Introduzione

L’onicomicosi è un’infezione dell’unghia (o di più unghie) su base fungina (micosi) che può interessare le unghie delle dita delle mani o, più frequentemente, dei piedi (tipicamente l’alluce).

Sebbene possa essere fastidiosa, nella maggior parte dei casi l’infezione non mette a rischio la salute di chi ne è affetto. Fanno eccezione le persone che soffrono di disfunzioni della circolazione periferica e gli immunodepressi, in cui le complicanze associate all’onicomicosi sono più comuni.

La terapia più efficace prevede l’assunzione di farmaci antimicotici per bocca, possibilmente associati all’applicazione di rimedi locali (come gli smalti ad azione antimicotica); solo raramente è necessario procedere alla rimozione chirurgica dell’unghia interessata.

Per i casi da lievi a moderati e nei pazienti che preferiscono evitare gli antimicotici sistemici, le nuove terapie antifungine topiche hanno comunque migliorato i tassi di successo.

 

Primo piano di un'unghia dell'alluce  colpita da onicomicosi

iStock.com/abadonian

Causa

L’unghia può essere invasa da

  • funghi del genere dermatofiti (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton floccossum), condizione chiamata “tinea unguium”,
  • oppure da lieviti (Candida albicans)
  • o da muffe (Scytalidium hyalinum, Hendersonula toruliodea).

I dermatofiti sono identificati nel 90% delle onicomicosi dei piedi e nel 50% delle onicomicosi delle mani.

I funghi che determinano infezione delle unghie possono contaminare i tappeti degli hotel, i bagni pubblici o le docce delle piscine. In molti casi l’onicomicosi è preceduta da un’infezione asintomatica della cute delle dita dei piedi (tinea pedis). Col tempo, l’ambiente scuro, caldo e umido che si crea usando le scarpe chiuse e la pressione micro-traumatica sull’unghia, dovuta ad esempio all’uso di calzature strette o dure, creano delle spaccature dell’iponichio (tessuto che si trova al di sotto della lamina ungueale tra il margine libero dell’ unghia e la pelle della punta del dito) permettendo la penetrazione del fungo nel letto ungueale.

Fattori di rischio

Tra i fattori in grado di favorire l’insorgenza dell’onicomicosi ricordiamo:

  • età avanzata,
  • diabete mellito,
  • presenza di infezione micotica alla cute dei piedi,
  • psoriasi,
  • immunodepressione per cause
    • infettive, ad esempio persone con infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV),
    • o farmacologiche, ad esempio pazienti che eseguono terapie immunosoppressive croniche dopo aver subito un trapianto d’organo,
  • suscettibilità genetica,
  • convivenza con persone che già hanno un’onicomicosi.

Sintomi

L’onicomicosi si manifesta con un danno a carico dell’unghia sia a livello della matrice (ovvero la radice a partire dalla quale l’unghia cresce) che del letto ungueale, cioè la base su cui poggia l’estensione dell’unghia vera e propria, detta anche piatto ungueale. Il letto ungueale diventa ispessito allo scopo di eliminare il fungo e a lungo andare l’infezione interessa anche il sovrastante piatto ungueale che si stacca dal letto e si deforma (distrofia).

La forma più comune di onicomicosi è quella subungueale laterale distale in cui il fungo invade il piatto ungueale a partire dalla porzione laterale o dal suo margine libero (porzione distale).

I sintomi più comuni dell’onicomicosi quindi sono:

  • ispessimento dell’unghia (ipercheratosi),
  • cambiamento di colore (discromia) che va dal giallo al bruno,
  • possibili striature longitudinali dell’unghia,
  • distacco del piatto ungueale dal letto su cui normalmente poggia (onicolisi, ossia l’unghia si solleva).

Molto meno comune è l’onicomicosi bianca superficiale, in cui l’infezione interessa solo la superficie dell’unghia a chiazze o strie, mentre il resto del piatto ungueale, il letto ungueale e la matrice sono inalterati. Si manifesta sotto forma di depositi bianchi o bruni sulla superficie del piatto ungueale.

Il sottotipo più raro è l’onicomicosi subungueale prossimale che origina dalla porzione prossimale dell’unghia e si estende lentamente verso la porzione distale; è spesso particolarmente difficile da curare.

Nella forma di onicomicosi definita endonix l’unghia è invasa attraverso la diretta penetrazione del fungo nella porzione terminale del piatto ungueale, senza invasione del letto. Si manifesta con lo sfaldamento dell’unghia, ovvero la perdita di lamelle di cheratina dal piatto ungueale.

L’onicomicosi distrofica totale è la forma più avanzata, si verifica dopo 10-15 anni di onicomicosi non trattata ed è caratterizzata da un’ipercheratosi subungueale molto marcata con sgretolamento del piatto ungueale. È il tipo di micosi delle unghie che comporta il rischio più alto di sviluppare ulcerazione sottoungueale, infezione batterica secondaria e gangrena nei pazienti con circolazione periferica compromessa.

Diagnosi

È necessario sapere che circa la metà delle unghie dei piedi che appaiono anormali NON sono in realtà delle onicomicosi.

Diverse condizioni dermatologiche infatti (come i traumi e la psoriasi) possono determinare cambiamenti dell’unghia simulando un’infezione fungina. L’esame micologico quindi è fondamentale per stabilire una diagnosi corretta, specialmente prima di procedere ad una terapia per via orale.

I frammenti ungueali prelevati con il raschiamento dell’unghia mediante un piccolo bisturi vengono preparati con una soluzione a base di idrossido di potassio allo scopo di separare i dermatofiti dai saprofiti (ovvero i funghi che vivono in pacifica coesistenza con l’unghia).

Per identificare la specie fungina e quindi eseguire una terapia specifica è necessario eseguire l’esame colturale, che richiede tempi di almeno 2 settimane.

Rimedi e cura

La terapia più efficace consiste nell’uso di antimicotici per bocca. La combinazione di antimicotici per bocca con agenti topici (per esempio smalti), rimozione del tessuto danneggiato o avulsione chimica dell’unghia permette di ottenere risultati migliori rispetto alla sola terapia per bocca.

L’infezione si considera eliminata, e la contagiosità abbattuta, quando l’esame micologico risulta negativo e contemporaneamente all’esame clinico l’unghia è al 100% pulita.

La terapia antimicotica per bocca, pur essendo l’ideale nelle forme gravi di onicomicosi, non è appropriata per tutti pazienti. Bisogna infatti considerare le co-morbilità e quindi

  • le possibili interazioni con i numerosi farmaci che spesso i pazienti anziani assumono (in particolare le statine e i farmaci psicotropi),
  • la funzionalità epatica (considerando con attenzione la storia di epatiti e l’uso di alcol),
  • e nelle donne in età fertile la possibile interferenza con la pillola anticoncezionale.

Prima di intraprendere una terapia antimicotica continuativa per bocca, è utile eseguire degli esami ematici che valutino gli enzimi epatici (alanina transaminasi, ALT, aspartato transaminasi, AST, ossia le transaminasi) e talvolta anche gli esami di screening per le epatiti virali (tipicamente B e C).

Nel caso in cui la terapia venga iniziata, i test di controllo della funzionalità epatica vanno ripetuti dopo 5 settimane dall’inizio e nel caso in cui si riscontrino valori significativamente elevati degli enzimi epatici, l’antimicotico si dovrebbe sospendere (e poi ripetere gli esami).

La terapia antimicotica continuativa per bocca con terbinafina può durare fino 90 giorni; in alternativa si può usare una terapia pulsata con terbinafina 1 volta al giorno per 1 settimana da eseguirsi ogni 9 settimane (e ripetere per tre cicli) oppure terapia pulsata con itraconazolo 1 volta al giorno per 1 settimana al mese per 6/9 mesi consecutivi.

La terapia topica consiste nell’uso di lozioni (generalmente in forma di smalto) a base di ciclopiroxolamina o amorolfina da applicare per tempi lunghi:

  • fino a 6 mesi per le onicomicosi delle mani
  • e fino a 12 mesi per quelle dei piedi.

Durante la gravidanza è preferibile evitare le terapie antimicotiche, quindi posticipare il trattamento al post-partum.

A cura della Dr.ssa Giulia Ciccarese

Fonti e bibliografia

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Importante:

Revisione a cura del Dr. Guido Cimurro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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