Introduzione

Per polmonite si intende classicamente “un’infezione (con annessa infiammazione) dei polmoni”, la cui causa può essere dovuta a diversi tipi di microrganismi.

Solitamente la trasmissione è dovuta all’inalazione di goccioline di fugge (cioè micro gocce di saliva emesse durante l’atto del parlare), oppure per aspirazione da batteri che colonizzano le vie respiratorie superiori (naso e gola).

Le manifestazioni e i sintomi della polmonite sono spesso sottovalutati, perché spesso riconducibili a semplici sintomi influenzali:

  • tosse (secca o grassa, a seconda della quota di muco accumulata a livello bronchiale),
  • dispnea (difficoltà respiratoria),
  • raucedine,
  • dolore toracico (prevalentemente di origine pleurica) con annesso senso di costrizione, che a volte può essere confuso con problematiche di origine cardiaca o esofagea.

La diagnosi di solito si pone sul sospetto clinico, associato ad alcune indagini radiologiche:

  • RX del torace (una “lastra”) che permette di evidenziare alcune alterazioni che tipicamente si verificano in corso di polmonite (un po’ come una fotografia che ci permette di vedere quanto il polmone sia realmente sofferente a fronte dell’invasione batterica/virale/fungina in corso),
  • eventuali approfondimenti come TC.

Successivamente per identificare la causa specifica si utilizzano campioni biochimici come

  • sangue,
  • espettorato (il cosiddetto “catarro” che il paziente emette durante gli attacchi di tosse),
  • BAL (cioè il liquido di lavaggio bronco-alveolare ottenuto direttamente dal medico con lavaggi delle vie aeree inferiori e superiori).

La terapia si fonda su farmaci in grado di sconfiggere il microorganismo identificato, quindi

  • antibiotici,
  • antivirali,
  • antifungini/antiparassitari;

ad essa possono essere aggiunte misure di supporto, come una ventilazione meccanica, nei casi più gravi in cui la compromissione polmonare è tale da configurare quadri di insufficienza respiratoria.

Meccanismi di difesa

Il polmone è forse l’organo maggiormente esposto alle sostanze provenienti dall’ambiente esterno…eppure riusciamo “straordinariamente” ad ammalarci con una frequenza relativamente bassa. Tale conquista è dovuta ai vari meccanismi che il sistema respiratorio mette in atto contro le molecole esterne, sin dal momento della loro entrata:

  • Al primo livello si posizionano i turbinati ed i peli delle cavità nasali che tentano di bloccare immediatamente le particelle più grandi.
  • Successivamente tutte le vie respiratorie superiori sono rivestite da un epitelio muco-ciliare: esso letteralmente secerne “muco” che intrappola le particelle estranee e possiede delle “cilia” che riportano tali elementi corpuscolati verso l’alto per essere ri-espulsi insieme all’aria.
  • La flora microbica normalmente residente nelle vie aeree inoltre prova a sconfiggere ed impedire l’attecchimento di ulteriori batteri.
  • Il riflesso della tosse contribuisce ulteriormente a prevenire l’inalazione e l’aspirazione dalle vie aeree superiori di materiale estraneo.
  • Per quelle particelle più piccole che poi riescono a raggiungere i polmoni vi sono i macrofagi ivi residenti che agiscono come fossero degli “spazzini” per ripulire il campo.

Soltanto quando i microrganismi riescono ad oltrepassare tutti questi “posti di blocco” allora possono attecchire e proliferare all’interno del polmone, risvegliando il sistema immunitario! Il bilancio tra la loro virulenza e l’azione di difesa del nostro organismo sviluppa i segni e sintomi tipici della polmonite.

Cause

Storicamente la polmonite veniva suddivisa in:

  • CAP: polmonite acquisita in comunità (Community Acquired Pneumonia),
  • HAP: polmonite nosocomiale, ovvero acquisita in ambito di ricovero ospedaliero (Hospit Acquired Pneumonia),
  • VAP: polmonite associata a ventilazione meccanica (Ventilator Acquired Pneumonia).

Questa suddivisione serviva a sottolineare come nei pazienti ospedalizzati o sottoposti a ventilazione meccanica vi siano dei fattori di rischio “in più”, che possono permettere anche a batteri “atipici” di colonizzare il parenchima polmonare.

I patogeni si trasmettono solitamente per:

  • inalazione (aria contaminata, soprattutto in spazi piccoli e affollati),
  • aspirazione di batteri presenti in gola/cavità nasali,
  • disseminazione ematica (molto più rara),
  • disseminazione per contiguità (quando arrivano da un focolaio localizzato in un organo adiacente al polmone).

Prevalentemente possiamo riscontrare:

  • Batteri: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemofilus influenzae, Staphylococcus aureus, Legionella, Psudomonas aeruginosa…
  • Virus: Virus respiratorio sinciziale, Virus influenzali A e B, Adenovirus, Virus parainfluenzali…
  • Funghi (tipici soprattutto del paziente con crollo delle difese immunitarie): Candida, Aspergillo, Criptococco…
  • Parassiti.

Ad essi si associano una serie di fattori di rischio che possono rendere il paziente più sensibile, in maniera a volte anche transitoria, all’attacco esterno di suddetti patogeni:

  • alcolismo,
  • fumo di sigaretta e conseguente BPCO (Bronco-Pneumo-Patia Cronica Ostruttiva),
  • malformazioni o patologie anatomiche del polmone,
  • ascessi polmonari o cicatrici di infezioni pregresse,
  • demenza o riduzione del livello di coscienza (e quindi riduzione del controllo della normale meccanica ventilatoria),
  • soggiorni o viaggi, più o meno recenti, in aree endemiche.

Sintomi

Le manifestazioni possono coinvolgere soltanto il polmone, oppure possono avere un carattere più sistemico.

Tipicamente tra i sintomi della polmonite possiamo quindi riscontrare:

  • febbre, specialmente nelle infezioni ad eziologia batterica,
  • brividi e sudorazione,
  • tachicardia (battiti accelerati),
  • tosse, associata o meno ad espettorato (catarro),
  • dispnea,
  • dolore toracico (non sempre presente ed associato ad un coinvolgimento infiammatorio della pleura),
  • mialgie, artralgie, sintomatologia gastrointestinale come nausea e vomito, stanchezza generalizzata, …

Complicazioni

Se il paziente non mostra una riduzione della sintomatologia nell’arco di 3 giorni è di solito importante valutare la rettifica di quest’ultima (soprattutto a causa del fenomeno della resistenza dei patogeni agli antibiotici normalmente utilizzati).

Le complicanze che più spesso possono verificarsi sono:

  • insufficienza respiratoria,
  • shock settico,
  • insufficienza multiorgano,
  • alterazioni della coagulazione,
  • infezione metastatica,
  • ascessi polmonari e non,
  • versamento pleurico o empiema (se purulento).

Diagnosi

Il primo obiettivo è diagnosticare o meno la presenza di un’infezione polmonare; a tale scopo, come accennato in precedenza, dobbiamo effettuare per quanto possibile una fotografia del polmone…e controllarne le condizioni!

In questo caso tentiamo di rispondere con un RX del torace, ovvero una radiografia del torace, che metta in evidenza per il medico alcune caratteristiche tipiche di un quadro infiammatorio (ad esempio la formazione di ascessi, addensamenti, noduli, edema infiammatorio, alterazioni vascolari). Ad essa possono aggiungersi ulteriori indagini radiologiche e non, come ad esempio una TC toracica o eventualmente analisi del sangue per rilevare alcuni segni di infezione in corso (quali VES e PCR).

Appurata la presenza di un focolaio con sede polmonare…resta da definire chi è l’agente causante tale scompenso. Per far questo sono necessarie indagini di laboratorio, che utilizzando vari campioni vadano a ricercare il microorganismo o i suoi effetti sul sistema immunitario:

  • emocolture, ovvero colture effettuate a partire da campioni di sangue del paziente solitamente collezionati in più di un prelievo distanziato nel tempo,
  • colorazione di Gram (per il microscopio) e coltura dell’espettorato raccolto dal paziente stesso durante la giornata,
  • ricerca di antigeni (cioè elementi caratteristici) di alcuni batteri nel sangue o nelle urine,
  • ricerca nel sangue degli specifici anticorpi.

Cura

Una volta identificato l’agente specifico il medico dovrà poi prescrivere una cura mirata sulla base delle colture effettuate.

  • Alcuni pazienti colpiti da polmonite possono essere trattati ambulatorialmente (ovvero effettuare le cure prescritte a casa e controllare dal medico periodicamente l’evoluzione del quadro clinico).
  • Altri pazienti, soprattutto se anziani e con altre comorbidità associate, necessitano di ricovero e trattamento in ospedale.
  • Altri ancora, infine, sono indirizzati direttamente in un reparto di terapia intensiva per poter gestire l’insufficienza respiratoria derivante.

I farmaci antibatterici più utilizzati sono la penicillina, meticillina e vancomicina (per quei ceppi di Stafilococco resistenti alla meticillina), chinolonici e carbapenemici. Solitamente si decide di iniziare la terapia il prima possibile con antibiotici ad ampio spettro (solitamente un macrolide come la claritromicina), da adattare successivamente alle risposte dell’antibiogramma.

A tutto ciò si associa ovviamente una corretta idratazione del paziente, ossigenoterapia e ventilazione (solo quando si reputi necessario).

Prevenzione e stili di vita

Gli accorgimenti che il paziente può avere devono essere rivolti ad evitare tutti quei fattori predisponenti che possono semplificare l’entrata e la colonizzazione di vie respiratorie, rese “più deboli” del normale:

  • astensione dal fumo (la bronchite cronica associata a secrezione di muco impedisce il corretto funzionamento di quel battito ciliare che potrebbe altrimenti espellere patogeni e particelle esogene);
  • profilo metabolico, correlato spesso alla Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno o OSAS (l’obesità può predisporre ad un’alterata ventilazione notturna cosicché quando il paziente giace supino tenda ad accumulare secrezioni ed aspirarne una parte nelle vie aeree inferiori);
  • riduzione del consumo di alcolici.

Ad esso vanno poi associate una serie di raccomandazioni come evitare spazi piccoli e affollati, con scarse condizioni igieniche, che possano favorire la trasmissione di inalazioni contaminate.

Inoltre per molti agenti nominati (virus influenzale, penumococco…) sono oggi disponibili i vaccini che potrebbero radicalmente ridurre il serbatoio normalmente presente nelle diverse aree geografiche.

A cura della Dott.ssa Ergasti Raffaella

Fonti:

  • Harrison, Principi di Medicina Interna, 18° edizione, ottobre 2012, Casa Editrice Ambrosiana

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Importante:

Revisione a cura del Dr. Guido Cimurro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

Le informazioni contenute in questo sito non devono in alcun modo sostituire il rapporto medico-paziente; si raccomanda di chiedere il parere del proprio dottore prima di mettere in pratica qualsiasi consiglio od indicazione riportata.


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