Introduzione
Onicomicosi è un termine usato per indicare un’infezione da funghi (-micosi) che interessa le unghie (onico-) delle mani o, più frequentemente, dei piedi (tipicamente l’alluce).
Sebbene possa essere fastidiosa ed esteticamente sgradevole, nella maggior parte dei casi l’infezione non mette a rischio la salute di chi ne è affetto, con l’eccezione delle persone affette da disfunzioni della circolazione periferica e gli immunodepressi, in cui le complicanze associate all’onicomicosi sono più comuni ed in alcuni casi potenzialmente gravi.
La terapia più efficace prevede l’assunzione di farmaci antimicotici per bocca, possibilmente associati all’applicazione di rimedi locali (come gli smalti ad azione antimicotica), ma è purtroppo sempre necessario attenersi a cicli di terapia piuttosto lunghi; solo raramente è necessario procedere alla rimozione chirurgica dell’unghia interessata.
Per i casi da lievi a moderati e nei pazienti che preferiscono evitare gli antimicotici sistemici, le nuove terapie antifungine topiche hanno comunque migliorato i tassi di successo.
iStock.com/abadonian
Causa
L’unghia può essere aggredita da
- funghi del genere dermatofiti (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton floccossum), condizione chiamata “tinea unguium”,
- oppure da lieviti (Candida albicans)
- o da muffe (Scytalidium hyalinum, Hendersonula toruliodea).
I dermatofiti sono identificati nel 90% delle onicomicosi dei piedi e nel 50% delle onicomicosi delle mani.
I funghi responsabili di un’infezione delle unghie possono contaminare i tappeti degli hotel, i bagni pubblici o le docce delle piscine. In molti casi l’onicomicosi è preceduta da un’infezione asintomatica della cute delle dita dei piedi (tinea pedis, meglio nota come piede d’atleta). Col tempo, l’ambiente scuro, caldo e umido che si crea usando le scarpe chiuse e la pressione micro-traumatica sull’unghia, dovuta ad esempio all’uso di calzature strette o dure, creano delle spaccature dell’iponichio (tessuto che si trova al di sotto della lamina ungueale tra il margine libero dell’unghia e la pelle della punta del dito) permettendo la penetrazione del fungo nel letto ungueale e la comparsa dell’infezione.
Fattori di rischio
Tra i fattori in grado di favorire l’insorgenza dell’onicomicosi ricordiamo:
- età avanzata,
- diabete mellito,
- presenza di infezione micotica alla cute dei piedi (piede d’atleta),
- psoriasi,
- immunodepressione per cause
- infettive, ad esempio persone con infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV),
- o farmacologiche, ad esempio pazienti che eseguono terapie immunosoppressive croniche dopo aver subito un trapianto d’organo,
- predisposizione genetica e familiarità,
- stato di salute genericamente compromesso,
- clima caldo e partecipazione ad attività di fitness,
- utilizzo di calzature occlusive (che impediscono cioè un corretto smaltimento dell’umidità),
- esposizione a microtraumi ripetuti alle unghie, che sono causa di lesioni in grado di favorire l’invasione da parte dei funghi.
- convivenza con persone affette da onicomicosi.
Sintomi
L’onicomicosi si manifesta con un danno a carico dell’unghia sia a livello di
- matrice (ovvero la radice a partire dalla quale l’unghia cresce)
- letto ungueale, ovvero la base su cui poggia l’estensione dell’unghia vera e propria, detta anche piatto ungueale.
Il letto ungueale diventa ispessito allo scopo di eliminare il fungo e a lungo andare l’infezione interessa anche il sovrastante piatto ungueale che si stacca dal letto e si deforma (distrofia).
La forma più comune di onicomicosi è quella subungueale laterale distale in cui il fungo invade il piatto ungueale a partire dalla porzione laterale o dal suo margine libero (porzione distale).
I sintomi più comuni dell’onicomicosi quindi sono:
- ispessimento dell’unghia (ipercheratosi),
- cambiamento di colore (discromia) che va dal giallo al bruno,
- possibile comparsa di striature longitudinali dell’unghia,
- distacco del piatto ungueale dal letto su cui normalmente poggia (onicolisi, ossia l’unghia si solleva).
Nella foto seguente si può apprezzare un’onicomicosi in stato particolarmente avanzato, ma ovviamente nella realtà quotidiana la lesione è molto più contenuta.
iStock.com/blueshot
Forme non comuni
Molto meno frequente è l’onicomicosi bianca superficiale, in cui l’infezione interessa solo la superficie dell’unghia a chiazze o strie, mentre il resto del piatto ungueale, il letto ungueale e la matrice sono inalterati. Si manifesta sotto forma di depositi bianchi o bruni sulla superficie del piatto ungueale.
Il sottotipo più raro è l’onicomicosi subungueale prossimale che origina dalla porzione prossimale dell’unghia e si estende lentamente verso la porzione distale; è spesso particolarmente difficile da curare.
Nella forma di onicomicosi definita endonix l’unghia è invasa attraverso la diretta penetrazione del fungo nella porzione terminale del piatto ungueale, senza invasione del letto. Si manifesta con lo sfaldamento dell’unghia, ovvero la perdita di lamelle di cheratina dal piatto ungueale.
L’onicomicosi distrofica totale è la forma più avanzata, si verifica dopo 10-15 anni di onicomicosi non trattata ed è caratterizzata da un’ipercheratosi subungueale molto marcata con sgretolamento del piatto ungueale. È il tipo di micosi delle unghie che comporta il rischio più alto di sviluppare ulcerazione sottoungueale, infezione batterica secondaria e gangrena nei pazienti con circolazione periferica compromessa.
Diagnosi
Circa la metà delle unghie dei piedi che appaiono diverse dal normale NON sono in realtà delle onicomicosi, sono numerose infatti le condizioni dermatologiche (come i traumi e la psoriasi) possono determinare cambiamenti dell’unghia simulando un’infezione fungina. L’esame micologico quindi è fondamentale per stabilire una diagnosi corretta, specialmente prima di procedere ad una terapia per via orale.
I frammenti ungueali prelevati con il raschiamento dell’unghia mediante un piccolo bisturi vengono preparati con una soluzione a base di idrossido di potassio allo scopo di separare i dermatofiti dai saprofiti (ovvero i funghi che vivono in pacifica coesistenza con l’unghia).
Per identificare la specie fungina e quindi eseguire una terapia specifica è necessario eseguire l’esame colturale, che richiede tempi di almeno 2 settimane.
Rimedi e cura
La terapia più efficace consiste nell’uso di antimicotici per bocca, che tuttavia risultano ancora più utili quando associati a
- agenti topici (per esempio smalti)
- rimozione del tessuto danneggiato o avulsione chimica dell’unghia.
L’infezione si considera eliminata, e la contagiosità abbattuta, quando l’esame micologico risulta negativo e contemporaneamente all’esame clinico l’unghia è al 100% pulita.
La terapia antimicotica per bocca, pur rappresentando la soluzione ideale nelle forme gravi di onicomicosi, non risulta appropriata per tutti pazienti, tenendo conto di alcuni aspetti importanti:
- le possibili interazioni con i numerosi farmaci che spesso i pazienti anziani assumono (in particolare le statine e i farmaci psicotropi),
- la funzionalità epatica (considerando con attenzione la storia di epatiti e il consumo di alcool),
- e nelle donne in età fertile la possibile interferenza con la pillola anticoncezionale.
Prima di intraprendere una terapia antimicotica continuativa per bocca, che spesso richiede di essere assunta per alcuni mesi, è utile eseguire degli esami ematici che valutino gli enzimi epatici (alanina transaminasi, ALT, aspartato transaminasi, AST, ossia le transaminasi) e talvolta anche gli esami di screening per le epatiti virali (tipicamente B e C).
Nel caso in cui la terapia venga iniziata, i test di controllo della funzionalità epatica vanno ripetuti dopo 5 settimane dall’inizio e nel caso in cui si riscontrino valori significativamente elevati degli enzimi epatici, l’antimicotico si dovrebbe sospendere (e poi ripetere gli esami).
La terapia antimicotica continuativa per bocca con terbinafina può durare fino 90 giorni; in alternativa si può usare una terapia pulsata con terbinafina 1 volta al giorno per 1 settimana da eseguirsi ogni 9 settimane (e ripetere per tre cicli) oppure terapia pulsata con itraconazolo 1 volta al giorno per 1 settimana al mese per 6/9 mesi consecutivi.
La terapia topica consiste nell’uso di lozioni (generalmente in forma di smalto) a base di ciclopiroxolamina o amorolfina da applicare per tempi lunghi:
- fino a 6 mesi per le onicomicosi delle mani
- e fino a 12 mesi per quelle dei piedi.
Durante la gravidanza è preferibile evitare le terapie antimicotiche, quindi posticipare il trattamento al post-partum.
A cura della Dr.ssa Giulia Ciccarese, medico chirurgo specialista in Dermatologia e Venereologia
Fonti e bibliografia
- Myron Bodman; Karthik Krishnamurthy. Onychomycosis. NCBI Bookshelf. A service of the National Library of Medicine, National Institutes of Health. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2017 Jun-.
- de Berker D1. Clinical practice. Fungal nail disease. N Engl J Med. 2009 May 14;360(20):2108-16. doi: 10.1056/NEJMcp0804878.
- Kreijkamp-Kaspers S, Hawke K, Guo L, Kerin G, Bell-Syer SE, Magin P, Bell-Syer SV, van Driel ML. Oral antifungal medication for toenail onychomycosis. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jul 14;7:CD010031. doi: 10.1002/14651858.CD010031.pub2.