- Introduzione
- Cause
- La polmonite è contagiosa?
- Sintomi
- Complicazioni
- Diagnosi
- Cura
- Prevenzione e stili di vita
- Fonti e bibliografia
Introduzione
Per polmonite si intende un’infezione (con annessa infiammazione) di uno o di entrambi i polmoni.
Solitamente la trasmissione è dovuta all’inalazione di goccioline di Flügge (cioè micro-gocce di saliva emesse durante l’atto del parlare), oppure per aspirazione da batteri che colonizzano le vie respiratorie superiori (naso e gola).
Le manifestazioni e i sintomi della polmonite sono spesso sottovalutati, perché spesso riconducibili a semplici sintomi influenzali:
- tosse (secca o grassa, a seconda della quota di muco accumulata a livello bronchiale),
- dispnea (difficoltà respiratoria),
- raucedine,
- dolore toracico (prevalentemente di origine pleurica) con annesso senso di costrizione, che a volte può essere confuso con problematiche di origine cardiaca o esofagea.
La diagnosi di solito si pone sul sospetto clinico, associato ad alcune indagini radiologiche:
- radiografia del torace (una lastra) che permette di evidenziare alcune alterazioni che tipicamente si verificano in corso di polmonite (un po’ come una fotografia che ci permette di vedere quanto il polmone sia realmente sofferente a fronte dell’invasione batterica/virale/fungina in corso),
- eventuali approfondimenti come TC.
Successivamente per identificare la causa specifica si analizzano campioni biochimici come
- sangue,
- espettorato (il cosiddetto “catarro” che il paziente emette durante gli attacchi di tosse),
- BAL (cioè il liquido di lavaggio bronco-alveolare ottenuto direttamente dal medico con lavaggi delle vie aeree inferiori e superiori).
La terapia si fonda su farmaci in grado di sconfiggere il microorganismo identificato, quindi
- antibiotici,
- antivirali,
- antifungini/antiparassitari,
a cui possono essere aggiunte misure di supporto, come una ventilazione meccanica, nei casi più gravi in cui la compromissione polmonare è tale da configurare quadri di insufficienza respiratoria.
Meccanismi di difesa
Il polmone è forse l’organo maggiormente esposto alle sostanze provenienti dall’ambiente esterno, tuttavia le infezioni che lo interessano sono un evento relativamente raro; tale risultato è legato ai diversi meccanismi che il sistema respiratorio mette in atto contro le molecole esterne, sin dal momento della loro entrata:
- Al primo livello si posizionano i turbinati ed i peli delle cavità nasali che tentano di bloccare immediatamente le particelle più grandi, attraverso un’azione di filtro meccanico.
- Tutte le vie respiratorie superiori sono rivestite da un epitelio muco-ciliare in grado di
- secernere “muco”, sostanza capace di intrappolare le particelle estranee,
- riportare tali elementi corpuscolati verso l’alto per essere ri-espulsi insieme all’aria grazie alla presenza di minuscole ciglia.
- La flora microbica normalmente residente nelle vie aeree inoltre prova a sconfiggere ed impedire l’attecchimento di ulteriori batteri.
- Il riflesso della tosse contribuisce ulteriormente a prevenire l’inalazione e l’aspirazione dalle vie aeree superiori di materiale estraneo.
- Per quelle particelle più piccole, che nonostante tutto riescono a raggiungere i polmoni, trovano un’ultima linea di difesa costituita dai macrofagi ivi residenti, cellule che agiscono come fossero degli “spazzini” per ripulire il campo.
Soltanto quando i microrganismi riescono ad oltrepassare tutti questi “posti di blocco” allora possono attecchire e proliferare all’interno del polmone, risvegliando il sistema immunitario.
Cause
Storicamente la polmonite veniva suddivisa in:
- CAP: polmonite acquisita in comunità (Community Acquired Pneumonia),
- HAP: polmonite nosocomiale, ovvero acquisita in ambito di ricovero ospedaliero (Hospit Acquired Pneumonia),
- VAP: polmonite associata a ventilazione meccanica (Ventilator Acquired Pneumonia).
Questa suddivisione serviva a sottolineare come nei pazienti ospedalizzati o sottoposti a ventilazione meccanica vi fossero dei fattori di rischio “in più”, tali da permettere anche a batteri “atipici” di colonizzare il parenchima polmonare.
I patogeni si trasmettono solitamente per:
- inalazione (aria contaminata, soprattutto in spazi piccoli e affollati),
- aspirazione di batteri presenti in gola/cavità nasali,
- disseminazione ematica (molto più rara),
- disseminazione per contiguità (quando arrivano da un focolaio localizzato in un organo adiacente al polmone).
I possibili responsabili delle polmoniti infettive sono
- Batteri: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Legionella, Psudomonas aeruginosa, …
- Virus: Virus respiratorio sinciziale, Virus influenzali A e B, Adenovirus, virus parainfluenzali, …
- Funghi (tipici soprattutto del paziente con crollo delle difese immunitarie): Candida, Aspergillo, Criptococco… ed in alcune zone del mondo funghi come Coccidioides immitis e C. posadasii (responsabili di Coccidioidomicosi )
- Parassiti.
Ad essi si associano una serie di fattori di rischio che possono rendere il paziente più sensibile, in maniera a volte anche transitoria, all’attacco esterno di suddetti patogeni:
- età (inferiore a due anni o superiore a 65 anni),
- alcolismo,
- fumo di sigaretta e conseguente BPCO (Bronco-Pneumo-Patia Cronica Ostruttiva),
- malnutrizione,
- ricovero in ospedale,
- immunodeficienza,
- malformazioni o patologie anatomiche del polmone,
- ascessi polmonari o cicatrici di infezioni pregresse,
- demenza o riduzione del livello di coscienza (e quindi riduzione del controllo della normale meccanica ventilatoria),
- soggiorni o viaggi, più o meno recenti, in aree endemiche.
Ricordiamo infine l’esistenza di numerose forme di polmonite non infettiva, sebbene meno comuni rispetto a quelle viste finora, tra cui vale ad esempio la pena di ricordare la polmonite da aspirazione (polmonite ab ingestis), caratterizzata da un’infiammazione conseguente all’aspirazione nei polmoni di cibo, saliva od altri fluidi.
La polmonite è contagiosa?
Alcune forme di polmonite sono contagiose, ovvero possono diffondersi da un soggetto all’altro; la polmonite infettiva causata da batteri o virus può essere contagiosa quando gli organismi responsabili vengono inspirati e trovano la strada dei polmoni, ma è importante notare che non tutti coloro i quali ne verranno esposti la svilupperanno. Tra gli agenti più contagiosi sono compresi ad esempio micoplasma e micobatterio.
Il contagio avviene inspirando goccioline di saliva ed altri fluidi respiratori emessi dal malato vengono respirati, oppure indirettamente portando alle mucose (bocca, naso, occhi, …) le mani dopo aver toccato oggetti contaminati (fazzoletti, maniglie, tavoli, …).
In caso di polmonite batterica il paziente è considerato contagioso fino a 24 ore dalla prima dose di antibiotico ed in assenza della febbre.; in caso di polmonite virale si considera convenzionalmente non più contagioso un paziente che stia meglio e che non abbia più febbre.
Altre forme, come quelle micotiche, non sono contagiose perché l’agente responsabile si trova nel suolo.
Sintomi
Le manifestazioni possono coinvolgere soltanto il polmone, oppure possono avere un carattere più sistemico.
Tipicamente tra i sintomi della polmonite possiamo quindi riscontrare:
- febbre, specialmente nelle infezioni ad eziologia batterica,
- brividi e sudorazione,
- tachicardia (battiti accelerati),
- tosse, associata o meno ad espettorato (catarro),
- dispnea (affanno e fame d’aria),
- dolore toracico (non sempre presente ed associato ad un coinvolgimento infiammatorio della pleura),
- mialgie e artralgie (dolori muscolari e articolari),
- nausea e vomito,
- perdita di appetito,
- perdita di peso,
- raucedine,
- stanchezza generalizzata.
Complicazioni
Se il paziente non mostra una riduzione della sintomatologia nell’arco di 3 giorni è di solito importante rivalutare la terapia prescritta, soprattutto alla luce del fenomeno della resistenza dei patogeni agli antibiotici normalmente utilizzati.
Le complicanze che più spesso possono verificarsi sono:
- insufficienza respiratoria,
- shock settico,
- insufficienza multiorgano,
- alterazioni della coagulazione,
- infezione metastatica,
- ascessi polmonari e non,
- versamento pleurico o empiema (se purulento).
Diagnosi
Il primo obiettivo è valutare l’eventuale presenza di un’infezione polmonare, domanda a cui si cerca di dare una risposta attraverso una radiografia del torace; questo esame permette al medico di evidenziare alcune caratteristiche tipiche di un quadro infiammatorio, come ad esempio la formazione di
- ascessi,
- addensamenti,
- noduli,
- edema infiammatorio,
- alterazioni vascolari.
Ad essa possono aggiungersi ulteriori indagini radiologiche e non, come ad esempio una TC toracica o eventualmente analisi del sangue per rilevare alcuni segni di infezione in corso (quali VES e PCR).
Appurata la presenza di un focolaio con sede polmonare resta da definire l’agente responsabile e, a questo scopo, sono necessarie indagini di laboratorio più specifiche e mirate:
- emocolture, ovvero colture effettuate a partire da campioni di sangue del paziente solitamente collezionati in più di un prelievo distanziato nel tempo,
- colorazione di Gram (per il microscopio) e coltura dell’espettorato raccolto dal paziente stesso durante la giornata,
- ricerca di antigeni (cioè elementi caratteristici) di alcuni batteri nel sangue o nelle urine,
- ricerca nel sangue degli specifici anticorpi.
Cura
Una volta identificato l’agente causale viene in genere prescritta una cura mirata sulla base delle colture effettuate.
- Alcuni pazienti colpiti da polmonite possono essere trattati ambulatorialmente (ovvero effettuare le cure prescritte a casa e controllare dal medico periodicamente l’evoluzione del quadro clinico).
- Altri pazienti, soprattutto se anziani e con altre comorbidità associate, necessitano di ricovero e trattamento in ospedale.
- Altri ancora, infine, sono indirizzati direttamente in un reparto di terapia intensiva per poter gestire l’insufficienza respiratoria derivante.
I farmaci antibatterici più utilizzati sono la penicillina, meticillina e vancomicina (per quei ceppi di Stafilococco resistenti alla meticillina), chinolonici e carbapenemici.
A tutto ciò si associa ovviamente una corretta idratazione del paziente, ossigenoterapia e ventilazione (solo quando si reputi necessario).
Prevenzione e stili di vita
Gli accorgimenti che il paziente può avere devono essere rivolti ad evitare tutti quei fattori predisponenti che possono semplificare l’entrata e la colonizzazione di vie respiratorie, rese “più deboli” del normale:
- astensione dal fumo (la bronchite cronica associata a secrezione di muco impedisce il corretto funzionamento di quel battito ciliare che potrebbe altrimenti espellere patogeni e particelle esogene);
- profilo metabolico, correlato spesso alla Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno o OSAS (l’obesità può predisporre ad un’alterata ventilazione notturna cosicché quando il paziente giace supino tenda ad accumulare secrezioni ed aspirarne una parte nelle vie aeree inferiori);
- riduzione del consumo di alcolici.
Ad esso vanno poi associate una serie di raccomandazioni come evitare spazi piccoli e affollati, con scarse condizioni igieniche, che possano favorire la trasmissione di inalazioni contaminate.
Inoltre per molti agenti nominati (virus influenzale, penumococco, …) sono oggi disponibili i vaccini che potrebbero radicalmente ridurre il serbatoio normalmente presente nelle diverse aree geografiche.
A cura della Dott.ssa Ergasti Raffaella, medico chirurgo
Fonti e bibliografia
- Harrison, Principi di Medicina Interna, 18° edizione, ottobre 2012, Casa Editrice Ambrosiana
- Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults
Articoli ed approfondimenti
- Malattie
- Scheda presente nelle categorie: Vie respiratorie