- Definizione
- Cenni di anatomia del canale anale
- Cause
- Sintomi
- Diagnosi
- Prognosi
- Cura e rimedi
- Prevenzione
- Fonti e bibliografia
Definizione
La ragade anale è una ferita che si sviluppa nell’epitelio che riveste l’ano, la porzione terminale dell’intestino e per questo responsabile dell’espulsione di feci e gas intestinale.
La ragade è
- generalmente unica
- a forma di goccia
- e di piccole dimensioni (qualche millimetro)
localizzata nella parte posteriore dell’ano, tra la linea pectinea e la cute. In una minima percentuale di pazienti, circa il 10%, può formarsi anteriormente o, ancora più raramente, in posizione laterale.
A soffrirne possono essere sia uomini che donne, di tutte le età, sebbene sia più frequente tra i giovani e gli adulti.
L’insorgenza delle ragadi è primariamente legata all’espulsione di feci dure e/o voluminose; sono causa di fastidio, dolore e sanguinamento.
La maggior parte dei pazienti osserva una completa risoluzione grazie ad un trattamento conservativo, imperniato soprattutto sullo stile di vita (aumento del consumo di fibre e di liquidi) e lavaggi locali, eventualmente associata all’applicazione locale di farmaci.; in una minoranza di casi potrebbe essere necessario il ricorso alla chirurgia per la guarigione definitiva.
Cenni di anatomia del canale anale
Il canale anale, deputato alla defecazione, corrisponde all’ultima porzione dell’intestino crasso.
È costituito da epitelio squamoso simil-cutaneo, ossia simile all’epitelio della pelle ma differente per l’assenza di ghiandole sebacee, sudoripare e peli.
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L’ano è distinto anatomicamente dal retto dalla linea pectinea o dentata, zona in cui sono localizzate le colonne di Morgagni (colonne anali).
Attorno al canale anale e parte del canale rettale si trovano 2 importanti muscoli di forma circolare:
- sfintere anale interno (liscio ed involontario)
- sfintere anale esterno (striato e volontario)
La continenza fecale è assicurata principalmente dalla contrazione di muscoli pubo-rettale ed elevatore dell’ano; quest’ultimo muscolo continua nello sfintere anale esterno che dunque contribuisce, a sua volta, alla continenza.
L’irrorazione arteriosa, venosa e linfatica del canale anale è garantita rispettivamente da:
- arterie emorroidarie
- plessi emorroidari
- e vasi linfatici che riversano il loro contenuto nei linfonodi inguinali
L’ano è innervato dai nervi di provenienza dal nervo perianale superficiale, che origina dal nervo pudendo.
Cause
Benché rimangano alcuni aspetti da chiarire relativamente all’insorgenza di una ragade anale, sono stati individuati alcuni fattori di rischio che ne predispongono alla formazione:
- stitichezza cronica: la difficoltosa emissione di feci generalmente dure può, con il tempo,ledere la mucosa anale provocando una lacerazione;
- frequenti episodi di diarrea, quando si prolunghi per più di qualche giorno, soprattutto quando associate a malattie infiammatorie intestinali (morbo di Crohn, rettocolite ulcerosa);
- trauma locale a carico dell’ano, come nel caso del parto;
- interventi chirurgici del canale anale (che possono causare perdita di elasticità dello sfintere anale);
- ripetuti spasmi involontari dello sfintere interno dell’ano, dovuti a stress di varia natura, che ostacolano il normale passaggio delle feci lungo il canale anale, contribuendo alla formazione di ferite anali.
Un’insufficiente igiene personale può infine favorire l’insorgenza della patologia per una riduzione dell’integrità mucosa locale, così come in seguito all’infezione di alcune malattie sessualmente trasmesse (sifilide ed herpes, ad esempio).
In molti casi la causa resta di origine sconosciuta.
Sintomi
Il dolore è il sintomo principale in caso di ragade anale, che è
- avvertito a livello dell’ano
- sempre presente durante la defecazione
- generalmente molto forte
- della durata di alcuni minuti , ma può talora persistere fino a qualche ora dopo la defecazione.
Il dolore può essere accompagnato da
Il paziente può notare la comparsa di qualche striatura o goccia di sangue di colore rosso vivo sulla carta igienica oppure sul fondo del wc, dopo la defecazione. Il prurito è generalmente causato dalla possibile infiammazione che si sviluppa lungo il tratto anale interessato dalla ragade.
La ragade anale può complicarsi, sviluppando attorno ad essa un’infezione che non va mai trascurata.
Complicazioni e prognosi
La forma acuta di ragade anale guarisce in genere spontaneamente o con l’aiuto di una terapia conservativa.
Tuttavia, specie quando la ragade si localizza nella parte più interna dell’ano, il dolore avvertito al passaggio delle feci può causare la persistenza dello spasmo involontario dello sfintere anale interno, con riduzione di flusso sanguigno in tale area (micro-ischemia). Si crea dunque un circolo vizioso
ragade → dolore → spasmo → dolore → ragade
che è causa della mancata guarigione e della cronicizzazione che richiede cure maggiori.
La ragade anale non si correla con un maggior rischio di ammalarsi di cancro all’ano, ma tra le possibili ulteriori complicazioni si annoverano:
Alcune delle possibili complicazioni di una ragade anale includono la formazione di:
- Fistole anali, ovvero canali che si formano tra l’ano e gli organi circostanti, di solito altre parti dell’intestino.
- Stenosi anale: restringimenti dell’ano a causa della formazione di tessuto cicatriziale.
Diagnosi
Il medico di famiglia (o, meglio, lo specialistica proctologo) raccoglie per prima cosa la storia clinica del paziente ed i sintomi riferiti (quali dolore, sanguinamento lieve e/o prurito anale).
La visita medica comprende due momenti: ispezione ed esplorazione rettale.
- Ispezione: la ragade anale è visibile durante la visita, essa appare come una piccola ferita superficiale della cute, sita sulla mucosa anale. Nel caso di forme croniche di ragade anale è possibile osservare all’esterno dell’ano una appendice cutanea sentinella (detta marisca) o all’interno dell’ano un tessuto neoformato (papilla ipertrofica)
- Esplorazione rettale: può essere condotta solo se il paziente non accusa molto dolore ed è utile perché consente al medico, previo inserimento nell’ano del dito indice, di valutare il tono del muscolo sfintere anale interno ed un suo eventuale ipertono (aumento di tono), tipico in presenza di ragade.
A completamento diagnostico, il medico può richiedere l’esecuzione di esami più invasivi come
- anoscopia
- sigmoidoscopia
- colonscopia
Questi esami si effettuano in ambulatorio, previo inserimento in ano di sonde flessibili dotate di telecamere collegate ad un monitor, che consentono di visualizzare in modo diretto un tratto più o meno lungo dell’intestino e, quando indicato, effettuare prelievi bioptici.
Diagnosi differenziale
Lo studio completo dell’intestino (detto colonscopia) è raccomandato nei pazienti con dolore e/o sanguinamento anale, soprattutto se di età superiore ai 40 anni, perché consente al medico di escludere altre possibili cause (anche gravi) di tali sintomi, come ad esempio:
- malattie infiammatorie croniche intestinali (morbo di Crohn o retto colite ulcerosa)
- emorroidi
- herpes virus
- sifilide
- HIV
- tubercolosi
- lesioni precancerose
- cancro dell’ano o del retto
Una diagnosi certa è indispensabile per instaurare la giusta cura ed evitare inutili e dannosi ritardi diagnostici, specie nel caso si tratti di cancro.
Ragade anale ed emorroidi
La ragade anale viene spesso confusa con le emorroidi, mentre si tratta di entità patologiche differenti.
| Emorroidi | Ragadi | |
| Anatomia | Le emorroidi sono reticoli sanguigni (plessi emorroidari) normalmente presenti nel nostro corpo, ove svolgono la funzione di apporto sanguigno al canale anale e di contenimento fecale, favorendo la chiusura dell’ano dopo la defecazione. | Le ragadi anali non sono strutture fisiologiche del nostro corpo, ma hanno sempre un significato patologico. |
| Sintomi | In gran parte sovrapponibili, comprendendo dolore (soprattutto durante l’atto delle defecazione), prurito, sanguinamento. | |
| Le emorroidi manifestano i sintomi quando si gonfiano ed infiammano; i sintomi possono peggiorare a seconda del grado di sviluppo della patologia emorroidaria (si passa dal grado 1 asintomatico o con sintomi più lievi, al grado 4, più severo). Può esserci anche bruciore anale, prolasso delle emorroidi verso l’esterno (con possibilità di rientro spontaneo, manuale o impossibilità di rientro), secrezioni anali, leggera incontinenza fecale. | Le ragadi anali si manifestano fin da subito con dolore anale intenso, sovente associato a prurito (se c’è infiammazione) e/o sanguinamento anale rosso vivo in forma lieve. | |
| Cause | Comprendono vari fattori di rischio predisponenti, come cattive abitudini alimentari e di stile di vita, stitichezza cronica o diarrea prolungata. Nel caso della patologia emorroidaria può esserci familiarità. | |
| Cura delle forme lievi | Adozione di uno stile di vita sano ed equilibrato, alimentazione ricca di fibra, abbondante idratazione, lavaggi con acqua tiepida, pomate a base di anestetici e corticosteroidi, integratori flebotropi, … | |
| Cura delle forme gravi | Farmaci: pomate/crema ad azione vasocostrittrice
Chirurgia: fotocoagulazione, legatura elastica, emorroidectomia tradizionale, emorroidopessi , metodo THD. |
Farmaci: pomate/creme miorilassanti e vasodilatatorie in caso di ragadi anali
Chirurgia: dilatatori anali, sfinterotomia anale interna ed anoplastica |
Cura e rimedi
Nel caso di ragadi anali acute (presenti da meno di 6 settimane) si osserva in genere una guarigione spontanea o al limite con l’aiuto di un trattamento conservativo, che consiste in:
- lavaggi con acqua tiepida, più volte al giorno, con detergenti delicati
- applicazione locale e preferibilmente prima della defecazione di pomate ad azione analgesica ed anti-infiammatoria a base di lidocaina ed idrocortisone o su base naturale come pomate alla propoli o olio di iperico (per sintomi lievi)
- assunzione di integratori flebotropi (utili per favorire la micro-circolazione)
- terapia medica specifica, in caso di infezione
- adozione di comportamenti ed alimentazione adeguata, in particolare:
- In caso di stitichezza
- aggiunta di alimenti ricchi di fibre nella dieta (cereali integrali, legumi, mele, pere, prugne, kiwi, pesche, carote, finocchi, cavoli, …) ed oli vegetali (come di semi di lino, extravergine di oliva, …)
- consumo di circa 2 litri d’acqua o bevande non gassate (camomilla, tisane) al dì
- evitamento di cibi troppo speziati e piccanti
- eventuale assunzione di integratori a base di probiotici e fibra solubile
- ricorso a lassativi blandi (senza abusarne!)
- In caso di diarrea
- riduzione dei cibi ricchi di fibre e degli oli vegetali (niente ortaggi, leguminose, cerali integrali e frutta eccetto mela, banane, nespole, mirtilli, limone)
- limite al consumo di latte e latticini
- consumo di circa 2 litri di acqua o bevande non gassate (tè, camomilla, tisane) al dì
- assunzione di probiotici (fermenti lattici)
ricorso a farmaci antidiarroici (senza abusarne!)
- In caso di stitichezza
Solitamente queste pratiche consentono di ridurre lo spasmo dei muscoli anali, ridurre la stitichezza, favorire il passaggio delle feci (rese più morbide grazie ad un’adeguata alimentazione ed uno stile di vita sano) lenire il dolore e gli altri disturbi legati alla presenza della ragade.
Nel caso di ragadi anali croniche (che persistono da più di 8-12 settimane) o che non beneficiano dal trattamento conservativo, si rendono necessarie altre opzioni di cura.
- farmaci
- dilatatori anali
- chirurgia
Farmaci
Obiettivo dei farmaci è la riduzione dei disturbi legati alla ragade ed in particolare l’eliminazione dell’ipertono dello sfintere anale, così da favorire un rilassamento temporaneo dello muscolatura anale e conseguentemente la guarigione della ragade.
Si tratta in genere di unguenti/pomate da applicare localmente a base di nitroglicerina allo 0,4% e/o calcio-antagonisti ad azione miorilassante e vasodilatatrice, da applicare nella cute attorno all’ano, 1-2 volte al giorno, per almeno 4 settimane.
Una possibile alternativa è rappresentata da iniezioni locali di tossina botulinica, effettuate esclusivamente in ambulatorio dallo specialista.
Talvolta , nei pazienti che riferiscono paura ad evacuare a causa del dolore avvertito con la defecazione (tanto da ritardare l’evacuazione delle feci e peggiorare in tal modo la stitichezza), possono essere proposti farmaci ansiolitici o suggerite tecniche di rilassamento come il training mentale.
Dilatatori anali
L’uso di dilatatori anali, quando incontrano la tollerabilità da parte dei pazienti, ha consentito di abbassare la percentuale di casi da sottoporre a chirurgia. Lo scopo di questa cura è quello di ridurre l’ipertono dello sfintere anale, introducendo all’interno del canale anale un palloncino in grado di esercitare una delicata dilatazione a pressione controllata, senza rischi d’incontinenza fecale.
Chirurgia
Tra i possibili interventi chirurgici per la cura delle ragadi anali ricordiamo:
- Sfinterotomia anale interna: il chirurgo esegue una resezione parziale dello sfintere anale interno. Lo scopo della procedura è ridurre subito il dolore e lo spasmo, favorendo la guarigione della ragade, nella maggior parte dei casi in poche settimane. L’intervento viene effettuato in Day Hospital con anestesia locale in sedazione. Gli svantaggi di questa chirurgia sono legati al rischio (raro) di sviluppare una temporanea incontinenza ai gas; più rara, intorno al 3% dei casi, è la possibilità che la ragade si possa riformare a distanza di tempo dall’intervento (ossia di recidiva a 2 anni).
- Anoplastica: il chirurgo asporta in toto la ragade anale e ripara la ferita con un lembo di mucosa anale o di pelle prelevata in altre zone. Questa procedura è praticabile quando non ci sia ipertono dello sfintere anale o il paziente presenti voluminose formazioni cutanee associate alla ragade (polipo anale, marisca), oppure quando sia già stato sottoposto in precedenza ad una terapia chirurgica in tale sede.
Prevenzione
La prevenzione della ragade anale consiste essenzialmente nella regolazione della dieta e nell’adozione di uno stile di vita sano che comprenda:
- comportamenti e dieta alimentare adeguati alla prevenzione della stitichezza o della diarrea, a seconda dei casi
- cura nell’igiene intima (evitando la scelta di di detergenti troppo aggressivi)
- pratica regolare di attività fisica (che favorisce una corretta peristalsi intestinale, oltre a promuovere benefici sul microcircolo)
Fonti e bibliografia
- Atlante di anatomia umana – Netter
- Linee guida SICCR (Società Italiana di Chirurgia Colon-rettale)
A cura della Dr.ssa Tiziana Bruno, medico chirurgo