Introduzione
Le lesioni da pressione (note anche come piaghe da decubito) sono ulcerazioni della pelle e del tessuto sottostante causate principalmente da una prolungata pressione.
Possono verificarsi in qualunque soggetto, ma sono particolarmente diffuse in pazienti costretti a letto o su una sedia a rotelle per lunghi periodi di tempo, si tratta quindi di una condizione frequente soprattutto in ambiente ospedaliero e nelle cliniche di lungo degenza.
Le ulcere da pressione possono colpire qualsiasi parte del corpo, ma essendo causate da una pressione prolungata sono più comuni nelle parti ossee del corpo come
- talloni,
- gomiti,
- fianchi,
- base della colonna vertebrale.
Nella maggior parte dei pazienti si sviluppano gradualmente, ma in alcuni casi possono comparire anche in poche ore.
È importante segnalare tempestivamente al medico la comparsa delle piaghe, e se possibile ancora prima i sintomi iniziali, perché:
- è probabile che il disturbo peggiorerà se non trattato,
- la terapia è tanto più efficace quanto più tempestivamente viene intrapresa.
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Causa
La definizione più corretta per queste manifestazioni cliniche è quella di “ulcere da decubito”, racchiudendo nel nome l’insieme delle caratteristiche di questo segno:
- Per ulcera intendiamo una soluzione di continuo a livello della superficie cutanea, con profondità più o meno variabile, che può venirsi a presentare su qualunque porzione della cute;
- “da decubito”, o da pressione, ci indica che tale ulcera si sviluppa a livello di quelle porzioni della superficie corporea maggiormente sottoposte alla pressione del peso dell’organismo. Proprio per questo motivo tali piaghe colpiscono le porzioni declivi o quelle su cui tendono a protrudere alcune ossa particolari (un tipico esempio sono le lesioni a livello di gomiti o anche).
Il meccanismo che sottende all’insorgenza di queste lesioni è facilmente spiegabile in termini di un aumento della pressione esterna sui vasi sanguigni di quella determinata regione; questo comporta una riduzione del circolo ematico nel distretto in questione e di conseguenza una sofferenza tissutale.
- schiena,
- porzione posteriore delle gambe e delle braccia,
- regione occipitale del cranio,
- regione delle anche posteriore.
A seconda della posizione in cui il paziente è costretto a letto, le zone più coinvolte sono quelle che “sostengono” il peso corporeo sovrastante, premendo contro la base di appoggio (il letto in questo caso, oppure la carrozzella).
Fattori di rischio
Alcune condizioni che “indeboliscono” la normale resistenza cutanea, o più in generale dell’organismo in toto (come è tipico nelle persone allettate o ricoverate per lunghi periodi) possono facilitare l’insorgenza di queste lesioni, come nel caso di:
- diabete, che essendo una patologia in grado di alterare i vasi del micro- e del macro-circolo può rallentare la capacità di guarigione di una lesione cutanea o addirittura velocizzare l’insorgenza di sofferenza in un tessuto sottoposto a pressione prolungata (poiché già di per sé non perfuso in modo adeguato);
- immunodepressione, per neoplasie, HIV, chemioterapie, … perché si tratta di condizioni che favoriscono l’avvento di complicanze come una sovra-infezione su una piaga precedentemente formata;
- patologie dermatologiche il cui risultato è un’alterazione della normale anatomia e morfologia cutanea, che può quindi più facilmente andare incontro ad ulcerazione;
- esposizione a sostanze tossiche, di natura soprattutto chimica, che indeboliscono finanche a danneggiare, la superficie cutanea.
Le ulcere da decubito possono interessare chiunque sia allettato, ma ne sono più colpiti i soggetti caratterizzati da:
- età superiore ai 70 anni,
- obesità,
- incontinenza urinaria e fecale.
Sintomi
L’ulcera, o piaga, da decubito non è di per sé una vera e propria “patologia”, ma va considerata più correttamente come la manifestazione clinica di una sofferenza tissutale in regioni declivi dovuta poi a diversi fattori sottostanti.
I primi sintomi, che precedono la comparsa dell’ulcera vera e propria, sono:
- alterazioni del colore della pelle: nelle persone con la pelle chiara si rileva spesso la comparsa di aree arrossate, mentre nei pazienti con pelle più scura è possibile osservare macchie viola o blu; da notare che, a differenza di altre patologie, le aree a colore alterato non diventano bianche quando premute;
- calore: la porzione di pelle risulta calda al tatto;
- dolore o prurito.
Nella fase successiva si sviluppa una lesione di continuo cutanea, ovvero l’interruzione della normale barriera rappresentata dalla cute, la cui profondità può poi essere più o meno variabile; è un “segno” caratteristico, che inequivocabilmente il medico può affermare di vedere sul paziente.
Il principale fattore che ne determina la gravità è sicuramente rappresentato dal periodo che l’ulcera ha a disposizione per svilupparsi prima che vengano presi adeguati provvedimenti, dall’igiene personale e dell’ambiente in cui il paziente si trova, all’impiego di specifici presidi e cosi via.
La regione in cui notiamo la ferita ci permette di definirla “da decubito” perché, come già descritto in precedenza, si localizza nelle regioni declivi e ancor più in quelle regioni dove qualche struttura comprime la cute (pensiamo al gomito, alle spine iliache, alle anche, al ginocchio).
In associazione ai segni descritti è sempre possibile rilevare i seguenti sintomi riferiti dal paziente:
- dolore e prurito ingravescenti,
- arrossamento cutaneo circostante,
- secchezza cutanea,
- calore,
- malessere generalizzato,
- riduzione della capacità di movimento.
Complicazioni
Le principali complicanze sono le stesse della maggior parte delle ferite cutanee non trattate adeguatamente:
- sovra-infezione batterica, fungina o raramente virale,
- ischemia (impossibilità per il sangue di ossigenare il distretto interessato) e quindi necrosi tissutale,
- alterazioni permanente della morfologia della regione colpita,
- alterazioni della cicatrizzazione (per patologie sottostanti o per scarsa cura dell’ulcera),
- infezioni a carico non soltanto della cute, ma nei casi più gravi anche di strutture osteo-muscolari,
- cellulite (infezione della pelle), se l’infezione di specifici batteri raggiunge il grasso del sottocute,
- sepsi, quando dissemina nell’intero organismo.
Diagnosi
La diagnosi è ovviamente clinica, basata sull’osservazione della lesione da parte del medico.
Quello che potrà essere analizzato e descritto sono tutte le caratteristiche osservabili a livello della lesione:
- aspetto,
- colore,
- estensione orizzontale,
- estensione in profondità,
- presenza o meno di secrezioni sospette.
L’esame obiettivo può trovare ulteriori indicazioni attraverso la richiesta di:
- esami di laboratorio, per valutare la presenza di patologie infettive in corso o immuno-deprimenti (ad esempio HIV) o alterazione di tipo infiammatorio generalizzato (analizzando PCR e formula leucocitaria)
- tamponi su ferita, per valutare la presenza di un’infezione sottostante; questo risulta utile soprattutto quando dall’ulcera è visibile la fuoriuscita di materiale purulento.
Rimedi e cura
La terapia per l’ulcera da decubito prevede una serie di accorgimenti di intensità crescente:
- Un’attenta igiene della ferita, la sua medicazione e disinfezione costante, rappresentano sicuramente il cardine per assicurarne una completa guarigione. L’utilizzo di guanti e garze sterili, disinfettanti, evitare contatto con altre regioni del corpo, sono cautele importanti da applicare anche su ferite apparentemente non infette.
- Applicazione di medicazioni avanzate e specifiche in grado di accelerare il processo di guarigione, tra l’altro alleviando la pressione.
- Antibiotici o antifungini, topici o per via sistemica (somministrazione eventualmente orale/endovenosa) possono debellare la presenza di microorganismi che hanno colonizzato una regione per loro ovviamente favorevole (con meno difese meccaniche ed immunitarie, con un ambiente umido, …).
- Interventi chirurgici di “debridement” possono essere necessari per rimuovere tessuti necrotici qualora l’apporto di sangue e nutrienti si sia mantenuto insufficiente per un periodo troppo lungo (determinando la morte del tessuto sovrastante). Il rischio di infezioni in questo caso può essere molto alto.
Prevenzione
L’allettamento e l’immobilizzazione sono ovviamente la prima causa di questo fenomeno patologico, per questo quando il paziente è obbligato a mantenere la stessa posizione per lunghi periodi, è essenziale:
- Una corretta igiene personale e dell’ambiente circostante, per minimizzare la presenza di germi.
- Un movimento, per quanto possibile e seppur passivo, del paziente.
- Modifiche della posizione quando possibile, ad intervalli regolari.
- Materassi specifici, definiti “anti-decubito”.
- Idratazione della cute.
- Alimentazione corretta e bilanciata.
- Rinforzo delle difese immunitarie sistemiche.
Fonti e bibliografia
A cura della Dott.ssa Ergasti Raffaella, medico chirurgo