Perforazione intestinale: cause, sintomi, cura

Introduzione

Con il termine “perforazione gastro-intestinale” si fa riferimento, in ambito medico, alla presenza di un foro che attraversa a tutto spessore la parete di un organo digerente cavo, mettendo in comunicazione l’interno del lume viscerale con la cavità peritoneale o con un altro organo adiacente, causando un dolore intenso e improvviso in corrispondenza del torace o della regione addominale.

In presenza di questa evenienza clinica, cibo, succhi gastrici o tutto quanto sia contenuto nella porzione del tratto gastrointestinale interessata dalla perforazione possono essere rilasciati in addome (o, più raramente, come nel caso di perforazioni esofagee, nel torace) con conseguenze gravissime; se non si interviene rapidamente è possibile che si instauri uno stato settico (una condizione critica di insufficienza circolatoria acuta determinata da un’infezione diffusa nel sangue) con conseguenze spesso fatali.

È quindi indispensabile una diagnosi tempestiva, che si avvale in genere di esami strumentali quali radiografie o tomografie computerizzate, che consenta un rapido trattamento chirurgico del disturbo.

Cause

Da un punto di vista generale le possibili cause di lesione e perforazione possono essere di 4 tipi diversi:

  • Ischemia, ossia interruzione dell’afflusso di sangue ossigenato all’organo, ad esempio per ostruzione intestinale o necrosi
  • Infezione, come nel caso di appendicite e diverticolite
  • Erosione, ad esempio per tumore o ulcera
  • Disturbo fisico da trauma o lesione iatrogena (per esempio a causa di esami endoscopici)

Scendendo più nel dettaglio, analizzando i singoli tratti dell’apparato digerente, la perforazione dell’esofago può scaturire frequentemente da:

  • Sindrome di Boerhaave, una condizione caratterizzata dalla rottura spontanea dell’esofago causata o favorita tipicamente da stati vomito incoercibile (come accade nel caso di pazienti bulimici) che causano un brusco aumento di pressione all’interno del canale esofageo;
  • Lesioni iatrogene: alcune procedure mediche, come quelle che prevedono l’inserimento di un esofagoscopio o l’introduzione di sonde e palloncini dilatatori, possono determinare una perforazione dell’organo;
  • Ingestione di sostanze corrosive: in particolar modo acidi o alcali forti.

Stomaco e duodeno (prima porzione dell’intestino tenue) possono perforarsi

  • in presenza di ulcere peptiche (non necessariamente sintomatiche) che abbiano determinato una lesione della mucosa che riveste gli organi e una corrosione del tessuto dovuta all’azione nociva di acidi gastrici e succhi digestivi;
  • in caso di ingestione di materiale particolarmente corrosivo (in questo caso lo stomaco sarà interessato in misura maggiore rispetto al duodeno);

L’intestino tenue può essere perforato da:

  • un’ostruzione di natura vascolare che interrompe l’afflusso di sangue nel tessuto determinando necrosi (morte) cellulare (come accade nel caso di ischemie dovute a coliti ischemiche);
  • complicanze di processi morbosi quali appendicite o diverticolo di Meckel (estroflessione sacciforme della parete dell’intestino tenue presente fin dalla nascita);
  • processi infettivi che riguardano l’intestino (come, per esempio, la febbre tifoide);

L’intestino crasso (in particolar modo il colon) può perforarsi:

  • Quando siano presenti occlusioni (fecalomi, processi tumorali, corpi estranei);
  • se il paziente soffre di una patologia infiammatoria cronica dell’intestino (come Morbo di Crohn o rettocolite ulcerosa);
  • a causa della diverticolite (infiammazione o infezione di diverticoli intestinali, in cui la perforazione è una complicanza che interessa circa il 10\15% dei pazienti);
  • in presenza di megacolon tossico (temibile complicanza della rettocolite ulcerosa, caratterizzata da un’abnorme distensione dell’intestino crasso);
  • come conseguenza della colonscopia;
  • molto raramente in maniera spontanea.

La cistifellea, unitamente ai dotti biliari, può perforarsi durante l’esecuzione di una colecistectomia o di una biopsia epatica e, più raramente, in corso di infiammazione (colecistite).

Qualunque porzione del tratto digerente può infine essere interessata da traumi o dal passaggio di un corpo estraneo in grado di determinare lesioni parietali (ostruzioni o perforazioni), inserendosi o bloccandosi meccanicamente a livello del viscere che attraversa (in particolar modo in corrispondenza del retto o del colon).

Nei bambini un quadro di perforazione intestinale è in genere conseguenza di un trauma addominale.

Sintomi

I sintomi di una perforazione gastrointestinale sono variabili e strettamente dipendenti dalla sede in cui avviene la perforazione, oltre che dallo stato di salute generale del paziente.

Generalmente, la perforazione di esofago, stomaco e duodeno, insorge in maniera improvvisa con un dolore addominale ingravescente e generalizzato che può talvolta irradiarsi alla spalla ed essere accompagnato da:

  • Nausea e vomito
  • Anoressia (mancanza di appetito)
  • Aumento della sudorazione
  • Aumento della frequenza cardiaca (tachicardia)
  • Brividi
  • Addome non trattabile (rigido al tatto e dolente)
  • Peristalsi intestinale (contrazione della muscolatura liscia gastrointestinale apprezzabile all’auscultazione sotto forma di rumori addominali generati dai gas contenuti nell’intestino) scarsa o non apprezzabile, segno di irritazione del peritoneo (membrana che riveste gli organi contenuti nella cavità addominale).

In altri casi, la perforazione gastrointestinale si sviluppa nel contesto di una malattia infiammatoria di base (per esempio una diverticolite o una malattia infiammatoria cronica dell’intestino), per cui il dolore tende ad essere meno brusco e a svilupparsi gradualmente, rendendo più difficile una diagnosi tempestiva.

In tal senso è possibile individuare quadri di dolorabilità focale (riferiti ad uno specifico quadrante addominale):

  • Dolore che insorge nella regione centro-superiore dell’addome, che può essere riconducibile alla presenza di un’ulcera gastro-duodenale perforata;
  • Dolore riferito nella porzione inferiore dell’addome, che può essere indicativo di quadri di appendicite perforata (nei pazienti giovani) o di rottura diverticolare (nei pazienti più anziani).

Complicanze

Lo stato di salute generale del paziente che subisce la perforazione è il miglior indicatore della prognosi, ossia della possibile evoluzione; le complicanze più temibili di una perforazione gastrointestinale sono:

  • Shock ipovolemico: condizione causata da una brusca diminuzione della massa sanguigna circolante, dovuta a emorragia o perdita di liquidi (ipovolemia);
  • Setticemia: sindrome dovuta all’abnorme risposta infiammatoria sistemica messa in atto dall’organismo in virtù del passaggio di microrganismi patogeni nel sangue (come accade in caso di perforazione gastrointestinale che comporti il passaggio di batteri presenti nella microflora intestinale all’interno della cavità addominale).

Diagnosi

La diagnosi è basata, oltre che sulla raccolta della storia clinica del paziente e dei sintomi riferiti, sull’esecuzione di alcune indagini strumentali, volte ad evidenziare la presenza di aria libera nella cavità addominale, come segno di perforazione:

  • Radiografie del torace e dell’addome (consentono di visualizzare, nella maggior parte dei casi, la presenza di aria libera proveniente dall’apparato digerente);
  • Tomografia computerizzata dell’addome (più raramente, come conferma diagnostica, è utile per localizzare al meglio sede e gravità della perforazione, tenendo conto dell’eventuale passaggio di mezzo di contrasto attraverso la perforazione).

Cura

In presenza di perforazione gastrointestinale è necessario intervenire rapidamente, innanzi tutto attraverso la somministrazione di fluidi (necessari per correggere l’ipovolemia e riportare i valori pressori entro i livelli di normalità) e antibiotici per via endovenosa (per ridurre la carica batterica); qualora il paziente risulti a questo punto stabile e non via preoccupazione per una possibile peritonite, come nel caso di una perforazione spontaneamente contenuta, l’opzione per la vigile attesa e la gestione non chirurgica con antibiotici può essere valutata di concerto con l’équipe chirurgica.

Più frequentemente è tutta necessario intervenire arrestando l’eventuale fuoriuscita del contenuto intestinale a livello dell’addome o della cavità toracica, mediante un intervento chirurgico volto a risolvere la perforazione; si procede in genere con un’indagine a cielo aperto (attraverso un’incisione tradizionale) o per via laparoscopica, un approccio di esplorazione e riparazione minimamente invasivo che spesso si rivela sufficiente.

Un sondino naso-gastrico potrebbe essere inserito, in alcuni casi, per effettuare una decompressione intestinale, aspirando succhi gastrici e altri tipi di materiale che potrebbero fuoriuscire attraverso la perforazione.

 

A cura della Dott.ssa Chiara Russo, medico chirurgo

 

Fonti e bibliografia

  • MSD
  • Harrison, Principi di medicina interna, Casa Editrice Ambrosiana, 19°ed.

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Importante:

Revisione a cura del Dr. Guido Cimurro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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