- Introduzione
- Cause
- Sintomi
- Diagnosi
- Complicazioni e pericoli
- Cura e rimedi
- Prevenzione e dieta
- Fonti e bibliografia
Introduzione
Il cibo che ingeriamo, dopo essere stato masticato e deglutito, attraversa l’esofago per arrivare fino allo stomaco, dove subisce i naturali processi di digestione ad opera dei succhi gastrici.
Esofago e stomaco sono separati dallo sfintere esofageo inferiore, una struttura muscolare che funziona come una valvola:
- si apre per consentire il passaggio del bolo alimentare
- e si chiude per impedire che torni indietro.
Nonostante questo meccanismo protettivo, può capitare che il contenuto dello stomaco risalga lungo l’esofago, irritandolo a causa della sua acidità (pH compreso tra 1 e 2): questo fenomeno prende il nome di reflusso gastro-esofageo.
Il reflusso gastro-esofageo non rappresenta necessariamente una patologia, può infatti presentarsi occasionalmente e senza creare alcun disturbo anche in condizioni di assoluta normalità; si parla invece di malattia da reflusso gastro-esofageo (d’ora in avanti abbreviata con l’acronimo MRGE) quando il fenomeno si verifica con elevata frequenza e/o se associato ai sintomi come la sensazione di bruciore e/o il rigurgito acido.
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I sintomi più comuni associati alla presenza di reflusso gastroesofageo sono:
- dolore e bruciore epigastrico,
- rigurgito acido,
- difficoltà nella deglutizione,
- tosse,
- raucedine.
La MRGE è una condizione molto comune che nei Paesi occidentali interessa fino al 20% della popolazione (1 persona su 5). Nella maggior parte dei casi comporta una sintomatologia lieve e può essere efficacemente controllata correggendo lo stile di vita e le abitudini alimentari, ma le forme più gravi o protratte nel tempo possono portare a complicanze importanti e meritano pertanto di essere trattate adeguatamente, in alcuni casi anche tramite intervento chirurgico.
In questa sede cercheremo di esplorare esaustivamente i vari aspetti della MRGE: fattori di rischio, sintomi, possibilità terapeutiche e di prevenzione. Il presente articolo non rappresenta un’alternativa al giudizio del proprio medico curante.
Cause
Entro certi limiti il reflusso gastro-esofageo è considerato un fenomeno fisiologico, ovvero normale, che può tuttavia diventare patologico quando si verifichi in maniera reiterata e/o perché causa di sintomi più o meno fastidiosi, trasformandosi così in una MRGE.
La patologia può essere causata essenzialmente da due meccanismi, che a volte agiscono in modo sinergico e complementare:
- Incontinenza dello sfintere esofageo inferiore: Quando la pressione all’interno dello stomaco supera quella esercitata dallo sfintere, il contenuto gastrico è in grado di risalire verso l’esofago. Questa situazione può a sua volta dipendere da un malfunzionamento dello sfintere stesso o dall’innalzamento della pressione dello stomaco.
- Eccessiva produzione di acido: Se il succo gastrico diventa più acido della norma può irritare la parete dell’esofago, anche nel caso di contatti occasionali e/o di breve durata.
Tutti i fattori che influiscono su questi meccanismi devono essere considerati fattori di rischio per la MRGE, tra cui i più comuni sono:
- Ernia iatale: La cavità addominale e quella toracica sono separate da un muscolo a forma di cupola, il diaframma (il principale muscolo respiratorio). Normalmente l’esofago attraversa per intero il torace e, attraverso un foro del diaframma, si porta nell’addome per raggiungere lo stomaco. L’ernia iatale è una situazione in cui, attraverso questo stesso foro, una porzione dello stomaco scivola verso l’alto e viene così a trovarsi nella cavità toracica. In questa situazione si crea uno squilibrio nelle pressioni dei due organi che può predisporre alla MRGE. L’ernia iatale può essere corretta tramite intervento chirurgico.
- Alterazioni della motilità esofagea o gastrica: Sia l’esofago che lo stomaco sono organi con un’importante componente muscolare, la cui contrazione contribuisce a far procedere il bolo nel canale alimentare. La motilità di queste fibre può venire compromessa da malattie sistemiche (come ad esempio la sclerodermia) o a causa dell’assunzione di alcuni farmaci.La disfunzione di questo meccanismo può portare alla comparsa di MRGE.
- Obesità: Nel paziente obeso la presenza di grandi quantità di grasso viscerale causa un aumento della pressione in addome; questo si traduce in un aumento della pressione all’interno dello stomaco (che è un organo addominale) favorendo così l’insorgenza del reflusso.
- Gravidanza: Durante la gravidanza la cavità addominale si trova ad ospitare il feto. Questo, con un meccanismo simile a quello già descritto per l’obesità, causa un aumento di pressione addominale che si ripercuote poi su quella dello stomaco.
- Dieta sregolata: La dieta ricopre un ruolo molto importante nello sviluppo di MRGE e rappresenta il principale obiettivo delle strategie preventive. In generale si sconsigliano i pasti troppo abbondanti e gli alimenti che possono essere irritanti per lo stomaco come caffè, cioccolata, bevande gassate, cibi piccanti, fritti o ricchi di grassi.
- Fumo: Il fumo di sigaretta contribuisce allo sviluppo di MRGE con quello che sembra essere un duplice meccanismo: da una parte aumenta la produzione di acido da parte delle cellule gastriche, dall’altra riduce la contrazione dello sfintere esofageo inferiore.
Sintomi
I sintomi più comuni del reflusso gastroesofageo sono
- Dolore: Il sintomo più comune del reflusso gastro-esofageo è un dolore di tipo bruciante (chiamato anche pirosi), tipicamente localizzato dietro lo sterno (anche se può irradiarsi al collo o alla regione tra le scapole). A causa della sua sede può essere confuso con un dolore cardiaco.
- Rigurgito acido: Se il contenuto dello stomaco risale fino al cavo orale il paziente può lamentare una sensazione di rigurgito acido, a volte associata a salivazione abbondante e percezione di sapore amaro.
- Disfagia: La disfagia è la difficoltà nella deglutizione del bolo alimentare e rappresenta un sintomo più avanzato, solitamente conseguente all’instaurarsi di una complicanza come l’esofagite da reflusso o l’ulcera. Se è accompagnata da dolore prende il nome di odinofagia.
- Tosse: È un sintomo tipico della MRGE, anche se ricondurlo a questo disturbo può essere meno immediato. La causa è l’ingresso di materiale acido nelle prime vie aeree, la cui irritazione scatena il riflesso della tosse.
- Raucedine: Come per la tosse, una transitoria raucedine può essere causata dal reflusso acido quando quest’ultimo va ad irritare le corde vocali.
I sintomi della MRGE insorgono solitamente dopo i pasti principali e si aggravano quando il paziente si sdraia o assume una posizione reclinata (in queste condizioni infatti lo stomaco e l’esofago vengono a trovarsi alla stessa altezza, favorendo così la risalita del liquido).
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Tra i sintomi atipici e meno comuni ricordiamo anche l’occasionale presenza di:
- asma,
- dolore toracico non cardiaco,
- otite,
- erosione dentale,
- alitosi.
Diagnosi
Data la presentazione clinica molto caratteristica, la diagnosi di MRGE può essere solitamente formulata sulla base della sola anamnesi, cioè delle informazioni fornite dal paziente durante il colloquio con il medico.
Esistono tuttavia una serie di esami strumentali attualmente utilizzati per valutare il reflusso e eventualmente le sue complicanze:
- pH-metria: La pH-metria è un esame che permette di valutare l’acidità all’interno dell’esofago: si effettua tramite un sondino che viene inserito attraverso il naso la cui estremità va a posizionarsi nell’ultima parte del canale esofageo, dove solitamente viene mantenuto per 24 ore. Anche se può essere fastidioso per il paziente, è un esame con grande valore diagnostico, infatti il riscontro di picchi di acidità dopo i pasti permette di confermare la presenza di MRGE.
- pH-impedenzometria: Rappresenta un’evoluzione della tecnica sopra descritta e valuta, oltre all’acidità, anche la composizione e l’entità del reflusso. È utile soprattutto nei casi di reflusso debolmente acido, in cui la pH-metria normale può dare risultati falsamente negativi.
- Manometria: Simile alla pH-metria, la manometria permette invece di misurare la pressione all’interno dell’esofago, dello stomaco e in corrispondenza dello sfintere esofageo inferiore. Dura nel complesso circa 30-40 minuti e fornisce informazioni sia sulla dinamica pressoria dei due organi che sulla competenza dello sfintere.
- Gastroscopia: L’EGDS (esofago-gastro-duodenoscopia) consiste nell’introduzione di una sonda dotata di telecamera attraverso l’esofago, lo stomaco ed eventualmente la prima parte dell’intestino. Nel caso del reflusso è utile soprattutto per valutare eventuali complicanze; permette infatti di vedere direttamente la mucosa dell’esofago e di controllarne lo stato di infiammazione o di metaplasia (esofago di Barrett, vide infra).
Complicazioni e pericoli
La MRGE è una malattia con prognosi favorevole, i cui sintomi sono solitamente ben controllati dalla terapia medica.
Se viene trascurata, tuttavia, nel lungo periodo può portare alle seguenti complicanze:
- Esofagite da reflusso: È cronologicamente la prima complicanza che si verifica e consiste nell’infiammazione della mucosa dell’esofago. A seconda della durata viene distinta in esofagite acuta o cronica.
- Ulcera: Un’esofagite protratta nel tempo può erodere la parete dell’esofago fino alla formazione di un’ulcera esofagea. L’ulcera può a sua volta portare a sanguinamento o, nei casi più gravi, alla perforazione della parete del viscere.
- Esofago di Barrett: Quando la malattia perdura per molti anni la mucosa dell’esofago subisce un processo di trasformazione (detto metaplasia) per adattarsi all’ambiente acido prodotto dal reflusso, nel corso del quale la normale componente cellulare viene sostituita con cellule di tipo intestinale. Questa condizione, che prende il nome di “esofago di Barrett”, è pericolosa in quanto aumenta il rischio di sviluppare un tumore esofageo.
Cura e rimedi
La prima linea di trattamento del reflusso gastroesofageo e della MRGE, imprescindibile per qualunque paziente, è rappresentata dall’adozione di norme igieniche e dietetiche salutari. Qualora questo non bastasse si può ricorrere ad un trattamento di tipo farmacologico o addirittura chirurgico.
Terapia farmacologica
È la forma di terapia più usata e generalmente è sufficiente per risolvere i sintomi del reflusso.
Le categorie di farmaci più utilizzate sono gli inibitori di pompa protonica (IPP) e gli H2 antagonisti, che hanno la funzione di bloccare la produzione di acido da parte dello stomaco.
Anche se sono farmaci molto efficaci e ben tollerati il loro utilizzo dovrebbe essere limitato a brevi periodi (fino a tre mesi).
Terapia chirurgica
Il principale intervento chirurgico si chiama “fundoplicatio secondo Nissen”. Nel corso di questo intervento la parte superiore dello stomaco viene portata verso l’alto e avvolta attorno all’ultima porzione dell’esofago: in questo modo, si cerca di aumentare la pressione esercitata dallo sfintere esofageo inferiore favorendone la continenza.
La fundoplicatio può essere anche effettuata in laparoscopia, una tecnica che permette di operare mediante l’inserzione di strumenti chirurgici in tre piccoli fori, senza quindi aprire l’addome del paziente.
Dieta e prevenzione
La prevenzione della MRGE si attua principalmente andando a modificare le abitudini alimentari; in generale sono consigliati pasti piccoli e frequenti, dai quali vanno esclusi tutti gli alimenti e le bevande irritanti per lo stomaco (già elencate nella sezione dei fattori di rischio).
Dopo aver mangiato, inoltre, è consigliabile attendere almeno mezz’ora prima di stendersi a letto.
Altre efficaci strategie preventive consistono nello smettere di fumare e, se il paziente è sovrappeso o francamente obeso, nella riduzione del peso corporeo.
Si rimanda alla scheda dedicata per ulteriori indicazioni.
Fonti e bibliografia
- Unigastro, Manuale di Gastroenterologia. Roma, Il Pensiero Scientifico; 2016.
- Antunes C, Curtis S. Gastroesophageal Reflux Disease. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2017.
- Khieu M, Bhimji S. Barrett Esophagus. In: StatPearls, Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2017.
A cura del dottor Daniele Busatta, medico chirurgo