- Introduzione
- Classificazione
- Causa
- Sintomi
- Emorroidi o prolasso?
- Gravidanza
- Complicazioni
- Diagnosi
- Cura
- Fonti e bibliografia
Introduzione
Il prolasso rettale è una condizione che consiste nella fuoriuscita dall’orifizio anale di una porzione di intestino retto, ossia la parte terminale dell’intestino crasso.
Si tratta di una malattia che può peggiorare gravemente la qualità della vita dei pazienti che ne sono affetti, sia in termini fisici che psicologici, inficiandola tanto nelle relazioni sociali quanto in termini di produttività lavorativa; l’incidenza nelle donne è molto frequente (6 volte più comune che nei maschi) ed aumenta dopo i 50 anni, raggiungendo il picco intorno ai 70 anni d’età, mentre negli uomini è più omogenea, seppure anche in questo caso con la tendenza a peggiorare progressivamente nel tempo.
Oltre alla fuoriuscita di una porzione dell’intestino dall’ano, molti pazienti sviluppano un certo grado di incontinenza fecale.
Non esiste una causa unica alla base dello sviluppo del prolasso, ma sono stati individuati numerosi fattori predisponenti; il più comune sembra essere la stitichezza cronica; il parto, in passato ritenuto causa molto comune, ha perso oggi consenso in quando almeno un paziente su 3 non ha mai partorito (oltre alla considerazione che la condizione può verificarsi anche negli uomini).
Sebbene non sia sempre necessario, il trattamento più efficace per il prolasso rettale è la chirurgia.
Classificazione
Il disturbo può avere diversi gradi di gravità, può presentarsi in modo parziale (mucoso-rettale, si definisce mucosale il prolasso esclusivamente della mucosa rettale e non della parete) o completo (a tutto spessore); asua volta, il prolasso completo si può classificare come
- prolasso pre-anale o retto-rettale: l’origine del prolasso non raggiunge il canale rettale;
- prolasso intra-anale o ano rettale: l’origine del prolasso è localizzata nel canale anale senza tuttavia fuoriuscirne del tutto;
- prolasso esterno: l’origine del prolasso fuoriesce completamente all’esterno del canale.
Può inoltre essere classificato come esterno o interno denominandosi, rispettivamente, procidenza o occulto; nel caso di prolasso occulto, si verifica un’intussuscezione interna (una porzione di intestino viene invaginata all’interno di un’altra porzione adiacente) per cui il collasso non fuoriesce dal canale del retto.
Causa
Sono state proposte numerose teorie relative alla possibile genesi del prolasso, ma ad oggi le certezze sono ancora poche o nulle; l’indebolimento del pavimento pelvico può essere causato per esempio dall’età avanzata, dunque è associato anche all’invecchiamento; può presentarsi come conseguenza di alcune neuropatie (per esempio del nervo pudendo) o miopatie (rispettivamente condizioni che affliggono i nervi o la muscolatura), ma più in generale si ritiene che sia il risultato di una forte pressione addominale dovuta a manovre di Valsalva, ad esempio in forma di disturbi cronici da:
- stitichezza,
- forti colpi di tosse,
- singhiozzi,
- sforzi durante attività motoria o lavorativa,
- stress da gravidanza e parto.
Progressivamente la malattia può peggiorare e divenire cronica.
Non esistono dunque teorie univoche sull’origine di questa patologia, gli studi sono tuttavia concordi ad attribuirne la causa ad un indebolimento del pavimento pelvico causato dall’età avanzata e a un’accentuata sollecitazione addominale, in forma di molteplici fattori concorrenti che in combinazione variabile possono portare al prolasso rettale.
Fattori di rischio
- Sesso femminile
- Età avanzata
- Aumentata pressione addominale come conseguenza a diarrea, stipsi, gravidanza, obesità
- Neuropatie e miopatie
- Precedenti interventi chirurgici
Sintomi
A seconda della gravità del prolasso rettale possono comparire:
- Protrusione del retto che diventa progressivamente più grave, passando dal rientrare spontaneamente ad essere permanente
- Sanguinamento
- Incontinenza
- Stipsi o defecazione ostruita
- Bruciore
- Prurito
- Parestesie (formicolio ed altre alterazioni della percezione) nel caso di concomitante neuropatia
- Pollacochezia (emissione ripetuta di feci di piccole quantità)
- Tenesmo (stimolo all’evacuazione anche senza emissione di feci)
- Fuoriuscita di muco dall’ano
- Ulcere rettali
Il dolore non è un sintomo frequente, se non in riferimento algli sforzi effettuati al fine di favorire la defecazione.
Emorroidi o prolasso?
Sanguinamento rettale e percezione di tessuto che sporge dal retto sono sintomi comuni ad entrambe le condizioni, ma esiste una differenza sostanziale, il prolasso rettale coinvolge un intero segmento dell’intestino, mentre le emorroidi riguardano esclusivamente il tratto terminale che si trova nei pressi dello sfintere anale; anche in virtù di questo il prolasso rettale può condurre allo sviluppo di incontinenza fecale.
Gravidanza
Seppure sia raro che si presenti un prolasso rettale durante la gravidanza, il parto può risultare un fattore concorrente alla fuoriuscita del retto, anche successivamente o simultaneamente al parto stesso; la causa è legata allo sforzo addominale esercitato durante le contrazioni, soprattutto in presenza di eventuali fattori di rischio preesistenti.
Durante la gestazione non è infrequente che venga attribuita diagnosi di emorroidi a donne che presentano, in realtà, prolasso rettale.
Complicazioni
Può avvenire, seppur raramente, che il prolasso completo comporti una mancata irrogazione sanguigna del retto fuoriuscito, comportando la necrosi della porzione in oggetto.
Diagnosi
Lo specialista che si occupa del prolasso rettale è il proctologo; il primo passo dell’iter diagnostico consiste in una prima raccolta anamnestica del paziente, seguita da un esame pelvico che preveda anche la rilevazione di eventuali comorbilità.
Se la diagnosi è essenzialmente clinica, viene cioè formulata già durante la visita, lo step successivo prevede la possibilità di sottoporsi ad uno o più esami utili a meglio caratterizzare la condizione:
- Clisma opaco (radiografia dell’intero tubo digerente, dopo assunzione di mezzo di contrasto a base di bario);
- Defecografia (esecuzione di radiografie della zona dopo somministrazione di clistere con mezzo di contrasto baritato al fine di valutare le fasi della defecazione e le alterazioni patologiche);
- Defeco-RM (esame simile alla defecografia ma con impiego della risonanza magnetica);
- Manometria anorettale (per la misurazione delle pressioni interne all’ano e al retto);
- Colonscopia o ano-rettoscopia.
Cura
Se il prolasso rettale viene individuato precocemente, dunque durante la fase iniziale della malattia, è possibile prendere in considerazione un approccio conservativo, basato sostanzialmente sulla modifica delle abitudini alimentari al fine di alleviare i sintomi e di rallentare il prolasso: viene quindi prescritta una dieta a base di fibre e suggerito di bere molta acqua, favorendo la mobilità gastrointestinale. Possono essere associati lassativi per facilitare la defecazione e diminuire lo sforzo addominale necessario.
Qualora questo non fosse sufficiente è necessario ricorrere alla chirurgia, che è praticabile mediante due due approcci alternativi:
- Trans-addominale: si tratta di tecniche condotte per via laparoscopica, molto invasive, che prevedono la sutura presacrale o la rettopessi (ancorando il tratto prolassato al segmento che lo precede), eventualmente anche attraverso una resezione del sigma ridondante (eliminazione di un tratto dell’intestino), attraverso la quale si punta a ristabilire una normale mobilità anatomica.
- Trans-perineale: questi approcci, che sono meno invasivi (si possono eseguire in anestesia locale) e quindi possono essere utilizzati su pazienti bambini o anziani, includono la rimozione chirurgica del retto (proctectomia trans-anale o della mucosa) o delle emorroidi (emorroidectomia), oppure il posizionamento di un anello di Tirsch intorno all’ano (cerchiaggio anale).
Per ciascun approccio le metodologie chirurgiche sono molteplici e selezionate in base alle caratteristiche del singolo paziente; una delle procedure chirurgiche più utilizzate, e principalmente utile per il trattamento e la cura dei prolassi occulti, è la STARR (stapled transanal rectal resection, resezione transanale del retto con suturatrice meccanica), messa in atto in anestesia generale o spinale: la suturatrice circolare attraversa l’ano per identificare il prolasso e tramite lo strumento viene legato.
Fonti e bibliografia
- Madiba, T. E., Baig, M. K., & Wexner, S. D. (2005). Surgical management of rectal prolapse. Archives of Surgery, 140(1), 63-73.
- Yoon, S. G. (2011). Rectal prolapse: review according to the personal experience. Journal of the Korean Society of Coloproctology, 27(3), 107.
- Gourgiotis, S., & Baratsis, S. (2007). Rectal prolapse. International journal of colorectal disease, 22(3), 231-243.
- Kasper, D., Fauci, A., Hauser, S., Longo, D., Jameson, J., & Loscalzo, J. (2015). Harrison’s principles of internal medicine, 19e. Mcgraw-hill.
A cura del Dr. Enrico Varriale, medico chirurgo