Pneumotorace: cause, sintomi e cura

Introduzione

Il polmone risulta è coperto da un sottile strato di tessuto connettivale chiamato pleura, diviso a sua volta in due foglietti

  • la pleura parietale adesa alla parete toracica
  • la pleura viscerale adesa al polmone.

Tra i due foglietti è compreso uno spazio “virtuale” chiamato cavo pleurico, ovvero uno spazio molto esiguo, caratterizzato da una piccola quantità di fluido che permette ai due foglietti pleurici di scorrere l’uno sull’altro durante i movimenti di inspirazione ed espirazione del polmone.

Anatomia dello spazio pleurico ingrandito a scopo esemplificativo

Spazio pleurico ingrandito a scopo esemplificativo (By Cancer Research UK – Original email from CRUK, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=34334105)

In condizioni normali, la pressione intrapleurica risulta essere inferiore rispetto a quella atmosferica e perciò con valore negativo. Ciò è dovuto alla forza di retrazione elastica del polmone verso l’interno che si contrappone alla tendenza all’espansione della parete toracica durante l’atto respiratorio.

Lo pneumotorace (in medicina si utilizza spesso l’acronimo PNX) è una condizione patologica caratterizzata dall’accumulo di aria all’interno del cavo pleurico, che causa la separazione del polmone dalla parete toracica con il suo conseguente collasso (completo o parziale).

Esemplificazione dello pneumotorace

iStock.com/colematt

 

Quando si forma lo pneumotorace l’aria proveniente dall’esterno, dal polmone stesso o dai tessuti mediastinici vicini, passa all’interno del cavo pleurico provocando la perdita della pressione negativa, con il conseguente allontanamento dei due foglietti pleurici. Il polmone perde quindi l’adesione alle pareti toraciche interne e collassa riducendo notevolmente il suo volume, inficiando quindi la sua funzionalità e arrivando a causare, a seconda della gravità, anche importanti problemi di tipo respiratorio e circolatorio.

A seconda della causa scatenante, lo pneumotorace si può distinguere in:

  • Spontaneo (o idiopatico, ovvero senza una causa scatenante riconoscibile)
  • Traumatico (da traumi toracici aperti o chiusi, fratture costali, …)
  • Iatrogeno (come conseguenza di procedure mediche invasive a livello polmonare o pleurico)
  • Catameniale (che segue cioè l’andamento del ciclo mestruale)
  • Iperteso (forma molto grave che prevede un meccanismo “a valvola” che determina l’aumento della pressione toracica interna ad ogni inspirazione).

Il quadro clinico dello pneumotorace è piuttosto variabile, potendo manifestarsi senza sintomi apparenti o con una condizione caratterizzata da dolore toracico di varia entità, dispnea (difficoltà respiratoria con sensazione di fame d’aria), fino allo sviluppo di una forma più grave con cianosi periferica e problemi circolatori e respiratori.

La diagnosi si basa sostanzialmente sui dati clinico-anamnestici, confermati da indagini radiografiche del torace o nei casi più gravi dalla TC del torace.

Il trattamento dello pneumotorace varia in base alla causa scatenante e alla gravità dei sintomi. Per le forme lievi può essere sufficiente tenere il paziente a riposo e sotto stretto monitoraggio clinico, mentre per le forme più gravi si effettuano manovre più invasive che spaziano dall’applicazione di un tubo di drenaggio pleurico fino al trattamento chirurgico vero e proprio (soprattutto nei casi di recidive frequenti o di pneumotorace di dimensioni molto estese).

La prognosi varia a seconda del tipo di pneumotorace.

  • Solitamente nelle forme lievi la prognosi è buona e il paziente va incontro a recupero completo della funzionalità respiratoria.
  • Nelle forme più gravi si può avere un recupero completo o parziale, ma con un rischio elevato di recidive.
  • Lo pneumotorace iperteso, infine, se non trattato in maniera adeguata e tempestiva, può portare anche alla morte del paziente a causa delle complicanze cardio-respiratorie che si vengono a generare anche in un breve lasso di tempo.

Cause

Lo pneumotorace è una patologia abbastanza frequente che coinvolge solitamente un solo polmone e può insorgere:

  • in maniera spontanea (senza una vera e propria causa o per la rottura spontanea di bolle d’aria (enfisematose) presenti nel parenchima polmonare, tipicamente agli apici del polmone);
  • in maniera traumatica (secondariamente a traumi toracici chiusi o aperti, spesso con associate fratture costali)

Tra i fattori più importanti che possono aumentare il rischio di insorgenza di questa patologia troviamo:

In base alle cause di insorgenza lo pneumotorace può essere suddiviso in diverse forme:

  • Pneumotorace spontaneo primario: forma che si presenta tipicamente in pazienti giovani, solitamente maschi tra i 20 e i 30 anni, che si manifesta in maniera spontanea, solitamente a riposo, senza che ci sia una malattia polmonare sottostante. A volte può essere causato dalla presenza di bolle di aria all’interno del parenchima polmonare che tendono a rompersi spontaneamente e a far passare aria nel cavo pleurico (si parla di bolle enfisematose).
  • Pneumotorace spontaneo secondario: forma tipica di pazienti che hanno uno o più fattori di rischio e/o una patologia polmonare che riduce l’elasticità del polmone durante la respirazione. Rappresenta una condizione tendenzialmente più grave rispetto alla forma primaria.
  • Pneumotorace traumatico: soprattutto causato da traumi importanti come ferite penetranti la parete toracica (da arma bianca o da arma da fuoco) o fratture costali (il moncone costale si può introflettere e lacerare la pleura sottostante). Spesso si può presentare come emo-pneumotorace, cioè una condizione caratterizzata dalla presenza di sangue oltre che di aria nel cavo pleurico.
  • Pneumotorace iatrogeno: solitamente provocato da procedure mediche invasive come la toracentesi, il posizionamento di un catetere venoso centrale, l’agoaspirazione polmonare, …
  • Pneumotorace iperteso: forma particolarmente grave che può dare luogo a un’insufficienza respiratoria oppure ad una instabilità emodinamica.
    Lo pneumotorace iperteso è causato solitamente da un meccanismo traumatico che causa la formazione di un lembo costale (o volet costale o flail chest) che durante i movimenti di respirazione mette in contatto l’ambiente esterno con quello interno, permettendo l’ingresso di aria nel cavo pleurico, ma non la sua fuoriuscita (con un meccanismo “a valvola”). L’aria continua ad accumularsi durante ogni atto respiratorio e questo causa l’aumento della pressione interna della parete toracica con importanti conseguenze sulla capacità respiratoria del paziente e sulla attività di pompa del cuore.
  • Pneumotorace catameniale: forma abbastanza rara, che si manifesta nelle donne in associazione al ciclo mestruale. È causato da una endometriosi intratoracica, condizione caratterizzata dalla presenza di tessuto endometriale (cellule della parete interna dell’utero) a livello della parete interna del torace che sanguina durante il ciclo mestruale.

Sintomi

Il quadro clinico dello pneumotorace si manifesta con sintomi di diversa entità, se le forme molto lievi possono rimanere anche asintomatiche (ovvero senza alcun sintomo), le forme più gravi si manifestano con sintomi quali:

  • Dispnea: sensazione di difficoltà respiratoria, come se si avesse la sensazione di “fame d’aria”, che può insorgere in maniera improvvisa o graduale a seconda della gravità della patologia stessa.
  • Dolore toracico: può essere ad insorgenza improvvisa o graduale e può avere diverse caratteristiche (trafittivo, puntorio, con senso di oppressione, …)
  • Affaticamento: dovuto alla difficoltà respiratoria e alla diminuzione della quantità di ossigeno che viene inspirata.
  • Cianosi: colorazione bluastra delle estremità corporee (soprattutto dita di mani e piedi, volto e collo) che si presenta nei casi più gravi a causa della riduzione di ossigeno nel sangue.
  • Cardiopalmo: percezione dei battiti del cuore più forti o anomali, presente soprattutto nei casi di pneumotorace iperteso, a causa della difficoltà del cuore di mantenere la sua normale attività di pompa.

Diagnosi

In genere la diagnosi di pneumotorace si effettua sulla base del quadro clinico, associato all’esecuzione di esami radiologici.

Per una valutazione preliminare si parte dalla raccolta di una dettagliata anamnesi, che consiste in una sorta di intervista medico-paziente durante la quale mediante alcune domande specifiche si ricostruisce l’intera storia clinica del paziente, sia recente che passata.

Il medico raccoglie informazioni circa la sintomatologia del paziente, indagando le caratteristiche del dolore toracico, l’epoca di insorgenza, la rapidità di comparsa dei sintomi, il grado di dispnea e di affaticamento. Viene valutata anche la presenza di eventuali traumi recenti, di patologie polmonari pregresse o sottostanti al momento della comparsa dello pneumotorace o l’esecuzione di procedure mediche invasive a livello toracico.

Si passa poi ad un attento esame obiettivo del torace del paziente. Si parte dalla fase di ispezione, osservando il paziente e studiandone i movimenti di inspirazione ed espirazione, facendo particolare attenzione a valutare la presenza di asimmetria tra le due metà del torace (indice del fatto che uno dei due polmoni è collassato e pertanto non riesce ad espandersi bene) o la presenza di lesioni visibili all’esterno (ematomi, ferite aperte, lacerazioni).

Si passa poi alla palpazione: il medico appone la propria mano sul torace del paziente, studiandone tutti i quadranti e valutando il “fremito vocale tattile” o FVT. Il medico chiede al paziente di pronunciare la parola “trentatrè” e attraverso il tatto egli riesce percepire la vibrazione sonora che parte dalle corde vocali e viene trasmessa per tutto l’apparato respiratorio. In una condizione di pneumotorace, a causa dell’aria che si frappone tra il polmone e la parete toracica, il fremito vocale tattile risulta diminuito.

Durante la fase di percussione, invece, si può apprezzare una condizione di iperfonesi, ovvero un aumento della risonanza della parete toracica a causa dell’accumulo di aria.

L’auscultazione del torace con lo stetofonendoscopio può evidenziare la riduzione o la totale abolizione dei rumori respiratori (murmure vescicolare) solo dal lato colpito.

Una volta raccolti tutti i dati clinico-anamnestici del paziente, si passa a confermare il sospetto di pneumotorace attraverso l’esecuzione di una radiografia del torace. L’accumulo di aria nella cavità toracica farà assumere al polmone patologico una colorazione più scura rispetto al lato sano (perché l’aria è radiotrasparente e quindi non visibile alla RX) e permetterà di valutare anche i segni indiretti della patologia stessa:

  • Asimmetria del torace
  • Abbassamento del diaframma dal lato dello pneumotorace
  • Sbandamento del mediastino verso il lato sano, a causa dell’aumento della pressione interna nel lato patologico.
Pneumotorace visto alla radiografia

iStock.com/Sopone Nawoot

Nei casi più complessi o nei casi in cui non si riesca a trovare facilmente la causa alla base della patologia, si può ricorrere all’esecuzione di una TC torace che permette di valutare in maniera più precisa e dettagliata tutte le strutture toraco-polmonari.

Diagnosi differenziale

Lo pneumotorace entra in diagnosi differenziale con altre patologie, polmonari e non, che per sintomatologia e caratteristiche cliniche ne possono simulare il quadro clinico, come:

Cura

Il trattamento dello pneumotorace dipende fondamentalmente dalla gravità della patologia stessa.

Per le forme spontanee e di lieve entità, tipiche dei soggetti giovani e che non causano disturbi respiratori o una sintomatologia importante, ci si può limitare a mantenere una condotta conservativa, senza un trattamento vero e proprio. Risulta sufficiente far stare il paziente a riposo assoluto e tenerlo sotto osservazione con uno stretto follow-up e regolari controlli radiografici fino alla risoluzione spontanea del quadro clinico.

Per le forme più gravi di pneumotorace, sia spontaneo che traumatico, possono essere utilizzati diversi tipi di trattamento:

  • Drenaggio pleurico: si pone un tubo di drenaggio a livello della parete toracica (nel secondo spazio intercostale) che permette di aspirare il contenuto di aria dal cavo pleurico e riesce a favorire la riespansione del polmone, con il ritorno alla normale respirazione.
  • Pleurodesi: se fallisce il trattamento con il tubo di drenaggio, si può effettuare una pleurodesi fisica o chimica, cioè si creano di proposito delle aree di irritazione a livello dei due foglietti pleurici così da stimolare un processo infiammatorio e cicatriziale che permetta agli stessi di rimanere adesi l’uno all’altro, abbassando il rischio di un nuovo collasso del polmone e quindi di ripresentazione dello pneumotorace.
  • Decompressione con ago: per lo pneumotorace iperteso è necessario eseguire in condizioni di urgenza una decompressione della cavità toracica usando un ago cannula che viene inserito a livello del secondo spazio intercostale. L’aria riesce così a fuoriuscire dal cavo pleurico, si diminuisce la pressione interna e si favorisce la riespansione polmonare.
  • Intervento chirurgico di pleurectomia o bullectomia: in caso di fallimento di tutti gli altri trattamenti o in caso di recidive, si ricorre all’intervento chirurgico di pleurectomia (asportazione di una parte del foglietto pleurico parietale per favorire la cicatrizzazione e l’adesione con il foglietto viscerale) o di bullectomia (asportazione di un pezzo di polmone contenente le bolle d’aria a rischio di rottura). Entrambi gli interventi possono essere effettuati mediante la metodica VATS (Video Assisted Thoracoscopic Surgery), la quale permette di visualizzare in maniera diretta la cavità toracica e di operare in modo meno invasivo rispetto che ad una normale toracotomia.

 

Prevenzione

Non esiste una vera e propria prevenzione dello pneumotorace, tuttavia si può tentare di ridurne l’incidenza eliminando i fattori di rischio, primo tra tutti il fumo di sigaretta.

Anche le recidive della patologia possono essere ridotte attraverso diversi accorgimenti:

  • Astensione dal fumo
  • Controllo e trattamento tempestivo delle infezioni polmonari
  • Effettuare con attenzione le manovre mediche diagnostico-terapeutiche invasive (catetere venoso centrale, agoaspirazione polmonare)
  • Pleurodesi o bullectomia.

 

A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo

 

Fonti e bibliografia

  • Harrison – Principi Di Medicina Interna Vol. 1-2 (17’Ed. McGraw Hill).
  • Malattie dell’apparato respiratorio II edizione. E. Gramiccioni, M. Loizzi, M.P. Foschino Barbaro, O. Resta, F. Sollitto. (Edizioni Minerva Medica Torino).
  • MedScape

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Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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