Rottura di cuore: cause, sintomi, pericoli e cura

Introduzione

La rottura di cuore rappresenta una grave complicanza dell’infarto acuto del miocardio (IMA), definita come “catastrofica e generalmente inaspettata”, che consiste in una separazione dei tessuti muscolari.

Si sviluppa generalmente dopo 3-5 giorni dall’infarto quando il cuore viene significativamente danneggiato e, a seconda della localizzazione, si identificano 3 differenti tipologie di rottura di cuore:

  • rottura di parete libera del ventricolo,
  • rottura del setto interventricolare,
  • rottura di muscolo papillare.

I sintomi sono sovrapponibili a quelli dello shock cardiogeno:

L’emergenza richiede un intervento di chirurgia a cuore aperto, tuttavia purtroppo la prognosi non è purtroppo buona, in genere circa la metà dei pazienti muore entro 5 giorni.

Classificazione

La rottura di cuore si verifica con un’incidenza compresa tra 1-6% di tutti gli eventi infartuali e può interessare

  • Parete libera del ventricolo, con conseguente emopericardio (fuoriuscita di sangue nel pericardio, la membrana sierosa che circonda e riveste il cuore) e tamponamento cardiaco (il sangue presente nel pericardio esercita una pressione sul muscolo cardiaco tale da comprometterne il riempimento delle camere). Interessa:
    • 55% dei casi la parete anteriore
    • 35% dei casi la parete laterale
    • 10% dei casi altre sedi
  • Setto interventricolare, con conseguente shunt sinistro destro (le due camere cardiache entrano in comunicazione). È causato dall’indebolimento delle cellule cardiache dell’area infartuata che si va a rompere per via della spinta esercitata dalla pressione sanguigna. Interessa:
    • 60% dei casi il setto antero-apicale
    • 40% dei casi la porzione posteriore del setto
  • Muscolo papillare, con conseguente insufficienza mitralica acuta di grado severo. Tipo:
    • Acuto: 30-50% dei casi. Può essere da rottura del muscolo papillare o di tipo funzionale
    • Cronico: 10-15% dei casi. Può essere da disfunzione reversibile del muscolo papillare o da dilatazione ventricolare (dislocamento del muscolo papillare).
    • Recidivante: 2-5% dei casi. Causata da claudicatio del muscolo papillare

Più raramente la rottura del cuore può essere conseguenza di

  • traumi cardiaci,
  • endocardite (infezione del cuore),
  • tumori cardiaci,
  • malattie infiltrative del cuore,
  • dissezione aortica

Sintomi

I sintomi della rottura di cuore comprendono:

In alcuni casi fatali non è preceduta da alcun sintomo.

Diagnosi

Lo specialista di riferimento per questa patologia è il medico cardiochirurgo o cardiologo. La diagnosi dovrebbe idealmente essere formulata tempestivamente, per consentire quanto prima il trattamento chirurgico al fine di offrire al paziente almeno una chance di sopravvivenza. Nello specifico i criteri diagnostici sono:

  • Rottura della parete libera del ventricolo
    • Segni e sintomi di tamponamento cardiaco:
      • Polso paradosso: caduta della pressione arteriosa di più di 10 mmHg in corso di inspirazione con possibile scomparsa del polso arterioso
      • Distensione vene giugulari: segno di ipertensione polmonare
      • Ipotensione (pressione bassa)
      • Aumento di pressione dell’atrio destro e WP (pressione capillare) > 20 mmHg
      • Shock cardiogeno
    • Ecocardiografia:
      • transtoracica
      • transesofagea
    • Pericardiocentesi
  • Rottura del setto interventricolare
    • Comparsa di un soffio di recente insorgenza associato a dolore toracico e con brusco deterioramento emodinamico
    • ECG
    • Radiografia in PA (postero-anteriore) e LL (latero-laterale)
    • Cateterismo polmonare (Swan-Ganz) Qp/Qs
    • Ecodopplergrafia
    • Cateterismo sinistro preoperatorio
  • Rottura del muscolo papillare
    • ECG
    • Coronarografia
    • Ventricolografia
    • Ecocardiografia per via transesofagea e transtoracica
    • Test di provocazione:
      • Eco-dobutamina
      • Eco-dipiridamolo
      • Scintigrafia T1 da sforzo
      • PET

Prognosi

La rottura di cuore rappresenta una complicanza dell’infarto cardiaco con esito tristemente spesso fatale, in particolar modo:

La rottura di parete libera può avere andamento:

  • Acuto: segue morte improvvisa in seguito a crisi anginosa per tamponamento cardiaco o dissociazione elettro meccanica
  • Subacuto: la breccia è piccola e momentaneamente viene ad essere chiusa da un coagulo o da adesione pericardica. Si avranno segni di un tamponamento cardiaco progressivo e shock cardiogeno.
    In genere è compatibile con la vita per 4-5 giorni
  • Cronico: la rottura spontaneamente si chiude grazie all’adesione dell’epicardio con il pericardio oppure si forma uno pseudo-aneurisma

La rottura di muscolo papillare può avere andamento:

  • Acuto: la rottura può essere
    • Parziale: ha una sopravvivenza media di 1-2 mesi
    • Totale: ha una sopravvivenza media di 3-4 giorni
  • Cronico: ha una mortalità ad un anno che oscilla dal 40% per il grado maggiore al 10% per il grado più basso.

Cura

La terapia varia in funzione dell’esordio e della localizzazione della rottura del cuore:

Rottura di parete libera

  • Rottura acuta: nella maggior parte dei pazienti non c’è il tempo per effettuare l’intervento chirurgico. Esiste un trattamento d’avanguardia, praticato ancora in pochissime strutture, che consiste nell’effettuare una pericardiocentesi ed a seguire l’infusione intrapericardica di colla fibrinica
  • Rottura subacuta: terapia chirurgica, infusione di fluidi e farmaci inotropi, pericardiocentesi
  • Rottura cronica: trattamento chirurgico

La rottura del setto interventricolare richiede di effettuare quanto prima un intervento chirurgico a cuore aperto per ripristinare la continuità del setto.

La terapia dell’insufficienza mitralica ischemica per rottura di muscolo papillare prevede:

  • Angioplastica coronarica percutanea transluminale (PTCA)
    • Entro le 6 ore dall’IMA
    • Trattamento di insufficienza mitralica ischemica da disfunzione reversibile del muscolo papillare
  • Chirurgia associata a intervento di bypass aorto-coronarico (CABG)
    • In urgenza, cioè in presenza di shock non trattabile farmacologicamente
      • Plastica valvolare, è un intervento difficile da effettuare in condizione acuta. Ha mortalità del 20%
      • Sostituzione della valvola mitralica con conservazione dell’apparato sotto valvolare. Riduce del 50% la mortalità
    • In elezione, per insufficienze mitraliche di 3-4 grado causate da alterazione anatomica (fibrosi o dislocazione per rimodellamento del ventricolo sinistro) dei muscoli papillari
      • Plastica valvolare, ha mortalità del 15%
      • Sostituzione valvolare con Chordal sparing techniques, ha mortalità del 30%

 

A cura del Dr. Mirko Fortuna, medico chirurgo

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Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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