Introduzione

L’osteoporosi è una condizione caratterizzata da un’elevata fragilità delle ossa che compongono lo scheletro, a causa di un’alterazione dell’architettura del tessuto osseo che risulta indebolito; aumenta quindi il rischio di incorrere in fratture, che sono le manifestazioni più frequenti di questa malattia. Anche se qualsiasi segmento osseo può essere coinvolto, solitamente le fratture interessano soprattutto le vertebre e il femore.

L’osteoporosi è purtroppo molto comune, soprattutto fra le donne in menopausa o che presentano altri fattori di rischio. Spesso, tuttavia, non viene diagnosticata né trattata in quanto non presenta alcun sintomo. A differenza di quello che comunemente si crede, infatti, è una condizione che non provoca dolore finché non si complica con una frattura. Risulta quindi fondamentale sottoporre a esami di screening tutta la popolazione a rischio, così da individuare precocemente l’osteoporosi e iniziare il trattamento prima che insorgano complicanze e fratture.

Nei paragrafi che seguono spiegheremo le caratteristiche dell’osteoporosi, in particolare i fattori di rischio, le cause, il quadro clinico e il trattamento. Questo articolo, comunque, non è assolutamente da intendersi come un sostituto del parere del medico curante, al quale vi invitiamo a rivolgervi per qualsiasi dubbio o necessità.

Infografica dell'osteoporosi

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Cause

Anche se le ossa dell’adulto danno l’idea di rimanere sempre stabili senza modificarsi nel tempo, in realtà sono interessate da un continuo processo di cambiamento, microscopico e impercettibile, denominato “rimodellamento osseo”. Questo consiste nel riassorbimento del tessuto osseo preesistente e nella sostituzione con altro neoformato:

normalmente la quantità di osso demolita è uguale a quella deposta, cosicché la massa scheletrica rimanga sempre costante, ma in presenza di specifiche condizioni può avvenire uno sbilanciamento fra i due processi, con una prevalenza del riassorbimento: la perdita continua di materiale può causare l’osteoporosi.

Schematizzazione della perdita di tessuto osseo

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La perdita di ossa può verificarsi per diversi motivi, ma i due più comuni sono:

  1. carenza di calcio nella dieta,
  2. menopausa, a causa di ragioni ormonali (riduzione degli estrogeni).

Il rimodellamento osseo, comunque, non dipende solo dall’età, ma è anzi regolato da numerosi ormoni circolanti nel sangue e la perdita di tessuto osseo può derivare anche da uno squilibrio di tali sostanze. Fra questi ormoni risultano particolarmente importanti

  • paratormone (PTH),
  • vitamina D,
  • ormoni sessuali (estrogeni e androgeni)
  • ormone della crescita (GH).

Fattori di rischio

Si definiscono fattori di rischio tutte quelle condizioni che, se presenti, incrementano il rischio di sviluppare una malattia; per l’osteoporosi possiamo ricordare:

  • Sesso femminile: È ormai dimostrato come l’osteoporosi sia una condizione che colpisce prevalentemente il sesso femminile, in particolar modo dopo la menopausa (vide infra).
  • Età avanzata: Con l’invecchiamento è normale che vi sia una perdita di densità minerale ossea che, se sommata ad altri fattori predisponenti, può dar luogo alla comparsa di osteoporosi.
  • Familiarità: I pazienti con almeno un familiare affetto da osteoporosi devono essere considerati a loro volta a rischio di svilupparla.
  • Basso peso corporeo: Le persone con un peso corporeo più basso della norma hanno solitamente un osso meno denso della media. Dato che, come abbiamo visto, l’invecchiamento comporta una perdita di tessuto osseo, queste persone andranno incontro con più facilità all’osteoporosi in età avanzata.
  • Fumo di sigaretta: Il fumo ha un effetto tossico diretto sulle ossa e inoltre porta allo sviluppo di malattie respiratorie (come ad esempio la broncopneumopatia cronica ostruttiva, o BPCO), con conseguente riduzione dell’attività fisica, e necessità di assumere farmaci antinfiammatori (in particolare i cortisonici) che, come effetto avverso, possono diminuire la densità ossea.
  • Inattività fisica o immobilizzazione prolungata: L’attività muscolare esercita una certa trazione sull’osso stimolando la deposizione di nuovo tessuto, dunque la sedentarietà diminuisce la densità ossea.
  • Ridotto apporto di calcio: Il calcio è uno dei costituenti fondamentali dello scheletro e deve essere introdotto attraverso la dieta. Si può trovare soprattutto nel latte, nei prodotti caseari e nei cereali e l’assunzione giornaliera raccomandata è di 1.000-1.200 mg per gli adulti.
  • Deficit di vitamina D: Questa vitamina è un ormone che agisce regolando il metabolismo del tessuto osseo e la cui carenza incrementa il rischio di andare incontro ad osteoporosi. Il deficit di vitamina D è molto frequente nella popolazione, specialmente in persone malnutrite, che non si espongono al sole o che hanno patologie dei reni, poiché la vitamina D è un ormone complesso che viene processato solo in determinate condizioni e con il contributo di vari organi.
  • Alcolismo: Oltre ad aumentare il rischio di osteoporosi, incrementa anche la probabilità di fratture poiché gli alcolisti sono più spesso vittime di cadute accidentali.
  • Iperparatiroidismo: Il paratormone, l’ormone prodotto dalle paratiroidi, induce il riassorbimento del tessuto osseo. Quando presente in quantità eccessive (ad esempio per un tumore o per reagire alla carenza di calcio e vitamina D) può quindi portare ad abnorme riassorbimento e quindi fragilità ossea.
  • Deficit di estrogeni: Gli ormoni femminili (estrogeni) sono protettivi contro l’osteoporosi; ne consegue che la loro carenza, dovuta ad esempio alla menopausa precoce (prima dei 45 anni) o periodo di amenorrea (assenza di mestruazioni) di durata superiore ad un anno in età fertile, deve essere considerata un fattore di rischio.
  • Farmaci: Sono numerosi i farmaci che possono aumentare il rischio di osteoporosi. Fra questi ricordiamo i corticosteroidi, l’eparina, il litio e la ciclosporina.
  • Malattie sistemiche: Sono inoltre numerose le patologie sistemiche che possono predisporre, direttamente o indirettamente, all’osteoporosi. Fra queste ricordiamo
    • malattie endocrine (ipertiroidismo, sindrome di Cushing),
    • patologie reumatiche (artrite reumatoide, spondilite anchilosante),
    • patologie ematologiche (mieloma multiplo, talassemie),
    • patologie neoplastiche (linfomi, leucemie)
    • e molte altre.

Sintomi

L’osteoporosi, a differenza di quel che comunemente si crede, non provoca dolore alle ossa né dà altri sintomi fino a quando non si complica con la prima frattura.

Purtroppo, però, i soggetti affetti da osteoporosi vanno incontro molto facilmente a fratture, tanto che le ossa possono rompersi anche in seguito a traumi molto lievi o addirittura spontaneamente.

Le sedi più tipicamente colpite sono il femore e le vertebre. Fra queste, le fratture del femore sono generalmente più gravi: richiedono normalmente l’ospedalizzazione e un intervento chirurgico e possono essere gravate da complicanze molto pericolose, come la trombosi venosa profonda o l’embolia.

Al contrario, le fratture (o “crolli”) vertebrali raramente necessitano di ospedalizzazione, ma possono comportare

Se coinvolgono il tratto toracico della colonna vertebrale, inoltre, possono essere causa di difficoltà nella respirazione.

Complicazioni

Le complicanze più temibili dell’osteoporosi sono, come già discusso in precedenza, le fratture femorali e vertebrali.

Le conseguenze di simili eventi non devono essere sottovalutate: nei pazienti anziani una frattura del femore può comportare una grande perdita di funzionalità e di autonomia, anche irreversibile.

Ancora una volta, quindi, vale la pena sottolineare che tali complicanze dovrebbero essere prevenute attraverso una diagnosi precoce e un trattamento adeguato. Anche una volta iniziato il percorso terapeutico, inoltre, può essere utile monitorare l’andamento della malattia attraverso densitometrie ossee periodiche (di norma ogni 2 anni o con le tempistiche indicate dal medico curante). Occorre anche ricordare che, nel corso di malattie croniche come quella in esame, i risultati della terapia potrebbero non essere immediati, ma richiedere un lungo periodo di tempo per consolidarsi.

Diagnosi

La diagnosi di osteoporosi può essere effettuata tramite la misurazione della densità ossea (MOC). Attualmente la tecnica che viene considerata più efficace (ovvero il gold standard) è la densitometria DEXA (acronimo di Dual-Energy X-ray Absorptiometry) effettuata a livello del femore e della colonna vertebrale lombare. La DEXA utilizza dei fasci di raggi X per stimare l’area dell’osso e il suo contenuto minerale, grazie ai quali viene calcolata la densità minerale ossea o BMD (Bone Mineral Density). L’osteoporosi viene diagnosticata quando la BMD del soggetto è inferiore ad un limite calcolato rispetto alla densità ossea media dei giovani adulti sani dello stesso sesso.

Qualora la BMD del paziente fosse carente, ma comunque superiore a tale limite, può invece essere diagnosticata una condizione più lieve che prende il nome di osteopenia. Poiché, come già accennato prima, è importante porre diagnosi di osteoporosi prima dell’insorgenza di complicanze, la misurazione della densità minerale ossea dovrebbe essere eseguita in tutti i soggetti a rischio.

Altri esami, invece, possono essere utili per indagare quali siano le cause e i fattori che hanno portato all’osteoporosi. Fra questi sono particolarmente importanti alcuni esami del sangue, soprattutto il dosaggio di

Cura

Il trattamento dei pazienti con osteoporosi si articola in due fasi: una è la terapia cronica della condizione, l’altra è quella delle fasi acute, cioè le fratture.

Per quanto riguarda la patologia in sé, il primo pilastro del trattamento è sicuramente la rimozione dei fattori di rischio (vide supra) e dei fattori aggravanti. Altri provvedimenti utili sono

  • l’ottimizzazione dell’apporto di calcio (modificando la dieta o eventualmente assumendo integratori),
  • della vitamina D (con esposizione solare, ma soprattutto con supplementazione farmacologica)
  • e l’abitudine di praticare regolarmente attività fisica.

Questi accorgimenti, se la malattia non è grave, possono essere sufficienti alla risoluzione del quadro clinico.

Esistono comunque diverse terapie farmacologiche che hanno lo scopo di aumentare la massa minerale ossea e diminuire di conseguenza il rischio di frattura. Fra queste ricordiamo:

  • Terapia ormonale sostitutiva: Gli estro progestinici sono ormoni che vengono somministrati alle donne che hanno delle carenze a causa di patologie, menopausa precoce o anche in alcuni casi di menopausa fisiologica. Agli uomini può invece essere somministrato testosterone.
  • Bisfosfonati: I bisfosfonati sono una classe di farmaci estremamente efficaci il cui scopo è quello di ridurre il riassorbimento osseo. Alcuni possono essere assunti settimanalmente per via orale, altri vanno somministrati per via endovenosa solo una volta all’anno.
  • Denosumab: Questo farmaco (Prolia®) è un anticorpo monoclonale che può essere prescritto esclusivamente da specialisti e soltanto in particolari casi (come pazienti ad alto rischio di frattura o dopo la mancata risposta agli altri farmaci). Viene somministrato tramite iniezioni sottocutanee due volte all’anno e aumenta la massa minerale ossea.

Per quel che riguarda invece le fratture distinguiamo le fratture di femore e quelle vertebrali.

  • Le prime richiedono solitamente un intervento chirurgico per mantenere il soggetto in condizioni di autosufficienza; l’operazione, a seconda della sede e della gravità della lesione e delle condizioni del paziente, può prevedere la fissazione con chiodi o placche oppure l’inserimento di una protesi articolare. In seguito è fondamentale seguire un percorso di riabilitazione.
  • Le fratture vertebrali, invece, non richiedono la chirurgia e solitamente vengono trattate con la sola terapia di supporto. Anche se spesso sono asintomatiche, possono anche presentarsi con dolore acuto alla schiena e, in questo caso, vengono trattate con analgesici.

Prevenzione

L’osteoporosi è una condizione che può essere facilmente prevenuta grazie all’adozione di un corretto stile di vita e di adeguate abitudini alimentari. È quindi di fondamentale importanza, soprattutto in presenza di fattori di rischio, adottare strategie preventive come, ad esempio:

  • attività fisica regolare,
  • astensione dal fumo,
  • consumo moderato di alcolici,
  • dieta equilibrata contenente un sufficiente quantitativo di calcio,
  • esposizione alla luce solare (con le adeguate protezioni).

Fonti e bibliografia

  • Longo et al. Harrison – Principi di medicina interna. Milano, Casa editrice Ambrosiana; 2016.
  • AIMS, Concorso Nazionale SSM. Manuale teorico. Milano, Edra; 2015.

A cura del dottor Daniele Busatta, medico chirurgo

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Importante:

Revisione a cura del Dr. Guido Cimurro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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