Introduzione
Per retinopatia diabetica s’intende una condizione patologica a carico dell’occhio causata dalla presenza di una condizione di diabete, che colpisce principalmente la retina; si tratta di una complicanza tardiva della malattia, che si manifesta a distanza di anni dall’insorgenza, tanto più tardi quanto più è scrupoloso il controllo dei valori di glicemia.
Rappresenta la causa di cecità irreversibile più frequente in età lavorativa ed è associata sia al diabete mellito di tipo I (congenito e insulino-dipendente) che al diabete di tipo II (acquisito e non insulino-dipendente), con quadro clinico più grave e frequente soprattutto in questo secondo caso.
I fattori di rischio più importanti legati alla comparsa di retinopatia diabetica sono:
- Tempo di evoluzione del diabete
- Diabete mellito di tipo II e scompenso glicemico.
- Aumento della pressione sanguigna arteriosa (ipertensione)
- Fumo di tabacco
- Dislipdemia con ipercolesterolemia
- Sovrappeso ed obesità
- Gravidanza
- Patologia renale (nefropatia)
La causa principale della retinopatia diabetica è una condizione di iperglicemia cronica (elevati livelli di glucosio nel sangue), in grado di causare un danno ai vasi sanguigni oculari (a livello di microcircolo) che conduce allo sviluppo di fenomeni patologici come:
- Microaneurismi
- Microemorragie
- Microtrombi
- Edema ed essudati
- Lesioni ischemiche puntiformi
- Neoformazione di vasi (neoangiogenesi)
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La retinopatia diabetica colpisce entrambi gli occhi e nelle prime fasi è caratterizzata da un quadro clinico silente con assenza di sintomi visivi. Col progredire del danno a livello retinico compaiono i primi disturbi visivi, tra cui:
- Miodesopsie (mosche volanti)
- Riduzione dell’acuità visiva
- Alterazione della visione dei colori
- Offuscamento ed annebbiamento della vista
- Fotofobia
La progressione della malattia può condurre alla cecità completa ed irreversibile, motivo per cui è fondamentale una diagnosi precoce da parte di un medico specializzato in oftalmologia (oculista). Il percorso diagnostico si avvale di anamnesi ed esame obiettivo coadiuvati da esami del sangue ed esami strumentali quali:
- Valutazione dell’acuità visiva
- Esame del fundus oculi
- Tomografia a coerenza ottica o OCT
- Fluoro-angiografia
- Ecografia oculare
L’approccio terapeutico più efficace è tuttavia la prevenzione: tutti i pazienti con diabete dovrebbero sottoporsi ad una visita oculistica specialistica almeno annuale o ad intervalli di tempo più ravvicinati in caso di danno retinico già accertato (o in caso di gravidanza).
Attraverso controlli seriati è possibile una diagnosi precoce dei primi segni di retinopatia diabetica con possibilità di intraprendere efficacemente trattamenti quali:
- Laserterapia con fotocoagulazione, ad oggi il trattamento più efficace
- Iniezione di farmaci anti-angiogenici (anti-VEGF)
- Intervento chirurgico di vitrectomia
Cenni di anatomia e fisiopatologia
Retina e visione
Anatomia semplificata dell’occhio (iStock.com/solar22)
La retina rappresenta lo strato dell’occhio deputato alla percezione degli stimoli visivi provenienti dall’esterno attraverso due tipi di cellule:
- Coni, che vengono stimolati dalla luce e dai colori.
- Bastoncelli, che permettono la visione notturna.
I segnali luminosi che raggiungono la retina vengono catturati da queste cellule e, dopo essere stati trasformati in segnali elettrici, trasmessi sino all’encefalo attraverso le connessioni nervose e il nervo ottico.
La retina è uno degli organi maggiormente vascolarizzati in rapporto alla sua superficie, quindi riceve un costante apporto di sangue attraverso una intricata rete di vasi sanguigni di piccolo calibro (microcircolo retinico).
Impatto del diabete sulla circolazione
Il diabete è una malattia cronica caratterizzata dall’incapacità dell’organismo di produrre o di utilizzare in maniera efficace l’insulina per controllare la glicemia, ovvero i livelli di glucosio nel sangue. Questo si traduce in un quadro di iperglicemia cronica (eccesso di zucchero nel sangue) che può portare nel tempo allo sviluppo di complicanze precoci e tardive, con danno ad apparati ed organi diversi.
Tra le complicanze del diabete vi sono dei danni strutturali a livello del sistema vascolare, inteso come:
- Microcircolo: si parla in questi casi di microangiopatia e vengono colpiti i vasi di piccolo calibro come arteriole, venule e capillari. Gli organi che più frequentemente vengono interessati da un danno del microcircolo sono l’occhio (retinopatia diabetica), il rene (glomerulopatia diabetica) e il sistema nervoso periferico (neuropatia diabetica).
- Macrocircolo: si parla in tal caso di macroangiopatia e vengono colpiti vasi di medio e grande calibro come la maggior parte di arterie e vene del nostro organismo. Gli organi che risentono maggiormente di un danno al macrocircolo sono il cuore e i grandi vasi (aorta e le sue diramazioni principali).
Per quanto riguarda le complicanze del diabete sul sistema oculare, oltre alla retinopatia diabetica è purtroppo possibile osservare un danno anche a carico di altre strutture, quali:
- Cristallino, con conseguente cataratta, ovvero opacizzazione patologica del cristallino (normalmente trasparente).
- Iride: la neovascolarizzaizone a tale livello può provocare un quadro di glaucoma neovascolare, con ipertensione intraoculare per l’ostruzione della rete trabecolare presente a tale livello.
- Corpo vitreo: la neoangiogenesi provoca emorragie a livello del corpo vitreo (emovitreo) con il soggetto che presenta disturbi visivi che possono peggiorare sino alla cecità completa in caso di emorragia massiva.
- Nervo ottico e sue diramazioni: la neuropatia può portare ad alterazioni della motilità oculare con visione sdoppiata, ptosi palpebrale e calo della vista.
Sviluppo del danno a carico della retina
Il processo alla base dello sviluppo della retinopatia diabetica prevede la progressiva comparsa di un danno cronico (microangiopatia) alle pareti dei vasi sanguigni di piccolo calibro (arteriole, venule e capillari) della retina.
L’iperglicemia cronica che si presenta in caso di diabete non ben compensato, provoca un aumento della permeabilità dei vasi soprattutto a livello capillare con la fuoriuscita dei liquidi e altre sostanze che si accumulano nel tessuto circostante; la prima conseguenza è la comparsa di edema (gonfiore) a livello retinico.
Fattori di rischio
I fattori di rischio più importanti legati alla comparsa di retinopatia diabetica, oltre alla presenza di diabete stesso sono:
- Tempo di evoluzione del diabete: il rischio di sviluppare retinopatia diabetica aumenta con il tempo sino a coinvolgere circa l’80% dei soggetti con diabete conclamato da più di 10 anni, arrivando a percentuali del 90% dopo 30 anni di evoluzione del diabete.
- Diabete mellito di tipo II e scompenso glicemico: il rischio di retinopatia è maggiore in caso di diabete di tipo II, soprattutto quando non vi sia un adeguato compenso terapeutico della glicemia.
- Aumento della pressione sanguigna arteriosa (ipertensione): così come l’iperglicemia, anche l’ipertensione provoca un danno vascolare a livello del microcircolo dell’occhio; è intuibile come l’associazione di ipertensione e di diabete aumenti in maniera determinante il rischio di sviluppare la retinopatia.
- Fumo di tabacco.
- Dislipdemia con ipercolesterolemia: aumento nel sangue della quota di lipidi e di colesterolo in primis.
- Dieta sbilanciata con sovrappeso ed obesità: sono fattori di rischio del diabete e quindi indirettamente aumentano anche le possibilità di sviluppare una retinopatia.
- Gravidanza: se la retinopatia è già presente nel momento di una gravidanza, tende a peggiorare; durante la gestazione sono consigliati controlli oftalmologici ravvicinati per intercettare un’eventuale rapida progressione del danno retinico.
- Patologia a livello renale (nefropatia).
Classificazione
La retinopatia diabetica può essere classificata, a seconda del danno anatomo-patologico presente a livello della retina in:
- Retinopatia diabetica non proliferante (nel 90% dei casi)
- Retinopatia diabetica proliferante (10% dei casi)
La forma non proliferante di retinopatia diabetica (anche detta retinopatia semplice o retinopatia background) rappresenta il primo stadio di malattia, meno aggressivo. Questo stadio è caratterizzato da un danno anatomo-patologico con presenza di:
- Microaneurismi: dilatazione e sfiancamento della parete dei vasi sanguigni
- Essudato: liquido di che fuoriesce dai vasi di consistenza “dura” poiché ricco di proteine e di lipidi; oltre che di essudati duri si parla anche di essudati cotonosi
- Tortuosità venose
- Micro-trombosi: formazione di un trombo all’interno di un vaso, formato da aggregati piastrinici e di altre sostanze, che blocca la normale circolazione del sangue a tale livello
- Microemorragie: stravaso ematico
- Edema: accumulo di liquido extravasale che può localizzarsi a livello della macula, zona retinica che permette la visione nitida con conseguente grave disturbo della visione
La retinopatia non proliferante, così denominata per l’assenza di neovasi, viene ulteriormente classificata a seconda della gravità del quadro anatomo-patologico presente che si riflette sull’entità dei sintomi clinici. Avremo:
- Forma lieve: fase iniziale caratterizzata dalla presenza di microaneurismi ed essudati, senza che questi influenzino la visione
- Forma moderata: caratterizzata dalla comparsa di microtrombi
- Forma grave: la microtrombosi è tale da provocare ischemia in alcune zone retiniche; da questo evento si avrà lo stimolo per la neoangiogenesi e la transizione verso il quadro di retinopatia diabetica proliferante.
La forma proliferante rappresenta lo stadio successivo di malattia e rappresenta la forma clinicamente più grave, a causa dei sintomi e di importanti complicanze oculari.
Dal punto di vista anatomo-patologico in questa fase si sviluppa una trombosi diffusa dei vasi retinici con grave ischemia retinica (morte delle cellule retiniche per ossigenazione insufficiente). L’ischemia rappresenta uno stimolo alla creazione di nuovi vasi, fenomeno che prende il nome di neoangiogenesi, e che cerca di ristabilire un corretto apporto di ossigeno alla retina sofferente. Questi vasi mostrano tuttavia uno sviluppo disordinato e alterato e con la loro parete molto fragile vanno sovente incontro a rottura provocando ulteriormente edema, essudati ed emorragie a tale livello.
Le emorragie possono essere piuttosto importanti con possibilità di accumulo di sangue a livello del corpo vitreo. Prosegue inoltre l’accumulo a livello retinico di essudato e di edema con fenomeni di cicatrizzazione di alcuni punti che può arrivare a provocare un distacco di retina per trazione.
In questa fase si ha un peggioramento della funzione visiva con possibile comparsa di:
- Miodesopsie (“mosche volanti”)
- Fotopsie
- Annebbiamento visivo
- Oscuramento della visione
- Perdita della visione nitida (in caso di interessamento della macula come nei casi di edema maculare)
- Cecità parziale e totale se la patologia prosegue senza aver intrapreso un trattamento adeguato
È opportuno sottolineare come sia nella forma non proliferante che in quella proliferante vi può essere il quadro di edema maculare, che rappresenta la causa più frequente di perdita della vista nella retinopatia diabetica.
Sintomi
Essendo la retinopatia diabetica una complicanza tardiva di una patologia sistemica come il diabete, non può che interessare entrambi gli occhi.
Nelle fasi iniziali la retinopatia diabetica è clinicamente silente, ovvero priva di sintomi o fastidi; la mancanza di un segnale di allarme peggiora spesso la prognosi, poiché la diagnosi tardiva riduce notevolmente le possibilità di una terapia efficace.
I sintomi della retinopatia diabetica sono rappresentati da disturbi visivi di vario genere e i più tipici sono:
- Scotomi centrali: la comparsa di una “macchia cieca” che occupa la porzione centrale del campo visivo.
- Miodesopsie: corpi mobili vitreali chiamati in gergo “mosche volanti” che si spostano nel campo visivo del soggetto
- Riduzione dell’acuità visiva: soprattutto in caso di coinvolgimento della macula e della fovea, danneggiate da edema o emorragie. Si presenta con una visione sempre meno nitida e con difficoltà a svolgere numerose attività quotidiane come leggere, scrivere, guidare o riconoscere i volti.
- Alterazione della visione dei colori
- Offuscamento ed annebbiamento della vista
- Fotofobia: intolleranza alla luce con difficoltà alla visione in ambienti particolarmente luminosi.
- Cecità parziale e totale: nel caso di un trattamento non adeguato o di una progressione irreversibile del danno retinico.
Diagnosi
La retinopatia diabetica è una patologia subdola, poiché non presenta sintomi se non quando il danno a livello oculare e retinico si trova ormai in uno stato avanzato ed irreversibile; per questa ragione si raccomanda a tutti i soggetti con diabete di sottoporsi a controlli oculistici almeno una volta l’anno, o anche più frequenti nei soggetti che presentino già una qualche patologia oculare e per le donne in gravidanza.
Il primo passo per una corretta diagnosi consiste in un’attenta anamnesi, un processo durante il quale il medico raccoglie informazioni sulla storia clinica del paziente, soprattutto relativamente a:
- Presenza di ipertensione arteriosa
- Iperglicemia non compensata
- Tempo di insorgenza e di evoluzione del diabete
- Patologie oculari
- Patologie a livello renale
- Altre complicanze del diabete
- Altre patologie sottostanti
- Assunzione di eventuali farmaci
Successivamente il paziente viene sottoposto ad un esame obiettivo, eventualmente seguito da esami strumentali per la conferma/esclusione dell’ipotesi diagnostica:
- Valutazione dell’acuità visiva: attraverso l’utilizzo di una tavola “ottotipica” si chiede al paziente di leggere lettere dell’alfabeto di dimensioni sempre più piccole per valutare la capacità visiva e determinare l’entità del difetto di visione centrale.
- Esame del fundus oculi: esame che permette di osservare il fondo dell’occhio, cioè la retina, la macula e l’origine del nervo ottico, ma anche i vasi della retina, il loro aspetto e la loro morfologia. Questo esame viene effettuato con la pupilla in massima dilatazione (midriasi) e per mezzo di un oftalmoscopio, cioè uno strumento che concentra un fascio di luce a livello retinico per studiarne i diversi punti e valutare la presenza o assenza di un danno retinico. Con tale esame è possibile individuare i segni anatomo-patologici caratteristici della retinopatia come l’edema, le microemorragie o i microtrombi, la presenza di emovitreo o di tessuto cicatriziale, la presenza di neoangiogenesi e finanche un’iniziale quadro di distacco di retina.
- Esame con lampada a fessura: utilizzato soprattutto per lo studio delle strutture anteriori dell’occhio come la cornea, la congiuntiva, l’iride e il cristallino.
- Tomografia a coerenza ottica o OCT: esame che impiega un laser per ottenere immagini ad alta risoluzione della retina, così da poter studiare la macula e la periferia retinica ed individuare eventuali aree ischemiche o emorragiche.
- Fluoro-angiografia o indocianinografia: esame in cui l’oculista inietta in una vena del braccio del paziente un colorante speciale, la fluoresceina o l’indocianina, che portandosi a livello dei vasi della retina ne permette uno studio accurato anche con la valutazione della presenza di neoangionesi, ovvero formazione di nuovi vasi sanguigni (forma proliferante), così come può individuare eventuali microtrombi, microemorragie e microaneurismi.
- Ecografia oculare: trova indicazione nello studio del corpo vitreo e di un’eventuale emorragia ivi presente.
- Tomografia retinica laser Heidelberg (HRT-II): test diagnostico che serve alla misurazione dello spessore retinico nella regione maculare e permette di ricavare informazioni complementari allo studio angiografico.
- Test della griglia di Amsler: metodo molto semplice per valutare la funzionalità maculare. Esso utilizza uno schema di linee intersecanti con un punto nero nella porzione centrale. Coprendo un occhio per volta, si chiede al paziente di guardare le linee e se vengono riportate come distorte o ondulate, questo è indicativo di patologie della macula. Ricordiamo che il danno a livello della macula rappresenta il fattore principale nella comparsa della cecità temporanea o irreversibile.
- Tonometria: esame per la misura della pressione oculare, utile soprattutto nell’escludere un quadro di glaucoma neovascolare, grave complicanza della neoangiogenesi retinica nella forma proliferante di retinopatia.
Cura
Il trattamento d’elezione della retinopatia diabetica consiste nella sua prevenzione (attenta e scrupolosa gestione del diabete) e attraverso una diagnosi precoce, risultato di visite oculistiche regolari; questi obiettivi si perseguono principalmente attraverso tre importanti accorgimenti:
- Controllo della glicemia, attraverso una dieta bilanciata, farmaci ipoglicemizzanti orali o iniezioni di insulina.
- Controllo della pressione arteriosa: anche con l’aiuto di farmaci antipertensivi
- Correzione del profilo metabolico (glicemico e lipidico)
La corretta gestione di questi tre parametri (glicemia, pressione arteriosa e profilo metabolico) permette di limitare considerevolmente i danni a livello oculare e di ridurre significativamente il rischio di cecità irreversibile negli ultimi stadi della malattia.
La retinopatia diabetica è purtroppo una patologia non curabile, tuttavia con un trattamento adeguato se ne può rallentare od ostacolare la progressione, per esempio attraverso:
- Riducendo l’esposizione ai raggi ultravioletti con l’uso regolare di occhiali da sole protettivi
- Abolizione del fumo
- Adozione di una dieta sana
- Correggendo l’eventuale sovrappeso/obesità
- Praticando regolarmente attività fisica, che permette di raggiungere uno status ottimale del metabolismo del soggetto
Il trattamento vero e proprio della retinopatia dipende dalla sua gravità e dallo stadio della malattia inteso come livello di danno retinico.
Le terapie di cui si può avvalere sono:
- Fotocoagulazione con Argon Laser: intervento chirurgico che sfrutta l’attività di un laser ad alta energia in grado di creare una piccola bruciatura a livello dei vasi neoformati causandone la loro distruzione. Anche se efficace, si tratta di un trattamento non scevro da complicazioni, come la formazione di cicatrici a livello retinico e conseguentemente la creazione di punti ciechi permanenti.Rappresenta ad oggi l’unico trattamento efficace e si suddivide in:
- Panfotocoagulazione: con indicazione nella retinopatia diabetica proliferativa.
- Fotocoagulazione locale: con indicazione principale in caso di edema maculare.
- Terapia fotodinamica: trattamento che consiste nell’iniezione di sostanze sensibilizzanti (come la verteporfina) e nella successiva esposizione a un laser con una determinata lunghezza d’onda con lo scopo di chiudere le formazioni neovascolari che vengono a crearsi a livello retinico.
- Farmaci anti-angiogenici: un nuovo tipo di trattamento che usa dei farmaci particolari che agiscono andando a inibire un fattore responsabile della formazione dei nuovi vasi, gli anti-VEGF (anti-fattore di crescita dell’endotelio vascolare). Questi farmaci (ad esempio l’aflibercept, ranibizumab o il bevacizumab) vengono iniettati direttamente nel bulbo oculare ed è stato dimostrato che riescono a stabilizzare la visione del soggetto e in alcuni casi anche a migliorarla lievemente.Tuttavia, dal momento che la somministrazione di tali farmaci prevede una loro iniezione a livello dell’occhio, questo trattamento può presentare degli effetti collaterali abbastanza fastidiosi come il dolore oculare, infezioni dell’occhio, emorragie e distacco della retina (nei casi più gravi).
- Vitrectomia: indicata in caso di emorragia vitreale (emovitreo), nei distacchi di retina trazionale o in alcuni casi di edema maculare grave. È un intervento di microchirurgia che consiste nella rimozione del corpo vitreo e nella sua sostituzione con gas e olio di silicone in maniera temporanea. Con il tempo ci sarà un ripristino della camera vitrea da parte dei liquidi normalmente prodotti dall’occhio e si avrà il ristabilimento della normale aderenza tra gli strati della retina.
- Iniezione di corticosteroidi intraoculare: trattamento ancora in fase di definizione che offre dei buoni risultati ma di durata limitata; deve necessariamente associarsi alla fotocoagulazione con laser e all’iniezione con farmaci anti-VEGF.
A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo
Fonti e bibliografia
- Kanski – Oftalmologia clinica. Brad Bowling, C. Azzolini, S. Donati (a cura di). Ed. EDRA
- Harrison – Principi Di Medicina Interna Vol. 1 (17 Ed. McGraw Hill)