Pubalgia: cause e rimedi efficaci

• Introduzione
• Cenni di anatomia
• Cause
  • Classificazione
• Sintomi
• Quando rivolgersi al medico
• Diagnosi
• Rimedi e cura
• Fonti e bibliografia

Introduzione

La pubalgia è definita come una condizione di infiammazione (acuta o cronica) di tendini che rappresentano l’inserzione di alcuni muscoli delle gambe a livello dell’osso pubico.

Il termine pubalgia è composta dai termini

• “pube”, che indica la zona anatomica del bacino, in corrispondenza degli organi genitali,
• “algia” che significa dolore.

Nel complesso, quindi, la pubalgia può essere generalizzata come una condizione in cui, per svariate cause, si presenta una sensazione di dolore a livello della zona del pube; più nello specifico prende il nome di tendinopatia inserzionale, ed è sovente una conseguenza di microtraumi ripetuti in tale zona, soprattutto in soggetti che praticano attività sportiva agonistica.

Tra le cause più frequenti che possono provocare l’insorgenza di pubalgia ritroviamo:

• Infortunio muscolare con tendinopatia inserzionale dei muscoli retti addominali o di alcuni muscoli degli arti inferiori;
• Patologie reumatologiche o autoimmunitarie;
• Patologie infettive ossee o articolari;
• Artrosi dell’anca;
• Disturbi dell’apparto genito-urinario femminile;
• Infezioni delle vie urinarie;
• Ernia inguinale;
• Calcolosi renale;
• Disturbi o patologie del testicolo;
• Sciatalgia;
• Gravidanza.

Il quadro clinico della pubalgia è predominato dalla presenza di dolore, che potrà essere di variabile entità, presentarsi in forma acuta, o mantenersi anche per molto tempo in forma cronica.

Altri comuni sintomi di accompagnamento comprendono

• Impotenza funzionale, ovvero incapacità di svolgere normalmente alcune attività fisiche o addirittura quelle quotidiane (vestirsi, camminare, fare le scale, correre, saltare, …)
• Dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali);
• Incontinenza urinaria;
• Dolore ai genitali;
• Dolore addominale e/o inguinale;
• Dolore alla colonna lombo-sacrale (mal di schiena lombare) o all’articolazione coxo-femorale (quella dell’anca).

Per la diagnosi ci si avvale dell’inquadramento da parte del medico con anamnesi ed esame obiettivo, accompagnati dall’esecuzione di esami strumentali come radiografia, ecografia e risonanza magnetica.

Per trattare la pubalgia, e soprattutto evitare una sua fastidiosa ed ostica cronicizzazione, è fondamentale intervenire prontamente con un riposo funzionale coadiuvato da terapia farmacologica analgesica e antinfiammatoria e, in alcuni casi, avviare dei cicli di fisioterapia per un recupero completo ed efficace.

Cenni di anatomia

Il pube è una regione anatomica di forma triangolare, nonché una componente ossea dell’osso iliaco assieme all’ileo e all’ischio. Le due ossa pubiche si uniscono a livello della linea mediana mediante la sinfisi pubica.

L’osso pubico è composto anatomicamente da:

• Corpo, che si trova tra i due rami ed ha una forma piatta e larga (4a in figura);
• Ramo superiore (4b), anche detto ileo-pubico che contribuisce alla formazione del foro otturatorio (7) e dell’acetabolo (6) assieme alle altre ossa iliache;
• Ramo inferiore (4c), anche detto ischio-pubico.
• Sinfisi pubica (5), ovvero l’articolazione quasi fissa che unisce le due ossa pubiche.

Un tendine funge da collegamento tra il muscolo e l’osso cui è ancorato e, a livello delle due ossa pubiche (il pube è un osso pari, ovvero presente in due copie simmetriche), si inseriscono diverse strutture, tra cui:

• Tendini del muscoli adduttori, che a loro volta si dividono in:
  • Muscolo pettineo;
  • Muscolo adduttore lungo;
  • Muscolo adduttore breve;
  • Muscolo adduttore piccolo;
  • Muscolo adduttore grande;
• Tendine del muscolo gracile;
• Tendine del muscolo retto dell’addome;
• Tendine del muscolo pubo-coccigeo
• Legamento inguinale.

Sempre a livello del pube vi è un importante punto di passaggio di strutture vascolari e nervose che interessano la sfera urogenitale e l’arto inferiore.

Complessivamente tutto il pube ed i muscoli che ivi si inseriscono, hanno la funzione di addurre la gamba, ovvero di avvicinarla al corpo.

Cause

La pubalgia è una condizione caratterizzata da un insieme di sintomi conseguenti principalmente ad un infiammazione dei tendini di alcuni muscoli dell’arto inferiore (adduttori, gracile e retto dell’addome) a livello della loro inserzione a livello pubico, ovvero dove i muscoli si ancorano alle strutture ossee del pube.

Esistono tantissime cause che possono provocare la comparsa di pubalgia e quindi la sensazione di dolore nella zona del pube, ma tra le più comuni figurano:

• Eccessivo sforzo muscolare degli adduttori dell’arto inferiore o dei muscoli addominali (retto dell’addome);
• Microtraumi ripetuti, che sono tipici di chi svolge attività fisica sportiva amatoriale o agonistica;
• Alterazioni osteo-articolari dell’anca o degli arti inferiori, sia di tipo primitivo che secondario; fanno parte di questo gruppo le fratture ossee, le borsiti, i danni alla capsula articolari, le lesioni tendinee o alle guaine;
• Patologie degenerative della colonna lombo-sacrale o delle anche;
• Connettiviti o altre patologie reumatologiche o autoimmunitarie;
• Patologie infettive soprattutto ossee (osteomieliti);
• Artrosi dell’anca (coxartrosi);
• Disturbi dell’apparto genito-urinario femminile;
• Infezioni delle vie urinarie;
• Ernia inguinale;
• Calcolosi renale, soprattutto in caso di colica;
• Epididimite od orchite, ovvero un’infiammazione/infezione dell’epididimo o dei testicoli;
• Altri disturbi o patologie del testicolo;
• Sciatalgia, ovvero irritazione e infiammazione di radici nervose del nervo ischiatico a livello della zona lombo-sacrale della colonna dorsale;
• Gravidanza.

Una delle categorie di atleti più colpiti dalla pubalgia è quella dei calciatori, insieme a chi pratica atletica leggera, pallacanestro, ciclismo, pattinatori, rugby, sport di contatto e lotta e tanti altri.

La maggiore incidenza di pubalgia in questi tipi di sport si pensa sia dovuta al tipo di sforzo fisico eseguito, che prevede:

• Uso preponderante degli arti inferiori;
• Cambi di direzione improvvisi (con molti rischi anche di problemi alle ginocchia o alle caviglie);
• Torsioni dell’arto inferiore rispetto al bacino;
• Traumi da contatto con gli altri atleti (come i contrasti di gioco nel calcio);
• …

Classificazione

La complessità della pubalgia è dovuta alla eterogenea varietà di cause che possono scatenarla, anche se poi in realtà il quadro clinico è spesso piuttosto caratteristico, con sintomi comuni a prescindere dalla differente origine.

Esistono principalmente 4 sottotipi di pubalgia, che sono identificabili qualora si riesca ad arrivare alla causa sottostante che ha provocato l’insorgenza dei sintomi.

Si riconoscono:

• Pubalgia da tendinopatia inserzionale: rappresenta il tipo di pubalgia certamente più frequente, ed è provocata dai continui e ripetuti microtraumi che si verificano a livello del pube e nello specifico all’inserzione tendinea dei muscoli adduttori dell’arto inferiore o dei muscoli retti dell’addome. Questa forma di pubalgia è quella tipica degli sportivi.
• Pubalgia da sindrome della sinfisi pubica: rappresenta un tipo di pubalgia causata da un danno con disfunzione della sinfisi pubica che provoca anche una certa instabilità del bacino. Rappresenta la pubalgia che tipicamente può comparire nelle donne durante le gravidanze. Con l’ingrandimento dell’utero durante la gestazione, e tutta la preparazione del bacino al parto prossimo, si presentano sollecitazioni biomeccaniche notevoli su tutto il bacino e nello specifico a livello della sinfisi pubica.
• Pubalgia da sindrome della guaina o del nervo perforante del muscolo retto dell’addome: può verificarsi per via di una eccessiva tensione di muscoli retti addominali provocata dal tirare calci ripetutamente. È tipica perciò dei calciatori o di chi pratica sport di contatto e di lotta. La tensione della guaina dei retti dell’addome può provocare un vero e proprio stiramento muscolare o andare a comprimere il nervo perforante dei muscoli retti addominali.
• Pubalgia da disfunzione del muscolo pubo-coccigeo: è una variante meno frequente di pubalgia, provocata dalla disfunzione del pubo-coccigeo, un muscolo che partecipa alla formazione del pavimento pelvico, fondamentale per la contenzione urinaria o per la funzione sessuale. Una disfunzione di questo muscolo e quindi del pavimento pelvico può provocare disturbi genito-urinari come incontinenza urinaria o dispareunia.

Sintomi

Il sintomo principale della pubalgia è il dolore, che presenta diverse caratteristiche:

• può variare la gravità, da un vago senso di fastidio e tensione, più o meno continuo, fino a raggiungere gradi maggiori, con dolore sordo e cronico;
• talvolta può insorgere immediatamente in forma acuta, in caso di infortunio (che tipicamente si verifica negli atleti che praticano sport come il calcio o che prevedono una corsa continua).

In alcuni casi il dolore può diventare intollerabile, con fitte di dolore acute che si sovrappongono al dolore cronico di base con peggioramento notevole del quadro clinico.

Questo si verifica soprattutto nel caso si continui ad eseguire una specifica attività fisica che sollecita tutta la zona del pube, nonostante la presenza di una condizione di pubalgia ormai accertata.

Quando e se la pubalgia si cronicizza, i sintomi più fastidiosi come il dolore, possono persistere per settimane o mesi e la loro risoluzione spontanea è difficile senza un trattamento adeguato ed efficace.

Oltre alla sensazione di dolore pubico, il paziente lamenta spesso altri segni e sintomi:

• Impotenza e limitazione funzionale, ovvero incapacità di svolgere normalmente alcune attività fisiche. Si hanno problemi soprattutto nell’adduzione della gamba, ma tutto l’arto inferiore può risentirne con difficoltà ad eseguire una corsa, dei salti o altre funzioni che richiedano l’utilizzo di muscoli affetti dalla tendinopatia inserzionale. Nel caso di coinvolgimento dei muscoli retti dell’addome, si presenteranno problemi anche nelle flessioni in avanti del tronco, nelle sue rotazioni o nel sollevare gli arti inferiori verso l’addome;
• Dispareunia, ovvero dolore durante l’atto sessuale che interessa principalmente il sesso femminile;
• Incontinenza urinaria, ovvero condizione in cui vi è perdita involontaria di urina o tenesmo vescicale (sensazione di incompleto svuotamento vescicale appena terminata la minzione);
• Dolore ai genitali, in entrambi i sessi;
• Dolore a livello del perineo e dell’ano, sempre per diffusione a breve distanza del dolore;
• Dolore a livello inguinale o che si irradia nella parte interna della coscia;
• Dolore addominale leggero e piuttosto vago, che deriva dalla diffusione del dolore dal pube verso l’alto;
• Dolore alla colonna lombo-sacrale o all’articolazione coxo-femorale (che unisce l’anca al femore).

Quando il dolore presenta delle riacutizzazioni è possibile che si abbia una compromissione anche delle normali attività quotidiane, con problemi quindi anche nel semplice vestirsi, camminare, salire o scendere delle scale; un simile quadro clinico può inficiare anche l’attività professionale del soggetto, che sarà costretto al riposo per diversi giorni sino a che non si allevino i sintomi comparsi acutamente: questo è vero soprattutto nel caso si tratti di un lavoro non sedentario e che, al contrario, prevede una certa mobilità e attività fisica.

Quando rivolgersi al medico

È opportuno saper riconoscere le situazioni più importanti nelle quali rivolgersi ad un medico poiché, sebbene alla base della pubalgia vi siano spesso situazioni legate a traumi di natura sportiva, non è così infrequente una condizione patologica ben più seria come malattie reumatologiche, autoimmuni o disturbi genito-urinari.

In caso di pubalgia causata da un problema muscolare e correlato ad un’attività sportiva è opportuno rivolgersi ad un medico specializzato in Fisiatria od Ortopedia, che sarà in grado di delineare correttamente un percorso diagnostico-terapeutico che porterà alla risoluzione della problematica.

Diagnosi

Il primo step nel percorso diagnostico è rappresentato dall’anamnesi, una sorta di intervista medico-paziente in cui vengono poste diverse domande che possono riguardare:

• Caratteristiche del dolore: insorgenza acuta o cronica, intensità, localizzazione, attenuazione, ecc;
• Comparsa del fastidio o del dolore contemporaneamente o subito dopo uno sforzo o ad un trauma fisico;
• Tipologia di sport praticati;
• Presenza di patologie sottostanti;
• Assunzione di farmaci;
• Interventi chirurgici eseguiti in passato, soprattutto se a livello addominale o pelvico.

L’esame obiettivo permette di confermare un sospetto diagnostico di pubalgia grazie alla palpazione di punti specifici che evocheranno dolore, o alla dimostrazione di limitazione funzionale in alcuni movimenti del bacino e degli arti inferiori.

Dal punto di vista strumentale è possibile ricorrere invece a:

• Radiografie per evidenziare (o meglio, escludere) la presenza di alterazioni osteo-articolari come fratture ossee o altre lesioni a livello del pube, delle anche, dell’articolazione coxo-femorale o del femore stesso;
• Ecografia dei tessuti molli, che può evidenziare le lesioni tendinee degli adduttori ma soprattutto escludere una serie di patologie e disturbi che entrano in diagnosi differenziale con la pubalgia, come:
  • Ernia inguinale;
  • Alterazioni dei testicoli;
  • Ematomi;
  • Patologie dell’apparato genitale nella donna;
• Risonanza magnetica nucleare (RMN), esame di II livello che è richiesta per approfondire o confermare dei sospetti clinico-diagnostici poco chiari. La RMN è l’esame gold-standard proprio per lo studio dei tessuti molli, delle strutture muscolari e articolari.

Rimedi e cura

La pubalgia rappresenta un disturbo piuttosto frequente soprattutto negli sportivi, la cui cura richiede la rimozione della causa sottostante.

Per le forme più lievi il recupero completo può avvenire anche solo con il semplice riposo per diversi giorni o settimane, necessarie alla risoluzione spontanea dell’infiammazione tendinea.

Nelle forme acute può risultare utile una terapia del freddo, che prevede l’applicazione di impacchi di ghiaccio sulla zona dolente e infiammata per circa 15 minuti con interposizione di un panno o di un asciugamano per evitare lesioni cutanee da freddo. Gli impacchi possono essere ripetuti fino a 3 volte al giorno.

Dal punto di vista farmacologico il medico può prescrivere creme e pomate a base antinfiammatoria che vanno applicate nella zona del dolore per diversi giorni.

Per il controllo del dolore può essere utile usufruire dei comuni farmaci antidolorifici e antinfiammatori da banco (come il Paracetamolo e l’Ibuprofene).

Nei casi più gravi, o quando la pubalgia dovesse cronicizzarsi, diventa indispensabile l’intervento di un fisioterapista per l’attuazione di cicli di terapie mirate che migliorino la sintomatologia e permettano un progressivo e continuo recupero della funzionalità perduta.

Oltre alla massoterapia, è possibile ricorrere alla terapia fisica, che prevede una serie di moderni trattamenti specialistici (eseguiti dal medico fisiatra o dal fisioterapista, dietro indicazione dello specialista) che riducono il dolore e permettono spesso il raggiungimento della guarigione completa. Si possono utilizzare trattamenti come la terapia con onde d’urto, laserterapia, terapia ad ultrasuoni, ionoforesi o tecarterapi, kinesio taping (una tecnica basata sull’utilizzo di cerotti elastici applicati secondo diverse forze direttrici).

La riabilitazione completa è particolarmente importante nei soggetti che necessitino di tornare a praticare un’attività sportiva agonistica, e prevede:

• Recupero del tono e della forza muscolare dei muscoli retti dell’addome e degli adduttori;
• Recupero della propriocezione;
• Rieducazione posturale.

 

A cura del Dr.

Dimonte Ruggiero, medico chirurgo

 

Fonti e bibliografia

• Manuale di ortopedia e traumatologia di AA.VV. Ed. Elsevier
• Harrison – Principi Di Medicina Interna Vol. 1 (17 Ed. McGraw Hill)

Articoli ed approfondimenti

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