Introduzione
La rottura di cuore rappresenta una grave complicanza dell’infarto acuto del miocardio (IMA), definita come “catastrofica e generalmente inaspettata”, che consiste in una separazione dei tessuti muscolari.
Si sviluppa generalmente dopo 3-5 giorni dall’infarto quando il cuore viene significativamente danneggiato e, a seconda della localizzazione, si identificano 3 differenti tipologie di rottura di cuore:
- rottura di parete libera del ventricolo,
- rottura del setto interventricolare,
- rottura di muscolo papillare.
I sintomi sono sovrapponibili a quelli dello shock cardiogeno:
- dolore al petto
- sudurazione algida (mani e piedi freddi)
- tachicardia e tachipnea (aumento della frequenza respiratoria)
- pallore
- difficoltà a respirare
L’emergenza richiede un intervento di chirurgia a cuore aperto, tuttavia purtroppo la prognosi non è purtroppo buona, in genere circa la metà dei pazienti muore entro 5 giorni.
Classificazione
La rottura di cuore si verifica con un’incidenza compresa tra 1-6% di tutti gli eventi infartuali e può interessare
- Parete libera del ventricolo, con conseguente emopericardio (fuoriuscita di sangue nel pericardio, la membrana sierosa che circonda e riveste il cuore) e tamponamento cardiaco (il sangue presente nel pericardio esercita una pressione sul muscolo cardiaco tale da comprometterne il riempimento delle camere). Interessa:
- 55% dei casi la parete anteriore
- 35% dei casi la parete laterale
- 10% dei casi altre sedi
- Setto interventricolare, con conseguente shunt sinistro destro (le due camere cardiache entrano in comunicazione). È causato dall’indebolimento delle cellule cardiache dell’area infartuata che si va a rompere per via della spinta esercitata dalla pressione sanguigna. Interessa:
- 60% dei casi il setto antero-apicale
- 40% dei casi la porzione posteriore del setto
- Muscolo papillare, con conseguente insufficienza mitralica acuta di grado severo. Tipo:
- Acuto: 30-50% dei casi. Può essere da rottura del muscolo papillare o di tipo funzionale
- Cronico: 10-15% dei casi. Può essere da disfunzione reversibile del muscolo papillare o da dilatazione ventricolare (dislocamento del muscolo papillare).
- Recidivante: 2-5% dei casi. Causata da claudicatio del muscolo papillare
Più raramente la rottura del cuore può essere conseguenza di
- traumi cardiaci,
- endocardite (infezione del cuore),
- tumori cardiaci,
- malattie infiltrative del cuore,
- dissezione aortica
Sintomi
I sintomi della rottura di cuore comprendono:
- Dolore toracico con irradiamento al braccio sinistro
- Senso di oppressione toracica
- Sintomi di shock cardiogeno, come
- Pallore
- Dispnea (sensazione di fame d’aria)
- Sudorazione fredda
- Riduzione della produzione di urina
- Vertigini
- Malessere generalizzato
- Affaticamento e stanchezza
- Confusione
- Sincope (svenimento).
In alcuni casi fatali non è preceduta da alcun sintomo.
Diagnosi
Lo specialista di riferimento per questa patologia è il medico cardiochirurgo o cardiologo. La diagnosi dovrebbe idealmente essere formulata tempestivamente, per consentire quanto prima il trattamento chirurgico al fine di offrire al paziente almeno una chance di sopravvivenza. Nello specifico i criteri diagnostici sono:
- Rottura della parete libera del ventricolo
- Segni e sintomi di tamponamento cardiaco:
- Polso paradosso: caduta della pressione arteriosa di più di 10 mmHg in corso di inspirazione con possibile scomparsa del polso arterioso
- Distensione vene giugulari: segno di ipertensione polmonare
- Ipotensione (pressione bassa)
- Aumento di pressione dell’atrio destro e WP (pressione capillare) > 20 mmHg
- Shock cardiogeno
- Ecocardiografia:
- transtoracica
- transesofagea
- Pericardiocentesi
- Segni e sintomi di tamponamento cardiaco:
- Rottura del setto interventricolare
- Comparsa di un soffio di recente insorgenza associato a dolore toracico e con brusco deterioramento emodinamico
- ECG
- Radiografia in PA (postero-anteriore) e LL (latero-laterale)
- Cateterismo polmonare (Swan-Ganz) Qp/Qs
- Ecodopplergrafia
- Cateterismo sinistro preoperatorio
- Rottura del muscolo papillare
- ECG
- Coronarografia
- Ventricolografia
- Ecocardiografia per via transesofagea e transtoracica
- Test di provocazione:
- Eco-dobutamina
- Eco-dipiridamolo
- Scintigrafia T1 da sforzo
- PET
Prognosi
La rottura di cuore rappresenta una complicanza dell’infarto cardiaco con esito tristemente spesso fatale, in particolar modo:
La rottura di parete libera può avere andamento:
- Acuto: segue morte improvvisa in seguito a crisi anginosa per tamponamento cardiaco o dissociazione elettro meccanica
- Subacuto: la breccia è piccola e momentaneamente viene ad essere chiusa da un coagulo o da adesione pericardica. Si avranno segni di un tamponamento cardiaco progressivo e shock cardiogeno. In genere è compatibile con la vita per 4-5 giorni
- Cronico: la rottura spontaneamente si chiude grazie all’adesione dell’epicardio con il pericardio oppure si forma uno pseudo-aneurisma
La rottura di muscolo papillare può avere andamento:
- Acuto: la rottura può essere
- Parziale: ha una sopravvivenza media di 1-2 mesi
- Totale: ha una sopravvivenza media di 3-4 giorni
- Cronico: ha una mortalità ad un anno che oscilla dal 40% per il grado maggiore al 10% per il grado più basso.
Cura
La terapia varia in funzione dell’esordio e della localizzazione della rottura del cuore:
Rottura di parete libera
- Rottura acuta: nella maggior parte dei pazienti non c’è il tempo per effettuare l’intervento chirurgico. Esiste un trattamento d’avanguardia, praticato ancora in pochissime strutture, che consiste nell’effettuare una pericardiocentesi ed a seguire l’infusione intrapericardica di colla fibrinica
- Rottura subacuta: terapia chirurgica, infusione di fluidi e farmaci inotropi, pericardiocentesi
- Rottura cronica: trattamento chirurgico
La rottura del setto interventricolare richiede di effettuare quanto prima un intervento chirurgico a cuore aperto per ripristinare la continuità del setto.
La terapia dell’insufficienza mitralica ischemica per rottura di muscolo papillare prevede:
- Angioplastica coronarica percutanea transluminale (PTCA)
- Entro le 6 ore dall’IMA
- Trattamento di insufficienza mitralica ischemica da disfunzione reversibile del muscolo papillare
- Chirurgia associata a intervento di bypass aorto-coronarico (CABG)
- In urgenza, cioè in presenza di shock non trattabile farmacologicamente
- Plastica valvolare, è un intervento difficile da effettuare in condizione acuta. Ha mortalità del 20%
- Sostituzione della valvola mitralica con conservazione dell’apparato sotto valvolare. Riduce del 50% la mortalità
- In elezione, per insufficienze mitraliche di 3-4 grado causate da alterazione anatomica (fibrosi o dislocazione per rimodellamento del ventricolo sinistro) dei muscoli papillari
- Plastica valvolare, ha mortalità del 15%
- Sostituzione valvolare con Chordal sparing techniques, ha mortalità del 30%
- In urgenza, cioè in presenza di shock non trattabile farmacologicamente
A cura del Dr. Mirko Fortuna, medico chirurgo