Introduzione
La sarcoidosi è una malattia piuttosto rara e multisistemica, ovvero in grado di coinvolgere diversi sistemi/apparati, anche se i più frequentemente colpiti sono polmone e linfonodi.
La causa alla base dell’insorgenza della malattia è idiopatica, ovvero non ancora identificata, ma si pensa che possa essere legata ad alcuni agenti patogeni che, da soli o in concomitanza ad altri fattori esterni, determinano l’attivazione di una risposta infiammatoria che esita poi nella formazione della lesione tipica della malattia, il granuloma, un agglomerato di cellule immunitarie che si dispongono a strati fino a formare una lesione a struttura tonda o ovalare caratterizzata da due zone:
- Zona centrale, ricca di macrofagi, cellule di Langerhans, linfociti T CD4+, cellule epitelioidi e cellule giganti;
- Zona periferica, costituita da linfociti T CD8+, macrofagi (che hanno il compito di attivare la risposta del sistema immunitario) e plasmacellule.
I sintomi della sarcoidosi sono ampiamente variabili; la malattia si può manifestare con gravità estremamente variabile, sia in maniera asintomatica o paucisintomatica (sintomi lievi), che in forma particolarmente grave.
La sintomatologia dipende fondamentalmente dall’organo che viene colpito e può essere di vario tipo:
- Disturbi polmonari
- Adenopatie generalizzate (gonfiore dei linfonodi)
- Anomalie cutanee
- Disturbi della vista o malattie dell’occhio
- Anomalie della funzionalità epatica
- Linfopenia (carenza di linfociti) o disturbi nella maturazione di linee cellulari del sangue
- Formazione di calcoli renali recidivanti dovuti ad un aumento delle quantità di calcio nel sangue
- Paralisi dei nervi o patologie delle strutture nervose e di rivestimento
- Anomalie della conduzione cardiaca
- Disturbi muscolari e articolari
- Sintomi sistemici di vario genere.
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Per fare diagnosi di sarcoidosi è necessario ottenere informazioni derivanti sia da esami ematochimici (analisi dei livelli di ACE – angiotensin converting enzyme), sia da studi di imaging (soprattutto RX o TC del torace, associata a scintigrafia o PET), sia da biopsie dei tessuti (soprattutto dei granulomi o in seguito a test di Kveim).
Purtroppo non esiste una vera e propria terapia specifica; nelle forme acute e asintomatiche o paucisintomatiche ci si può anche astenere dal trattamento farmacologico, in virtù della natura autolimitante della patologia stessa; nelle forme più gravi, sia acute che croniche si imposta invece un trattamento basato essenzialmente sull’utilizzo di farmaci glucocorticoidi, come il prednisone, a cui si possono associare altri tipi di molecole immunosppressive per poter ridurne i dosaggi, come il metotrexato, l’idrossiclorochina, l’azatioprina, la leflunomide, la minociclina, l’infliximab o l’etancercept, la ciclofosfamide o la talidomide.
Solitamente la sarcoidosi è una malattia che tende a risolversi spontaneamente e raramente costituisce un pericolo per la vita del paziente, tuttavia può spesso causare danni d’organo così gravi che i sintomi conseguenti avranno un impatto molto profondo sulla qualità di vita dei pazienti; le complicanze più frequenti riguardano soprattutto l’ambito polmonare (con insufficienza respiratoria), oculare (disordini della vista fino ad arrivare alla cecità) e cardiaco (aritmie ventricolari fino alla morte improvvisa).
Cause
La causa alla base dell’insorgenza della sarcoidosi non è ancora chiarita. Sono state formulate diversi ipotesi e, la più condivisa, prevede che la base della malattia possa essere l’infezione da parte un agente patogeno presente a livello ambientale e in grado di scatenare una risposta infiammatoria abnorme ed esagerata in un soggetto già geneticamente suscettibile.
Secondo altre ipotesi, invece, la sarcoidosi potrebbe essere causata da una eccessiva risposta infiammatoria dell’organismo nei confronti di multipli insulti esterni.
La malattia può colpire soggetti indipendentemente dall’etnia e dall’area geografica di appartenenza, ma si osserva una maggior prevalenza nella popolazione afro-americana e soprattutto nel sesso femminile. Il picco di incidenza si rileva nei soggetti di età intorno ai 60 anni.
È una malattia sporadica, anche se esistono delle forme familiari che coinvolgono più membri dello stesso nucleo familiare e che prevede quindi una trasmissione ereditaria.
Sintomi
La sarcoidosi si può presentare in maniera diversa, andando da forme
- asintomatiche o paucisintomatiche (senza sintomi o con disturbi molto lievi)
- a forme particolarmente gravi che possono avere come esito una insufficienza multi-organo.
Essendo una malattia multi-sistemica, la sarcoidosi si può manifestare con sintomi di diverso genere, a seconda dell’organo che viene maggiormente interessato:
- Polmone: i sintomi polmonari nella maggior parte dei casi sono i primi a manifestarsi, soprattutto in forma di tosse secca, respiro corto e dispnea (senso di fame d’aria).
- Linfonodi: la malattia si manifesta con linfoadenopatie generalizzate, per cui i linfonodi diventano grossi e facilmente palpabili a livello del collo, sotto le ascelle, sopra le clavicole e a livello inguinale.
- Cute: la cute viene interessata in circa un terzo dei pazienti affetti da sarcoidosi. Le lesioni tipiche sono rappresentate da:
- Eritema nodoso (noduli sottocutanei palpabili e dolenti, di colore rosso o violaceo), tipico soprattutto delle donne
- Lesioni maculo-papulari, soprattutto nelle forme croniche
- Macchie ipopigmentate o iperpigmentate (macchie con variazioni di colore, rispettivamente più chiare/scure della cute)
- Formazione di cheloidi (cicatrici ipertrofiche)
- Noduli sottocutanei
- Perdita di capelli a chiazze per il coinvolgimento del cuoio capelluto
- Lupus pernio: una forma particolare di interessamento cutaneo, caratterizzato da rash a livello del dorso del naso, dell’area peri-oculare e delle guance
- Sindrome di Lofgren: rash eritematoso associato ad adenopatie ilari e uveite
- Occhio: gli occhi sono interessati dalla patologia in un terzo dei casi, con manifestazioni come:
- Uveite anteriore e retinite (infiammazioni di parti dell’occhio)
- Fotofobia (fastidio alla luce)
- Offuscamento della vista
- Cecità
- Aumento della lacrimazione
- Cheratocongiuntivite secca (nelle forme croniche)
- Fegato: nei casi di coinvolgimento epatico si possono riscontrare granulomi nell’organo in grado di causare un’alterazione degli indici di funzionalità epatica. In condizioni particolarmente avanzate, si può creare una compromissione della funzionalità epatica che necessita di un trapianto.
- Midollo osseo: la presenza di granulomi a livello del midollo osseo, o anche della milza, può determinare il difetto di formazione delle cellule del sangue per cui il soggetto può manifestare:
- Linfopenia (riduzione del numero di linfociti all’interno del torrente ematico)
- Trombocitopenia (riduzione del numero delle piastrine)
- Leucopenia (riduzione del numero dei globuli bianchi)
- Anemia (riduzione del numero dei globuli rossi o del contenuto di emoglobina nel sangue)
- Ipergammaglobulinemia (aumento della formazione delle gammaglobuline).
- Metabolismo del calcio e reni: una delle caratteristiche del granuloma è la capacità di produrre vitamina D, che a sua volta comporta un aumento dei livelli di calcio in circolo. Ciò comporta a livello renale un accumulo del minerale, con formazione di calcoli e nei casi più gravi l’insorgenza di un’insufficienza renale acuta.
- Sistema nervoso: la malattia può interessare sia i nervi cranici, che le meningi e le strutture intracerebrali, con manifestazioni come paralisi di Bell (del nervo facciale), neurite ottica, meningite, infiammazioni del midollo spinale e disturbi dell’ipofisi (una ghiandola che trova posto nel cranio).
- Cuore: la malattia si manifesta con la formazione di granulomi nel miocardio, i quali possono determinare l’interruzione delle normali vie di conduzione degli impulsi elettrici e determinare quindi aritmie cardiache (alterazioni del battito cardiaco) e blocchi cardiaci, talvolta anche mortali.
- Sistema muscolo-scheletrico: quando i granulomi interessano anche i muscoli o le ossa, la malattia si manifesta con sintomi quali mialgie (dolori muscolari), artralgie (dolori alle articolazioni) e nei casi gravi anche impotenza funzionale (incapacità di movimento di un’articolazione).
- Altri organi: in percentuali minori, la sarcoidosi può colpire anche altri organi come lo stomaco, l’utero, la mammella, i testicoli, determinando anomalie funzionali degli stessi e sintomi anche invalidanti.
- Sintomi sistemici: possono comparire in qualsiasi stadio della malattia e solitamente comprendono astenia (debolezza generalizzata), febbre, sudorazione notturna e perdita di peso.
Decorso e complicazioni
La sarcoidosi è generalmente una malattia benigna, con un rischio di morte relativamente basso. Solitamente la malattia tende a risolversi spontaneamente dopo circa 2-5 anni; un eventuale esito fatale, invece, è tipico dei casi di coinvolgimento cardiaco grave, solitamente per insufficienza cardiaca sinistra, oppure nelle forme polmonari molto avanzate, per insufficienza respiratoria.
Nelle forme severe e croniche, tuttavia, le terapie disponibili sembrano avere scarso effetto e ciò può risultare più debilitante per il paziente, soprattutto da un punto di vista polmonare. Può permanere, infatti, un’importante fibrosi interstiziale a cui si possono associare altre manifestazioni come il lupus pernio, le cisti ossee, le malattie cardiache, … che nel complesso possono diminuire di molto la qualità di vita del paziente.
È stato visto, infine, che i soggetti affetti da sarcoidosi hanno anche un rischio aumentato di sviluppare delle forme tumorali, tra i quali soprattutto tumori del polmone, linfomi o leucemie (come conseguenza delle anomalie immunologiche che sono alla base dell’insorgenza della malattia).
Diagnosi
La sarcoidosi è una patologia di non facile diagnosi, perché si presenta con sintomi molto sfumati e non immediatamente inquadrabili; non esistono peraltro dei programmi di screening specifici, per cui può passare misconosciuta anche per diversi anni.
Nel momento in cui si manifesta una sintomatologia sospetta è consigliabile rivolgersi quanto prima a un medico per sottoporsi ad accertamenti di carattere generale.
Attraverso una accurata anamnesi, il medico valuterà le caratteristiche dei sintomi, quando sono insorti, se sono correlabili ad altre malattie e in che modo compromettono la qualità di vita del paziente.
Passando poi all’esame obiettivo, il medico valuterà soprattutto segni obiettivi esterni di malattia, come nelle forme a coinvolgimento cutaneo, oppure l’obiettività cardiaca e polmonare all’auscultazione.
Gli strumenti d’elezione che consentono la diagnosi di sarcoidosi rimangono tuttavia gli esami di laboratorio, in associazione con l’imaging radiologico.
- Esami ematochimici: gli esami del sangue sono utili per una valutazione generale del paziente, in particolare per escludere eventuali diagnosi alternative o avvalorare l’ipotesi diagnostica di sarcoidosi.
- Nell’ambito di queste analisi, va fatta particolare attenzione agli indici di funzionalità epatica (transaminasi soprattutto, ma anche bilirubina e fattori della coagulazione), in quanto possono essere indicativi di una forma di coinvolgimento del fegato.
- Livelli sierici di beta-2-microglobulina: proteina prodotta dai linfociti che risulta elevata nei soggetti affetti da sarcoidosi.
- Livelli sierici di ACE (enzima di conversione dell’angiotensina): livelli elevati di questo enzima nel sangue spesso sono indicativi di forme acute di sarcoidosi, soprattutto in associazione con imaging compatibile con la malattia.
- Radiografia del torace: lo strumento più usato e più efficace per la valutazione dell’interessamento polmonare della sarcoidosi.
- TC del torace: avendo maggiore definizione rispetto alla RX del torace, la TC riesce a valutare soprattutto le forme di patologie dell’interstizio polmonare, con alta sensibilità anche nello studio dei linfonodi circostanti.
- Scintigrafia con gallio 67: questo esame aiuta a identificare le aree dell’organismo interessate dal processo infiammatorio e quindi a valutare gli organi colpiti dalla patologia.
- PET con fluorodesossiglucosio: esame di supporto che permette di confermare tutte le informazioni ottenuto attraverso gli studi precedenti.
- Biopsia: effettuando una biopsia di un granuloma non caseoso presente in sede polmonare o extra-polmonare può aiutare a confermare un sospetto di sarcoidosi.
- BAL (lavaggio bronco-alveolare): si esegue solitamente una broncoscopia a cui segue un lavaggio bronco-alveolare con aspirazione dei secreti bronchiali. Se all’analisi del BAL si ha il riscontro di un aumento della percentuale dei linfociti, questo è suggestivo di presenza di malattia.
- Test di Kveim-Siltzbach: test diagnostico specifico per la diagnosi di sarcoidosi. Si prende un preparato tissutale proveniente da un paziente con diagnosi già nota di sarcoidosi, lo si inietta per via intradermica al paziente sotto studio e si effettua una biopsia della sede dopo 4 – 6 settimane. Se lo studio istologico evidenzia la formazione di granulomi non caseosi, allora si può fare una diagnosi di sarcoidosi.
- Test spirometrici: l’esame dei volumi, della meccanica e della diffusione polmonare è utile per la valutazione della presenza e della gravità della pneumopatia interstiziale da sarcoidosi.
La sarcoidosi è una malattia così variabile e poco conosciuta che risulta molto complesso riuscire ad avere una diagnosi certa, per cui spesso possono essere date delle diagnosi alternative o bisogna attendere il coinvolgimento di altri organi per poter aumentare la probabilità di diagnosi.
Cura
Per il trattamento della sarcoidosi non esistono protocolli ideali in assoluto, perché le differenti forme di terapia sono tuttora in evoluzione e pianificate in base alla gravità e al tipo di sintomatologia manifestata dal paziente.
Nella forma acuta, soprattutto se correlata a sintomatologia molto lieve, si può optare per una vigile attesa grazie alla natura autolimitante della malattia; se viene interessato solo un organo, invece, si preferisce effettuare una terapia locale, mentre nel caso delle forme multi-sistemiche ci si indirizza verso una terapia sistemica.
Nelle forme lievi può tuttavia rivelarsi utile una terapia analgesica con farmaci anti-infiammatori, come ibuprofene, acido acetilsalicilico o paracetamolo.
Il caposaldo della terapia per le forme acute più severe di sarcoidosi è invece rappresentato dai glucocorticoidi (ad esempio il prednisone o il prednisolone), a cui si possono affiancare altri farmaci come metotrexato, idrossiclorochina e azatioprina per tutte le forme, leflunomide e minociclina per le forme croniche in particolare. Queste associazioni hanno lo scopo principale di ridurre i dosaggi di farmaci glucocorticoidi somministrati ed evitare così gli effetti collaterali associati ad una terapia cronica e ad alti dosaggi.
Più recentemente sono stati introdotti negli schemi terapeutici farmaci come gli anti – TNF (tumor necrosis factor), cioè l’etanercept e l’infliximab, oppure gli agenti citotossici come la ciclofosfamide e la talidomide, che possono avere un ruolo ancora maggiore nello “spegnimento” del sistema immunitario e nel rallentamento della malattia.
A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo
Fonte
- Harrison – Principi Di Medicina Interna Vol. 1-2 (17’Ed. McGraw Hill).
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