Placenta previa: cause, sintomi e rischio di aborto

• Introduzione
• È preoccupante? Non sempre!
• Classificazione
• Causa
  • Fattori di rischio
• Sintomi
  • Perché avviene il sanguinamento?
• Diagnosi
• Prognosi e complicazioni
• Cura
• Prevenzione
• Fonti e bibliografia

Introduzione

La placenta è un organo temporaneo che si sviluppa nell’utero di una donna incinta allo scopo di fornire al feto ossigeno e sostanze nutritive ed occuparsi dello smaltimento delle sostanze di rifiuto, come l’anidride carbonica; di norma la placenta si sviluppa sulla parete dell’utero a livello della porzione media o superiore, ovvero sta in zone che non costituiscono ostacolo al momento del parto e, mediante il cordone ombelicale, funge da interfaccia tra la circolazione sanguigna materna e quella del feto (bambino/a che sta crescendo).

Per placenta previa si intende invece una placenta impiantata a livello del segmento uterino inferiore, in altre parole una placenta bassa; in questa posizione viene a trovarsi molto vicino o a coprire del tutto l’orifizio uterino interno, che mette in comunicazione l’utero con il canale cervicale, e per il quale transiterà il bambino durante il parto.

Il primo problema della placenta previa è quindi il fatto che viene a precedere il bambino, a trovarsi davanti rispetto a dove dovrebbe passare il bambino durante il parto.

Si tratta di una patologia che può manifestarsi nel terzo trimestre di gravidanza con perdite vaginali di sangue da parte della gestante; il sanguinamento generalmente si osserva tra la 28ᵃ e la 34ᵃ settimana di gravidanza, con massima incidenza intorno alla 34ᵃ.

 

È preoccupante? Non sempre!

Se le ecografie nei primi due trimestri evidenziano una placenta inserita in posizione bassa non è comunque necessariamente motivo di preoccupazione, perché c’è la possibilità concreta che questa situazione si corregga da sola.

Una placenta bassa nella prima metà della gravidanza non è considerata una condizione patologica, per cui durante tale periodo è più corretto parlare di inserzione placentare bassa e non di placenta previa; moltissime donne con un’iniziale inserzione placentare bassa al procedere della gravidanza mostrano una progressiva risalita dell’organo e successiva liberazione del canale del parto, risultando infine nel 3ᵒ trimestre correttamente inserita.

La diagnosi di placenta previa ha quindi significato solo a partire dalla fine del 2ᵒ trimestre e nel 3ᵒ trimestre di gravidanza, non prima: la patologia si determina infatti solo quando la risalita della placenta non avviene e la placenta rimane nella stessa posizione nonostante l’evolversi della gravidanza.

Classificazione

La placenta previa viene classificata a seconda della posizione dell’organo, ovvero di quanto sarebbe di ostacolo al passaggio del bambino durante il parto vaginale:

• Placenta previa laterale: quando, pur essendo una placenta bassa, non giunge ad occludere l’orifizio interno ed è lontana almeno 2 cm da esso. Essendo un po’ più alta e non andando a chiudere completamente il canale del parto è la situazione meno grave.
• Placenta previa marginale: se la distanza tra la placenta e l’orifizio uterino interno è meno di 2 cm, dunque è un po’ più vicina e sarebbe più di ostacolo.
• Placenta previa centrale: è la situazione più grave perché la placenta ricopre l’orifizio uterino interno. Può essere a sua volta
  • Parziale: se copre parzialmente l’orifizio uterino interno
  • Totale: se copre del tutto l’orifizio uterino interno

Ad oggi la presenza della placenta bassa si risolve con il parto cesareo e questa classificazione ha meno importanza ai fini dell’espletamento del parto.

Causa

La causa responsabile della placenta previa è un’anomalia durante il processo di formazione dell’organo, che può peraltro indurre il contemporaneo sviluppo di placenta accreta (una condizione in cui la placenta s’inserisce più in profondità nell’utero, addentrandosi nello strato muscolare).

Fattori di rischio

I fattori di rischio, che non necessariamente portano a placenta previa, ma che statisticamente sono associati ad una maggiore frequenza, sono:

• Precedente taglio cesareo: è il più importante fattore di rischio (l’incidenza aumenta con il numero di parti cesarei sostenuti); l’incisione si pratica proprio nel segmento uterino inferiore, perché è una zona che a fine gravidanza si è dilatata e assottigliata e dunque sanguina meno. La placenta di gravidanza successive tende ad impiantarsi sulla cicatrice di un pregresso cesareo, probabilmente per ragioni biochimiche.
• Placenta previa in una precedente gravidanza
• Pluriparità (aver avuto altri figli)
• Età materna avanzata
• Alterazioni della mucosa dell’utero (endometrio) dovute a pregresse endometriti, fibromi, pregresse isteroscopie o secondamenti manuali (ultima fase del parto)
• Malformazioni uterine
• Gravidanza gemellare
• PMA (Procreazione Medicalmente Assistita)
• Fumo di sigaretta e assunzione di cocaina

Sintomi

La placenta previa può manifestarsi in forma di perdita di sangue dalla vagina a causa dell’emorragia uterina (metrorragia).

La perdita di sangue è di colore rosso vivo, di quantità variabile, ma di norma più copiosa rispetto a quella provocata dal distacco di placenta.

Il sanguinamento avviene alla fine del 2ᵒ trimestre di gravidanza o più spesso nel corso del 3ᵒ trimestre, ma in alcune donne non prima del travaglio.

Un sanguinamento in epoca precedente (cioè quando ancora non ci sia stata l’espansione del segmento uterino inferiore) non è quindi dovuto a placenta previa.

Nelle situazioni più gravi, come nella placenta previa centrale, il sanguinamento è più probabile, può comparire precocemente (già alla 26ᵃ settimana) e di solito è anche più abbondante.

Ponendo una mano sulla pancia l’utero è rilasciato, non è contratto; la condizione non causa né contrazioni né dolore (ovviamente a meno che la sintomatologia compaia durante il travaglio).

Perché avviene il sanguinamento?

L’utero è un organo a forma di pera rovesciata in cui distinguiamo dall’alto verso il basso:

• un corpo
• l’istmo, zona di passaggio tra corpo e collo, molto ristretta anche nella prima metà della gravidanza
• il collo o cervice uterina.

Verso la fine della gravidanza l’istmo va incontro a modificazioni volte ad accogliere la testa del bambino: dall’istmo si forma progressivamente il segmento uterino inferiore, una zona dove l’utero durante il terzo trimestre e soprattutto durante il travaglio si dilata a coppa e si assottiglia.

È proprio in questa zona che è impiantata la placenta previa.

La zona dove invece si impianta normalmente la placenta è una zona che rimane più costante nella forma con il procedere della gravidanza (vedi figura precedente).

Il sanguinamento si verifica nel 3ᵒ trimestre a seguito dell’espansione del segmento uterino inferiore; mentre l’istmo si dilata sfruttando la significativa elasticità uterina, la placenta non è in grado di adattarsi alle modificazioni della parete su cui è inserita e di conseguenza, inevitabilmente, man mano che il segmento uterino inferiore si dilata avviene un parziale distacco della placenta dalla parete uterina e conseguente sanguinamento.

Diagnosi

A rivelare la presenza di una placenta bassa è l’ecografia al 2ᵒ-3ᵒ trimestre, anche senza sintomatologia; in altri casi l’ecografia conferma la diagnosi di placenta previa, sospettata sulla base dei segni e sintomi della gestante.

È in genere sufficiente l’ecografia sovrapubica, ma in caso di dubbi si può eseguire, seppur con prudenza, l’ecografia transvaginale.

Le caratteristiche della perdita di sangue e l’assenza di contrazioni e di dolore permettono al medico di escludere un’altra importante causa di sanguinamento nel 3ᵒ trimestre, ovvero il distacco di placenta.

In caso di perdite vaginali di sangue rosso vivo, e quindi della possibilità che si tratti di placenta previa, l’esplorazione vaginale e la visita con speculum vengono evitate o eseguite con estrema prudenza, per non provocare un aumento del sanguinamento.

Prognosi e complicazioni

La placenta previa è un’emergenza ostetrica del 3ᵒ trimestre di gravidanza.

I rischi per la madre, al di là della mortalità che è fortunatamente molto rara, sono:

• Anemia, a causa di perdite emorragiche ripetute
• Emorragie massive, con il rischio di shock emorragico
• Complicanze anestesiologiche e chirurgiche quando sia necessario il taglio cesareo d’urgenza (quando possibile, un cesareo programmato è un’opzione migliore rispetto all’intervento praticato in regime d’urgenza)
• Recidiva di placenta previa in una successiva gravidanza

La placenta previa espone inoltre ad un elevato rischio di complicanze post-partum:

• Problematiche nel secondamento, ovvero l’espulsione della placenta appena dopo la nascita del bambino, per la possibile concomitanza di placenta accreta (nel 15% dei casi)
• Sepsi post-partum (grave forma d’infezione)
• Emorragia post-partum, perché il segmento uterino inferiore si contrae poco e contraendosi poco non ferma efficacemente l’emorragia

I rischi per il bambino sono:

• Parto prematuro: è il rischio principale, tanto che in almeno la metà dei casi di placenta previa il bambino nasce prematuro
• Sofferenza fetale (raramente) per scarsa ossigenazione, se avvengono ampi distacchi di placenta o se la madre fosse anemica
• Restrizione di crescita fetale e basso peso alla nascita

Cura

La placenta previa richiede necessariamente un taglio cesareo, poiché la nascita naturale non sarebbe possibile.

Solo nel caso di placenta previa laterale, ovvero meno occludente, con presentazione cefalica (cioè se il bambino è posto in maniera che uscirà di testa), il parto vaginale non è controindicato, ma chiaramente potrebbe essere complicato e di solito quindi si evita.

Nella decisione terapeutica (se attendere o se procedere con un parto immediato) si tiene conto di diversi fattori:

• Settimane di gravidanza: più bassa è l’età gestazionale, maggiore è la necessità di posticipare il parto, più ci si avvicina al termine più le problematiche diminuiscono
• Entità del sanguinamento (e quindi situazione di emergenza o meno)

Se la gestante è tra 24 e 34 settimane di gravidanza i polmoni del bambino devono ancora maturare, quindi se possibile (ovvero se il sanguinamento è contenuto) è auspicabile posticipare il parto, programmandolo idealmente intorno alla 36ᵃ-37ᵃ settimana di gravidanza, seppure anche arrivare a 34 consentirebbe un ampio margine di sicurezza per il neonato.; guadagnare tempo permette di somministrare nel frattempo cortisone, sostanza che consente di accelerare la maturazione polmonare fetale.

Può essere utile, previa amniocentesi, valutare il liquido amniotico per avere indicazioni sulla maturità polmonare fetale.

In caso di sanguinamento importante viene preferito il ricovero ospedaliero, che consente una terapia di supporto fondata su antiemorragici, liquidi e trasfusioni nel caso di valori bassi di emoglobina.

In caso di sanguinamento di lieve entità è possibile la dimissione a casa, ma è necessario

• rimanere in condizioni di riposo assoluto
• astenersi dai rapporti sessuali
• avere la possibilità di raggiungere l’ospedale in poco tempo.

Oltre le 34 settimane di gravidanza la prematurità è lieve e comincia ad essere significativa la probabilità che respiri come un neonato a termine; si somministra comunque cortisone per favorire la maturità polmonare fetale, ma in epoca compatibile con una buona maturità polmonare anche in presenza di minime perdite di sangue si procede al parto immediato mediante taglio cesareo. In questa fase si preferisce far nascere il bambino un po’ prematuro, piuttosto che procedere con la gravidanza, perché aumenterebbe (con l’ulteriore dilatazione) il rischio di emorragie importanti e l’obbligo di un cesareo d’urgenza.

Se una gestante con placenta previa manifestasse un’emorragia talmente importante da metterne a repentaglio la vita, si presenta purtroppo una situazione di emergenza che rende necessario il taglio cesareo immediato, a prescindere dalla maturità fetale, per evitare la perdita di entrambi.

Prevenzione

La placenta previa non si può prevenire, ma è possibile riflettere sui fattori di rischio, in particolare su quello più importante ovvero un taglio cesareo pregresso.

A tal proposito si è espressa la FIGO (Federazione Internazionale di Ginecologia e Ostetricia):

“Un intervento chirurgico eseguito senza indicazione medica non rientra nei canoni della migliore pratica medica. Un taglio cesareo dovrebbe essere eseguito solo quando indicato al fine di migliorare il benessere della madre e del neonato e migliorare l’esito della gravidanza”

In altre parole il parto cesareo dovrebbe essere effettuato solo previa indicazione del ginecologo, ovvero quando sussistano delle controindicazioni al parto naturale, e non semplicemente “per scelta”.

 

A cura della Dr.ssa Cristina Chiappalone, medico chirurgo

 

Fonti e bibliografia

• Placenta Previa
• eBook non più disponibile https://www.who.int/pmnch/media/mnchnews/2009/pubblicazionetagliocesareo.pdf
• “Ginecologia e ostetricia” di L. Zanoio, Edra Masson II edizione

Articoli ed approfondimenti

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