Introduzione
L’utero è uno degli organi che costituisce il sistema riproduttivo della donna, trova posto nel bacino e ha la forma di una pera. Durante la gravidanza l’utero accoglie il bambino in via di sviluppo, aumentando gradualmente di volume durante i 9 mesi, per poi recuperare pressapoco la dimensione naturale a seguito del parto.
Il prolasso uterino è una condizione che consiste nella discesa verso il basso, e a volte anche fuori dall’introito vaginale, dell’utero.
È da attribuirsi al cedimento dei sistemi di sospensione e sostegno dell’organo, che può essere parziale o totale. In genere è una patologia che riguarda donne in età avanzata, mentre è più difficile che si riscontri in giovani donne, a meno di una spiccata predisposizione individuale.
Tra i fatto di rischio principali ricordiamo il numero di parti vaginali, la menopausa e la familiarità per il disturbo.
Un prolasso nelle fasi iniziali può essere del tutto asintomatico, mentre con il progressivo aggravamento i sintomi più comunemente avvertiti sono:
- senso di pesantezza e/o pressione a livello della pelvi
- dolore pelvico, addominale e/o alla schiena (in forma di lombalgia)
- dolore durante i rapporti
- presenza di una massa sporgente in vagina (o addirittura all’esterno di essa)
- perdite vaginali
- stitichezza
- infezioni ed altri disturbi delle vie urinarie.
Le opzioni terapeutiche sono principalmente classificate in conservative e chirurgiche e sono scelte in base alla gravità del prolasso e all’impatto che i sintomi hanno sulla qualità di vita della paziente.
Cause
Le cause del prolasso sono ascrivibili principalmente a due possibili condizioni:
- Sollecitazioni e traumatismi meccanici, come può essere il parto (principale fattore di rischio)
- Indebolimenti strutturali collegati alle carenze di estrogeni e ad altre alterazioni ormonali, tipiche della menopausa
L’utero è tenuto in posizione all’interno del bacino da un gruppo di muscoli e legamenti, che nel complesso prendono il nome di pavimento pelvico; entrambe le azioni viste poco sopra, seppur con meccanismi differenti, provocano un indebolimento del pavimento pelvico, che perde quindi la sua funzione di contenimento e sostegno.
In funzione della gravità della condizione è possibile così classificare un prolasso uterino:
- Prolasso di primo grado: la cervice uterina è spostata verso il basso, ma è comunque all’interno del canale vaginale.
- Prolasso di secondo grado: è ancora più in basso, affiora alla rima vulvare senza ancora uscirne.
- Prolasso di terzo grado: sporge al di fuori della rima vulvare.
- Prolasso di quarto grado: l’intera struttura uterina è completamente al di fuori del canale vaginale.
Fattori di rischio
Tra i fattori di rischio che aumentano la probabilità di sviluppare prolasso troviamo:
- Età avanzata
- Storia di parti multipli
- Parti di bambini di peso elevato
- Stipsi cronica (a causa dei numerosi sforzi di pressione endoaddominale)
- Obesità o eccessiva magrezza
- Tosse cronica
- Predisposizione genetica
- Patologie connettivali
Sintomi
I sintomi possono essere vari, numerosi e tutti dipendenti dalla gravità della patologia; un prolasso di primo grado si presenta con sintomi minimi o addirittura completamente asintomatico, viceversa un prolasso di terzo o quarto grado è tipicamente caratterizzato da maggior numero di sintomi e di gravità maggiore.
Tra i più comuni ricordiamo:
- sensazione di ingombro in vagina
- sensazione tattile di qualcosa che esce dall’apertura vaginale
- dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali)
- difficoltà a urinare o a evacuare
- cistiti ricorrenti
- sviluppo di infiammazione delle emorroidi
- incontinenza di gas o feci
- incontinenza urinaria da sforzo
- perdite vaginali
- dolore nella regione pelvica e lombare.
Complicazioni
Il prolasso uterino è spesso associato al prolasso di altri organi addominali, tipicamente:
- prolasso della vescica
- prolasso del retto.
Diagnosi
La diagnosi di prolasso uterino è principalmente clinica, mediante visita uroginecologica, accompagnata da test specifici per valutare la mobilità uretrale, il residuo postminzionale e l’efficienza della muscolatura perineale.
Possono essere utili esami di diagnostica per immagini come l’ecografia transvaginale o transperineale per avere un’immagine diretta della situazione.
Cura e rimedi naturali
Per il trattamento del prolasso uterino è possibile valutare un approccio conservativo o chirurgico, la cui scelta dev’essere guidata dal raggiungimento dei seguenti obiettivi:
- eliminare la sintomatologia e migliorare la qualità di vita della paziente
- ripristinare l’anatomia
- ristabilire una normale funzione
- garantire un risultato duraturo nel tempo.
La terapia conservativa consiste essenzialmente in:
- Correzione dei fattori di rischio (obesità, stitichezza, …).
- Uso di pessari vaginali: ne esistono di due categorie, fissi e rimovibili, e si tratta di anelli in gomma o silicone che il medico introduce all’interno della vagina al fine di sostenere l’utero evitando che prolassi. Non provocano nessun fastidio e si possono usare per tutta la vita. Quello fisso viene sostituito dal medico ogni 6 mesi, lasciando passare circa 20 giorni tra i due cambi. Quello rimovibile invece ha una forma a cubo e viene inserito direttamente dalla paziente nel canale vaginale la mattina e poi rimosso la sera, in quanto il prolasso è un problema legato alla stazione eretta, quindi di notte mentre si dorme non ce n’è bisogno. In questo modo si vanno ad eliminare le piccole erosioni legate alla persistenza del pessario in vagina per mesi..
- Terapia estrogenica locale nelle donne in menopausa, che consente una ripresa del trofismo vaginale con miglioramento dei sintomi, soprattutto nei prolassi iniziali.
- Riabilitazione del pavimento pelvico: occorre familiarizza con il proprio pavimento pelvico, una parte del corpo di cui spesso non si ha coscienza, adottando l’abitudine di praticare regolarmente esercizi di rinforzo (ad esempio esercizi di Kegel).
- Riabilitazione posturale: una stazione eretta corretta consente lo scarico delle forze endoaddominali nella concavità sacrale. Se l’inclinazione del bacino si altera, la risultante vettoriale delle forze endoaddominali si andrà a scaricare sullo iato urogenitale, che è il punto più debole del pavimento pelvico, portando a una discesa dei visceri con comparsa o aggravamento del prolasso uterino.
La terapia chirurgica consiste nella ricostruzione del pavimento pelvico usando le strutture fasciali preesistenti o inserendo delle protesi, reti che contribuiscono alla contenzione dei visceri. L’approccio più usato è per via vaginale, spesso associato a isterectomia (rimozione dell’utero) e asportazione delle ovaie. L’indicazione all’intervento chirurgico è valutata in base alla gravità del prolasso e dei disturbi associati, e/o per sopperire al fallimento della terapia conservativa.
Come ogni intervento chirurgico anche il trattamento del prolasso è associato a specifici rischi di complicazioni, che vanno ovviamente soppesati durante il processo decisionale che porterà o meno alla scelta di intervenire; tra i più più rilevanti ricordiamo:
- recidiva del prolasso, che si ha in genere in poco tempo dall’intervento quando i fattori che hanno determinato il prolasso iniziale non siano stati corretti;
- alterazioni della minzione;
- ipercorrezione con comparsa di fenomeni ostruttivi o di ritenzione urinaria (10-15% dei casi);
- disturbi nei rapporti sessuali con dispareunia (dolore durante il rapporto).
Prevenzione
La prevenzione del prolasso uterino non può prescindere da
- uno stile di vita sano, che privilegi il mantenimento di una corretta forma fisica attraverso la pratica regolare di attività fisica
- alimentazione regolare ricca di fibre, in grado di fungere da fattore protettivo verso la stitichezza
- evitare sia l’obesità che l’eccessiva magrezza
- seguire attività riabilitative pre e post partum
- sottoporsi a visite periodiche che permettano un’eventuale diagnosi precoce.
A cura del dr. Mirko Fortuna, medico chirurgo.
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