Cos’è la peritonite
La peritonite è un processo infiammatorio che colpisce il “peritoneo”, una membrana di rivestimento della parete addominale e della maggior parte dei visceri dentro di essa contenuti; semplificando, possiamo immaginarlo come una sorta di sacca che avvolge gli organi interni alla pancia.
Le patologie sottostanti, transitorie o addirittura croniche, che possono infiammare il peritoneo, sono in realtà molto varie e non limitate alla sola appendicite cui spesso si pensa, in quanto nella maggioranza delle condizioni a carico di strutture comprese nell’addome il peritoneo tende a reagire dando origine a segni e sintomi da peritonite.
La diagnosi solitamente è clinica, ovvero formulata almeno inizialmente sulla base dei sintomi presentati dal paziente: si tratta di una condizione particolarmente grave, ma che fortunatamente può essere riconosciuta abbastanza chiaramente attraverso specifiche manovre praticate dal medico sul paziente. L’urgenza della situazione spesso non lascia peraltro il tempo di eseguire indagini strumentali per una diagnosi di certezza di quale sia, di volta in volta, la malattia sottostante che ha alterato la parete addominale.
La terapia è quasi sempre strettamente correlata alla causa primaria evolutasi in peritonite, anche se poi le terapie sintomatiche ed antinfiammatorie risultano essenziali per ridurre la sintomatologia dolorifica del paziente.
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Richiami di anatomia
Il peritoneo appartiene alle sierose del nostro organismo, ovvero le membrane connettivali con il ruolo di “ricoprire”, quasi come fossero un lenzuolo, alcune parti del nostro organismo; altri esempi di sierose sono rappresentati dalla pleura (che riveste i polmoni) e dal pericardio (che riveste il cuore) e che a loro volta possono infiammarsi.
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Il peritoneo è in realtà suddivisibile a sua volta in due foglietti differenti, a seconda delle strutture che si trova a rivestire:
- Il peritoneo parietale rappresenta il foglietto di rivestimento della superficie interna della parete addominale.
- Il peritoneo viscerale, invece, rappresenta il rivestimento di alcuni organi contenuti all’interno dell’addome.
Inoltre, proprio in base alla loro capacità di essere o non essere rivestiti dal peritoneo, gli organi addominali si classificano in:
- Extraperitoneali, al di fuori del peritoneo;
- Retroperitoneali; sono la categoria di più difficile comprensione, perché trattasi di una via di mezzo tra un organo intra- ed uno extra-peritoneale. Sono rivestiti soltanto su “parte” della loro superficie dal peritoneo;
- Intraperitoneali, completamente ricoperti dal peritoneo.
Cause
Il peritoneo è una struttura fondamentale dell’organismo e tende a reagire ogni qual volta ci sia un processo patologico al suo interno; la peritonite può quindi essere la spia di differenti processi patogenetici sottostanti ed è per questo che la prima grande distinzione deve essere fatta tra:
- Peritonite primitiva (o spontanea) in cui l’alterazione risulta propriamente a carico del foglietto peritoneale.
- Peritonite secondaria: il peritoneo si irrita in risposta ad uno stimolo sottostante, che tuttavia deriva da un altro organo addominale, a sua volta sede di alterazioni. Tra le cause più comuni di peritonite secondaria ricordiamo:
- perforazione di un organo addominale (ulcera allo stomaco, appendicite, diverticolite, …),
- disturbi al tratto digerente (morbo di Crohn, pancreatite, cirrosi, colecistite, …),
- interventi chirurgici e manovre addominali (ad esempio la biopsia del fegato),
- malattia infiammatoria pelvica.
Sintomi
La peritonite è un processo irritativo che coinvolge l’intera parete addominale ed è caratterizzata da un insieme di segni e sintomi relativamente caratteristici e per questo spesso facilmente riconoscibili:
- dolore addominale intenso,
- tendenza del paziente ad assumere una posizione supina con le ginocchia piegate, che permette di ridurre la tensione addominale placando il dolore (cosiddetta posizione antalgica),
- addome teso, “a tavola”,
- segno di Blumberg positivo (tipico segno che permette di riconoscere il peritonismo, lo stato di irritazione peritoneale; premendo con la mano la parete addominale in un punto qualsiasi e rilasciando improvvisamente, il paziente salta per il dolore),
- alvo chiuso a feci e gas (il paziente non è in grado di evacuare),
- distensione addominale diffusa,
- nausea e vomito.
Molti pazienti presentano inoltre segni e sintomi più specifici, che permettono di indirizzare il sospetto diagnostico come i segni propri dell’appendicite; nei casi più gravi è possibile infine osservare segni di shock, a causa del fatto che la peritonite e la successiva perdita di liquidi innescano uno stato di ipovolemia (riduzione del volume di sangue):
- tachicardia,
- ipotensione (pressione bassa),
- cute fredda e pallida,
- sudore freddo,
- stato di confusione.
Conseguenze
Se non adeguatamente trattata la peritonite può arrivare a estendersi oltre il peritoneo, fino a causare un’infezione diffusa (sepsi) e potenzialmente fatale, caratterizzata da shock ed insufficienza d’organo.
Diagnosi
Essendo spesso una condizione d’urgenza, il medico non dispone di molto tempo per accertare la diagnosi; il primo sospetto deve insorgere quindi già all’osservazione del paziente disteso e ripiegato su di un lato in posizione fetale.
Alla visita vi sono alcuni segni, come quello di Blumberg, che nonostante non siano in grado di identificare la patologia sottostante, consentono una prima diagnosi approssimativa di peritonite.
Eventuali analisi del sangue in questo caso confermerebbero un rialzo degli indici di infiammazione (leucocitosi su tutte), ma tuttavia non sempre c’è il tempo per poterne aspettare l’esito.
La prima indagine strumentale in caso di sospetta patologie intestinale, che viene effettuata in pronto soccorso, è rappresentata da una radiografia diretta dell’addome; questa permette di identificare, o eventualmente escludere, la presenza di
- una perforazione intestinale,
- un’ostruzione,
- un corpo estraneo in addome.
Un’ecografia addominale permette in seguito, in poco tempo e senza manovre invasive, di studiare la maggior parte degli organi addominali; con essa possiamo identificare un fegato sovvertito, una colecisti infiammata, un sospetto di appendicite.
Talvolta diventa infine necessario ricorrere ad indagini ancor più approfondite, come per esempio la TAC.
Cura
Il trattamento deve essere tanto più rapido quanto più è urgente la condizione clinica di base, da cui la peritonite è poi derivata.
- In caso di perforazione intestinale la soluzione è solitamente chirurgica, con ripristino della normale continuità (laddove possibile), con eventuali resezioni di tratti di intestino compromesso.
- In caso di altri tipi di infezione addominale, colecistite senza perforazione, appendicite senza perforazione o complicanze, si può talvolta tentare con una terapia farmacologica a base di antibiotici.
Si associa poi, come sempre, una terapia sintomatica per permettere al paziente di trovare sollievo dal dolore:
- antidolorifici,
- fluidi laddove vi siano un principio di shock,
- eventuale ossigenoterapia qualora si reputi necessaria.
Prevenzione
Essendo spesso una condizione urgente che “complica” un quadro patologico sottostante (e che teoricamente richiede il ricovero del paziente), la peritonite risulta di difficile prevenzione.
In caso di dolore addominale o alterazioni del normale equilibrio intestinale, risulta sempre consigliato consultare un medico, per evitare lo scatenarsi di una peritonite da patologie più semplici. Di grande importanza risulta la diagnosi tempestiva, soprattutto nel bambino, di appendicite.
Un’ecografia di controllo a livello addominale, per pazienti predisposti e con determinati fattori di rischio, può aiutare ad identificare opportuni processi flogistici.
A cura della Dott.ssa Raffaella Ergasti, medico chirurgo
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