Policitemia: cause, sintomi, sopravvivenza, cura

• Introduzione
• Causa
  • Policitemia assoluta
  • Policitemia relativa
• Sintomi
• Complicazioni
• Diagnosi
• Cura

Introduzione

La policitemia, chiamata anche come poliglobulia, è uno stato patologico in cui si verifica un aumento stabile e costante nel tempo di globuli rossi nel sangue periferico (i globuli rossi sono le cellule del sangue responsabili del trasporto di ossigeno in tutto l’organismo).

La policitemia può frequentemente non dare alcuna manifestazione clinica, diversamente possono comparire disturbi quali

• vertigini,
• mal di testa,
• sudorazione eccessiva,
• prurito,
• ronzio nelle orecchie,
• visione offuscata,
• fatica,
• pelle arrossata.

Tra le possibili complicazioni si segnala il rischio di sviluppare episodi trombotici, principalmente alle gambe, ma senza escludere organi nobili come cuore e cervello (esponendo quindi il paziente a rischio di infarto ed ictus).

Un aumento eccessivo del numero di globuli rossi rende soprattutto il sangue più viscoso e questo predispone alla formazione anomala di trombi, ovvero coaguli in grado di ostruire pericolosamente i vasi sanguigni in cui si formano.

La policitemia viene diagnosticata quando si riscontrano eccessivi livelli di emoglobina ed ematocrito nel sangue e la terapia è diversa a seconda della causa, ma più frequentemente si avvale della salasso-terapia (prelievo di un volume considerevole di sangue.) o dell’uso di specifici farmaci come l’idrossiurea.

Causa

La policitemia può essere distinta in

• policitemia assoluta (o reale), quando vi sia un effettivo aumento dei globuli rossi in circolo,
• e in policitemia relativa (o falsa), quando il volume dei globuli rossi circolante risulti falsamente aumentato solo in rapporto ad un ridotto volume plasmatico (si è persa parte della quantità di liquidi, quindi in rapporto i globuli rossi ne rappresentano una quota maggiore).

La policitemia assoluta può inoltre essere suddivisa ulteriormente in

• primitiva, se causata da una patologia sottostante del midollo osseo che provoca direttamente un aumento della produzione dei globuli rossi,
• o secondaria, quando l’aumento dei globuli rossi sia invece una conseguenza di un’altra patologia esterna al midollo osseo.

Policitemia assoluta

Le principali cause di policitemia assoluta (o reale) primitiva sono:

• Policitemia vera – insieme alla trombocitemia essenziale e alla mielofibrosi idiopatica, fa parte del gruppo delle cosiddette malattie mieloproliferative croniche Philadelphia negative. La caratteristica principale della policitemia vera è una eccessiva produzione di globuli rossi a livello del midollo osseo, spesso in associazione ad un aumento anche di globuli bianchi e piastrine in eccesso. In numerosi pazienti la policitemia vera è conseguente ad una mutazione genetica, somatica od acquisita (non presente dalla nascita), del gene JAK2, che provoca un’eccessiva proliferazione cellulare, indipendentemente dai fisiologici meccanismi che solitamente regolano l’eritropoiesi (processo che porta alla produzione dei globuli rossi).
• Policitemia primitiva familiare – chiamata anche eritrocitosi familiare o eritrocitosi primitiva congenita, è una malattia ereditaria autosomica dominante causata dalla mutazione del gene del recettore per l’eritropoietina. Il termine autosomico dominante sta a significare che basta ereditare un singolo gene alternato da uno dei due genitori per manifestare la patologia. L’eritropoietina è un ormone fisiologicamente prodotto nei reni che, una volta legato al suo recettore, è in grado di stimolare l’eritropoiesi (processo che porta alla produzione dei globuli rossi). In questa patologia, la mutazione del recettore dell’eritropoietina ne comporta una sua ipersensibilità all’eritropoietina. Difatti, una volta legato all’eritropoietina, il recettore non presenta il fisiologico meccanismo di spegnimento, e continuerà a produrre globuli rossi in eccesso.

La cause di policitemia assoluta (o reale) secondaria sono svariate, ma tra queste i principali meccanismi che possono provocare l’incremento dei globuli rossi si annoverano:

• Ipossiemia cronica del sangue (riduzione dei livelli di ossigeno del sangue ridotti per lunghi periodi). La diminuzione dei livelli di ossigeno nel sangue è uno dei principali stimoli alla produzione dell’eritropoietina, un ormone in grado di stimolare un aumento della produzione di globuli rossi. Tra le principali cause di ipossiemia cronica in grado di provocare policitemia seconda ci sono
  • Altitudine – vivere per lunghi periodi in zone ad alta quota espone cronicamente l’organismo a più bassa tensione parziale di ossigeno, caratteristica di questi luoghi, e quindi a una policitemia secondaria
  • Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)
  • Apnea ostruttiva del sonno o OSAS (Obstructive Sleep Apnea Syndrome)
  • Enfisema polmonare
  • Ipertensione polmonare
  • Malattie cardiovascolari croniche
  • Cardiopatie congenite con shunt destro-sinistro
  • Fumo
  • Emoglobinopatie (malattie genetiche che colpiscono la struttura o la produzione delle molecole di emoglobina)
• Eccessiva presenza di eritropoietina indipendente da ipossiemia cronica del sangue. In questi casi, l’eritropoietina non viene prodotta in eccesso a seguito di bassi livelli di ossigeno nel sangue, ma può essere elevata a causa di
  • Tumori secernenti eritropoietina, come carcinoma renale, tumori del fegato, feocromocitoma (tumore raro che interessa il surrene)
  • Doping – atleti di che usano agenti stimolanti l’eritropoietina, che ricevono trasfusioni di sangue e adottano altre misure per aumentare la massa dei globuli rossi nel tentativo di aumentare la capacità di trasporto dell’ossigeno e quindi le prestazioni sportive
  • Iatrogeno – sovradosaggio dell’eritropoietina esogena (ovvero in forma di farmaco). L’eritropoietina esogena è utilizzata in alcune specifiche patologie, come l’insufficienza renale cronica o la sindrome mielodisplastica.
  • Elevati livelli di testosterone nel sangue – il testosterone stimola la produzione di eritropoietina, pertanto l’uso di steroidi anabolizzanti, compresi gli atleti che abusano di steroidi, o le persone in terapia sostitutiva con testosterone per ipogonadismo o terapia ormonale sostitutiva in soggetti transgender, possono determinare lo sviluppo policitemia secondaria
  • Alterazione del rilevamento dei livelli di ossigeno – alcune patologie, come l’eritrocitosi di Chuvash, sono causate da disturbi nel rilevare il corretto livello di ossigeno nel sangue. Pertanto, sebbene l’organismo presenti adeguati livelli di ossigeno, si comporterà come in caso di una sua carenza, causando una eccessiva produzione di eritropoietina e quindi una eritrocitosi secondaria

Policitemia relativa

Le principali cause di policitemia relativa (falsa) sono invece associate a una riduzione della componente liquida del sangue, principalmente conseguenti a importante disidratazione, tra cui spiccano per importanza e frequenza:

• Diarrea profusa
• Vomito
• Ustioni gravi
• Mancato introito di liquidi (bere troppo poco)
• Sudorazione eccessiva
• Chetoacidosi diabetica (una grave complicazione che si può verificare nel paziente diabetico)
• Shock ipovolemico (shock causato da una severa riduzione della quantità di sangue circolante, ad esempio per grave emorragia)

Sintomi

L’aumento dei globuli rossi nel sangue può frequentemente passare inosservato, privo di sintomi evidenti, e così perdurare per lunghi periodi; non è quindi raro che una persona affetta da policitemia non ne sia consapevole.

I sintomi tendono a comparire molto lentamente ed in fasi avanzate, quando l’elevato volume di globuli rossi è presente da molto tempo oo a livelli particolarmente elevati.

Quanto presenti, i sintomi che si possono manifestare in soggetti affetti da policitemia sono:

• Vertigini o capogiri
• Mal di testa, talvolta anche molto forti
• Sudorazione eccessiva
• Prurito
• Ronzio nelle orecchie (acufene)
• Visione offuscata
• Senso di fatica, stanchezza, spossatezza
• Pelle arrossata, soprattutto al volto
• Sanguinamento insolito, come epistassi (sangue dal naso) o gengive sanguinanti
• Intorpidimento o formicolio in diverse parti del corpo

 

Complicazioni

Un eccesso di globuli rossi circolanti rende il sangue più viscoso e questo determina inevitabilmente alterazioni del fisiologico flusso sanguigno. Una delle principali conseguenze di avere il sangue più viscoso è l’aumento del rischio di andare incontro alla formazione di trombi, ovvero coaguli di sangue costituiti da piastrine aggregate fra di loro, globuli rossi intrappolati e fibrina, che aderiscono alle pareti interne dei vasi sanguigni o del cuore. Se normalmente questi coaguli hanno un significato positivo, in quanto necessari alla guarigione di danni vascolari ed in grado di arrestare velocemente perdite di sangue dai vasi sanguigni, in alcuni casi i trombi possono formarsi anche in assenza di un reale bisogno (danno tissutale), come in seguito all’iperviscosità ematica da poliglobulia. Quando il trombo è troppo grande può rendere difficoltoso il passaggio di sangue attraverso il vaso sanguigno e, quando si rompe, può entrare in circolo e ostruire vasi a distanza, come nel caso dell’embolia polmonare. Il rischio di sviluppare trombosi nella poliglobulia è maggiore se associato ad un aumento del numero di piastrine, come avviene ad empio nella policitemia vera.

La complicanza più frequente della policitemia è quindi proprio la formazione di trombi, in particolare a livello delle vene degli arti inferiori. Questa condizione è nota come trombosi venosa profonda degli arti inferiori e può manifestarsi con:

• Dolore dell’arto interessato, solitamente sordo e mal definito, più raramente acuto e severo. Il dolore peggiora con il movimento, camminando e alla palpazione profonda;
• Senso di pesantezza all’arto, che peggiora con la deambulazione;
• Edema dell’arto (gonfiore per raccolta di liquidi), in molti casi appare più gonfio rispetto al controlaterale;
• Aumento locale di temperatura dell’arto;
• Dilatazione delle vene collaterali superficiali, che possono quindi diventare visibili e palpabili.

La trombosi venosa profonda può a sua volta avere complicazioni, come lo sviluppo di embolia polmonare (condizione potenzialmente fatale).

Purtroppo la trombosi può interessare anche altri distretti ed in alcuni casi è proprio lo sviluppo di una grave complicanza trombotica (attacco cardiaco, ictus, …) ad essere il primo sintomo evidente di policitemia vera, condizione che presenta, seppure in una minor parte dei casi, anche la possibilità di evolvere nel tempo in mielofibrosi idiopatica e in leucemia acuta mieloide.

Diagnosi

La policitemia è spesso una condizione medica assolutamente asintomatica e pertanto molte volte può essere riscontrata casualmente in occasione di analisi del sangue richieste per altri motivi.

Si parla di policitemia in caso di:

• Aumento dell’emoglobina oltre i 16,5 g/dL negli uomini od i 16,0 g/dL nelle donne. L’emoglobina è la principale proteina che trasporta l’ossigeno nel sangue e si trova all’interno dei globuli rossi;
• Aumento dell’ematocrito oltre il 49% negli uomini od il 48% nelle donne. L’ematocrito è il rapporto tra il plasma (parte liquida del sangue) e la parte corpuscolata, composta in particolar modo da globuli rossi.

Entrambi questi indici, pur non indicandolo direttamente, sono espressione indiretta del numero di globuli rossi presenti nel nostro circolo sanguigno. Pertanto, tanto maggiori saranno emoglobina ed ematocrito, tanto più elevato sarà il numero di globuli rossi nel sangue. Il solo aumento della conta dei globuli rossi (non accompagnato da un aumento di Hb o Hct) non è indice di policitemia, perché ad esempio una conta eritrocitaria elevata può essere può verificarsi in soggetti portatori di talassemia minor, senza però che ci sia policitemia.

Posta la diagnosi di policitemia è necessario procedere ad una sua corretta classificazione, ovvero distinguere i casi di condizione

• primaria
• secondaria (ovvero conseguenza di altra patologia/condizione).

Per capire questo è importante effettuare una corretta anamnesi del paziente, valutando se ci possano essere altre patologie note in grado di causare la policitemia; per discriminare tra queste situazioni il medico può richiedere ulteriori accertamenti, da effettuarsi solo in un secondo momento ed in specifiche situazioni:

• Misurazione dell’eritropoietina sierica
• Ecografia addome – alcune specifiche condizioni associate a policitemia possono presentare anche epato-splenomegalia (ingrossamento fegato e/o milza)
• Ricerca genetica della mutazione JAK2
• Aspirato e/o biopsia osteo-midollare

Cura

Il trattamento della policitemia è diverso a seconda della causa.

Se in alcune situazioni è possibile puntare per la risoluzione della causa scatenante, con conseguente superamento anche della condizione di policitemia, in alcuni pazienti questo non è possibile e l’obiettivo terapeutico è quindi volto a ridurre il numero di globuli rossi in circolo per la prevenzione dei sintomi e delle relative complicazioni.

Gli approcci terapeutici utili a ridurre il numero di globuli rossi circolanti sono:

• Salasso-terapia, trattamento che prevede la rimozione di sangue con un procedimento molto simile a quello che avviene per la donazione di sangue. In questo modo si rimuovono i globuli rossi in eccesso presenti nel circolo sanguigno
• Farmaci – è importante sottolineare che i farmaci usati per ridurre il numero di globuli rossi nel sangue vanno assunti unicamente dopo prescrizione medica in quanto capaci di avere effetti collaterali molto importanti. Tra i più frequentemente usati ci sono:
  • Idrossiurea (Oncocarbide)
  • Interferone
  • Ruxolitinib
  • Busulfano

Per evitare la formazione di trombi, in alcune specifiche situazione il medico può consigliare l’assunzione di anti-aggreganti come l’acido acetilsalicilico a basse dosi (Aspirinetta®, Cardioaspirin®, Cardirene®, …).

 

A cura del Dr. Alberto Carturan, medico chirurgo

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