Introduzione
La sclerosi multipla è una malattia demielinizzante del sistema nervoso centrale, ossia un’affezione che attacca e distrugge la mielina, una guaina che riveste le fibre nervose del cervello e del midollo spinale.
È la più frequente tra le malattie demielinizzanti, un gruppo di patologie che vanno distinte dalle malattie dismielinizzanti, di origine congenita, in cui invece la mielina non viene prodotta a causa di un errore di sintesi o di metabolismo.
Il primo caso di sclerosi multipla documentato risale al 1822 e fu quello di Augusto D’Esté, figlio illegittimo di Giorgio III d’Inghilterra, che descrisse minuziosamente nel suo diario personale tutti i sintomi di cui soffriva, a partire da un disturbo agli occhi.
Solo diversi anni più tardi, nel 1868, un medico di nome Jean Martin Charcot espose nel corso delle sue lezioni una descrizione clinica della malattia, comprendente 3 sintomi tipici della sclerosi multipla, divenuti in seguito noti come “triade di Charcot”, ossia
- nistagmo (movimento involontario degli occhi),
- parola scandita (disturbo della parola),
- e tremore intenzionale (tremori ampi e grossolani).
I sintomi iniziali più comuni della malattia, anche se non sempre presenti, sono:
- disturbi visivi (calo della vista, visione doppia)
- alterazioni della sensibilità sulla pelle (formicolio, percezioni alterate di caldo e freddo, …)
- stanchezza a prescindere da eventuali sforzi o attività
- debolezza muscolare.
Si tratta di una condizione cronica a carattere progressivo, con deficit neurologici che incidono profondamente sulla vita dei pazienti affetti.
La sclerosi multipla è più frequente nelle donne, con un rapporto femmine/maschi di 2-3/1 (cioè si registrano 2-3 casi di donne ammalate di sclerosi multipla per ogni uomo affetto); generalmente si tratta di persone giovani, con un picco di incidenza intorno ai 30 anni, di razza europea o nordamericana.
In Italia si contano circa 65.000 persone affette da sclerosi multipla.
SLA o sclerosi multipla?
La SLA (o “Morbo di Gehrig”) è una malattia degenerativa progressiva del sistema nervoso centrale che, a differenza dalla sclerosi multipla, non è demielinizzante e attacca le cellule nervose chiamate motoneuroni, cellule specializzate che controllano i movimenti dei muscoli volontari. Fonte: ASIM
- In caso di SLA vengono colpiti il primo motoneurone (che collega cervello a midollo spinale) e il secondo (che collega il midollo spinale ai muscoli); la sclerosi multipla può invece colpire qualunque area del sistema nervoso.
- Un’altra differenza rilevante è la diffusione, sensibilmente maggiore nel caso della sclerosi multipla (la SLA è una malattia rara).
- Per quanto riguarda i sintomi nella SLA si osservano prevalentemente disturbi del movimento degli arti, mentre nel caso della sclerosi multipla oltre a questi possono verificarsi alterazioni delle funzioni cognitive.
- Le forme più frequenti di sclerosi multipla alternano fasi con sintomi ad altre con remissione anche completa delle manifestazioni, mentre l’andamento della sclerosi laterale amiotrofica è più progressivo.
- La diagnosi della sclerosi multipla si verifica in genere in età più giovane rispetto alla SLA (indicativamente 20-40 contro 40-70).
- Anche per quanto riguarda il genere si osservano differenze, in quanto la sclerosi multipla è più frequente nelle donne, al contrario della SLA che colpisce in misura maggiore il sesso maschile.
Prognosi
La sclerosi multipla può essere una malattia più o meno disabilitante e grave per la persona affetta: la prognosi, ossia l’evoluzione clinica di questa malattia nel tempo, dipende infatti da diversi fattori.
Generalmente hanno un andamento peggiore della malattia i soggetti:
- maschi,
- non più giovani,
- affetti da più sintomi (specie delle aree cerebellare e piramidale del cervello),
- con frequenti ricadute nei primi 5 anni della malattia,
- con forme di sclerosi multipla primitivamente progressiva,
- o che presentano almeno una disabilità maggiore di 2 all’EDSS (Expanded Disability Status Scale).
Le condizioni che possono favorire una ricaduta della sclerosi multipla (e quindi una cattiva prognosi) sono
- infezioni (in particolare le infezioni virali delle prime vie aeree),
- periodi di stress,
- traumi.
Si noti tuttavia che le vaccinazioni, in particolare quella anti-influenzale, non contribuiscono al peggioramento della malattia.
Causa
Mielina
La mielina è un componente essenziale nella costituzione dei neuroni: avvolge a manicotto i prolungamenti terminali delle cellule nervose detti assoni, formando la fibra nervosa. In alcuni punti dell’assone, detti nodi di Ranvier, la guaina mielinica appare più sottile: queste aree scoperte permettono una conduzione del segnale nervoso più rapida (detta “conduzione saltatoria”, perché l’impulso nervoso è come se saltasse da un nodo al successivo).
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La mielina del sistema nervoso centrale è prodotta da un tipo di cellule nervose dette oligodendrociti, ed è costituita da
- 40% di acqua,
- 60 % di grassi, proteine, lipoproteine e glicoproteine,
- tracce di carboidrati, che le conferiscono un aspetto biancastro.
Ha due importanti funzioni
- trofica, ossia di nutrimento,
- nervosa, in quanto funge da isolante e permette la conduzione degli impulsi nervosi lungo le fibre nervose.
Questo significa che una sua distruzione, come accade in corso di sclerosi multipla, crea un grave deficit della normale conduzione nervosa a livello dell’assone colpito, con conseguente comparsa di sintomi e segni neurologici.
Patogenesi
La causa all’origine della sclerosi multipla ad oggi non è nota: numerose ricerche, tuttavia, indicano la possibilità che si tratti di una malattia autoimmunitaria.
Alcuni virus potrebbero giocare un ruolo importante nello sviluppo della malattia, in particolare i responsabili di
- morbillo,
- parotite,
- herpes virus (HHV-6 e EBV),
- coronavirus,
- virus parainfluenzali,
- chlamydia pneumoniae.
Nonostante la possibile influenza dei suddetti virus, la sclerosi multipla non è contagiosa e non esiste possibilità di una trasmissione uomo-uomo della malattia.
Si pensa invece che un’infezione virale potrebbe, nel caso di particolari condizioni ad oggi sconosciute, attivare i linfociti T in modo anomalo, mentre di norma queste cellule del sistema immunitario ci difendono da aggressioni esterne, liberando una serie di sostanze che vanno ad agire contro il virus, in particolare contro alcune componenti del virus dette antigeni.
È stato ipotizzato che, in alcune persone colpite da un’infezione virale, si verifichi una sorta di mimetismo molecolare, in quanto gli antigeni presenti sui virus presenterebbero caratteristiche simili ad alcune strutture costitutive della mielina.
Si è osservato in corso di sclerosi multipla lo sviluppo di una risposta autoimmunitaria enorme con coinvolgimento di linfociti T in primis, ma anche di altre cellule di difesa, quali linfociti B e macrofagi e produzione di molteplici sostanze quali
- anticorpi solubili,
- TNF-α,
- IFN-gamma,
- fattori del complemento,
- IL-1,
- enzimi proteolitici,
- ossido nitrico,
- radicali liberi dell’ossigeno,
- glutammato,
che alterano la permeabilità della barriera emato-encefalica, la oltrepassano e giungono alla sostanza bianca del cervello. Qui la mielina dapprima accoglie queste sostanze tossiche e si rigonfia, quindi si frammenta: i frammenti vengono eliminati da cellule aventi capacità fagocitaria, quali macrofagi e cellule di microglia attivi.
La mielina lascia quindi il posto ad un’area cicatriziale chiamata placca di demielinizzazione. Se i tentativi da parte degli oligodendrociti di produrre nuova mielina inizialmente funzionano, ben presto diventano vani a causa del loro scarso numero all’interno della placca e della formazione di trombi che vanno ad occludere i vasi sanguigni nutritivi posti intorno alle placche stesse.
Il risultato finale è che la velocità di conduzione della fibra nervosa colpita dalla malattia rallenta fino a perdere irreparabilmente la sua capacità di condurre e trasmettere gli impulsi nervosi, con sintomi neurologici gravi ed irreversibili.
Classificazione
Esistono 4 forme cliniche di sclerosi multipla:
- Forma a riacutizzazioni e remissioni: nella maggior parte dei casi la sclerosi multipla si presenta con un alternanza di sintomi acuti o riacutizzazioni di vecchi sintomi, cui segue un periodo di remissione (più o meno lungo) in cui la malattia non si aggrava. Generalmente a 15 anni dall’esordio questa forma di sclerosi multipla ha determinato solo una minima disabilità nel paziente (forme benigne); solo in rarissimi casi (forme maligne) si assiste ad una rapida e completa inabilità del paziente nel giro di poche settimane o mesi.
- Forma secondariamente progressiva: nel 35% dei casi, nei 10 anni successivi ad una prima fase di malattia caratterizzata dall’alternanza di riacutizzazioni e remissioni, la sclerosi multipla inizia ad aggravarsi.
- Forma progressiva all’esordio: nel 10% dei casi, la malattia tende ad aggravarsi già al suo esordio.
- Forma primitivamente progressiva con riacutizzazioni: nel 5% dei casi, la malattia tende ad aggravarsi già al suo esordio, associata a fasi di riacutizzazioni dei sintomi.
A queste 4 forme cliniche di sclerosi multipla va aggiunta la CIS, ossia la sindrome clinicamente isolata. Non si tratta di sclerosi multipla franca, bensì di un’affezione caratterizzata dalla comparsa di un primo episodio di sintomi neurologici della durata di almeno 24 h in assenza di febbre, dovuto ad un processo demielinizzante del sistema nervoso centrale (lesione singola o multipla), visibile alla risonanza magnetica.
Non sempre la CIS diventa sclerosi multipla, perché ciò si verifichi occorre:
- che si sviluppino altri attacchi acuti (ricadute),
- che compaiano nuove lesioni a carico della mielina del sistema nervoso centrale (secondo i criteri diagnostici di McDonald) e che ci siano le alterazioni del liquor tipiche della malattia.
Fattori di rischio
Le persone più a rischio sono i soggetti che presentano una predisposizione genetica: chi presenta famigliari con soggetti già colpiti, infatti, presenta un rischio maggiore di sviluppare la sclerosi multipla rispetto a chi non presenta nessuna familiarità, in particolare:
- i fratelli avrebbero un rischio 20 volte maggiore rispetto alla popolazione generale,
- i figli avrebbero un rischio 10 volte maggiore.
La sclerosi multipla tuttavia non è considerata una malattia ereditaria, quindi non si trasmette direttamente in gravidanza da madre a figlio.
Studi sui gemelli monozigoti inoltre hanno evidenziato una concordanza per la sclerosi multipla solo del 30%, indicando che un peso importante nello sviluppo della malattia è occupato anche da fattori presenti nell’ambiente, come ad esempio il luogo in cui si è nati o dove si va a vivere prima della pubertà.
Un soggetto con una predisposizione genetica per la sclerosi multipla che nasce in un luogo con una specifica prevalenza per questa malattia e poi si trasferisce altrove prima dei 15 anni d’età, acquisisce un nuovo rischio ambientale di sviluppare la malattia legato alla prevalenza per questa malattia del luogo in cui è andata a vivere.
Sintomi
La sclerosi multipla è una malattia imprevedibile: può manifestarsi con diversi segni e sintomi, in base alla localizzazione delle aree di sostanza bianca del cervello colpite dalle placche demielinizzanti.
Ogni area del cervello, infatti, assolve a specifiche funzioni che vengono compromesse in modo più o meno completo ed irreversibile, una volta interessate dalla malattia.
I sintomi iniziali della sclerosi multipla solitamente sono
- debolezza muscolare e/o
- disturbi visivi.
La debolezza muscolare, detta ipostenia, può interessare braccia e/o gambe.
Possono comparire
- parestesie, ossia intorpidimento e sensazione di formicolii ad un arto o parte del corpo,
- disestesie, ossia sensazioni di dolore o di bruciore dopo uno stimolo innocuo.
Altri pazienti avvertono invece una sensazione descritta come se fosse presente un corpo estraneo (ad esempio aghi o vetri) sotto la pelle. In altri casi si sviluppa una paresi, cioè una diminuzione della forza e della capacità di muovere i muscoli di
- un solo arto (monoparesi),
- di braccia e gambe dello stesso lato (emiparesi)
- o di entrambe le gambe (paraparesi).
Il paziente inoltre può riferire la sensazione di “vedere appannato”, come attraverso una tendina o un vetro smerigliato; questo disturbo può essere saltuario, preceduto da dolore all’occhio, e comparire più frequentemente in seguito ad uno sforzo fisico o uno stato febbrile. La causa è legata al danneggiamento del nervo ottico, comune nelle prime fasi della malattia, che determina lo sviluppo di una neurite ottica retrobulbare.
Altri sintomi della sclerosi multipla che possono comparire imprevedibilmente in varie fasi della malattia, sono:
- spasticità muscolare, con entità variabile da lievi tensioni muscolari fino a contratture dolorose di braccia o gambe (sopratutto notturne),
- diplopia (visione doppia),
- paralisi: può verificarsi una perdita completa ed irreversibile della motilità di braccia, gambe o anche di una parte del viso,
- affaticamento: quasi tutti i pazienti lamentano stanchezza, mancanza di energie e sensazione di eccessiva spossatezza anche dopo attività leggere. Il sintomo migliora con il freddo,
- atassia, cioè perdita della capacità di coordinare i movimenti volontari. Nelle forme avanzate di malattia è tipica l’andatura atasso-spastica, che consiste nel trascinare i piedi ed assumere una deambulazione dondolante,
- triade di Charcot:
- nistagmo (tremore dell’occhio, NON della palpebra),
- tremore intenzionale (tremore ampio e e grossolano),
- e parola scandita (disturbo della parola, caratterizzato per esempio dalla difficoltà di iniziare una frase),
- vertigini,
- segno di Lhermitte (sensazione di scossa elettrica che si diffonde lungo la colonna vertebrale fino alle gambe e, a volte, alle braccia; si scatena in seguito a movimenti di flessione del collo),
- disturbi della minzione, come
- difficoltà ad urinare,
- urgenza,
- incontinenza urinaria
- o spasmi dolorosi alla vescica,
- disfunzioni sessuali, come riduzione della libido e deficit di erezione,
- stitichezza,
- declino cognitivo: in un 20% dei pazienti si sviluppa una demenza grave con perdita della memoria a lungo termine, della capacità di mantenere l’attenzione, di esprimere giudizi e di parlare correttamente. In altri casi si verifica un atteggiamento euforico inappropriato (chiamato stupida indifferenza da Charcot),
- depressione,
- crisi epilettiche,
- nevralgia del nervo trigemino,
- nevralgie facciali,
- dolore cronico a carico della colonna vertebrale, specie la schiena, a causa della anomale posture assunte dai pazienti che soffrono di parestesie urenti o che la malattia ha costretto sulla sedia a rotelle.
I sintomi possono comparire e scomparire (remissione) nel tempo.
Complicazioni
Le persone affette da sclerosi multipla in fase avanzata sono più a rischio di complicanze, quali ad esempio:
- infezioni, in particolare polmonari (tra cui la temibile polmonite ab ingestis) e delle vie urinarie
- sepsi,
- piaghe da decubito,
- malnutrizione e deficit vitaminici,
- anemia.
A differenza di quanto si pensa normalmente, solo una piccola percentuale di pazienti malati (circa il 30%) presenta a 10 anni dall’esordio della sclerosi multipla una disabilità permanente grave che si ripercuote sulla vita quotidiana, di relazione e lavorativa; anche la percentuale di pazienti costretti a ricorrere alla sedia a rotelle è relativamente ridotta.
L’aspettativa di vita dei pazienti affetti da sclerosi multipla è indicativamente la stessa della popolazione generale (fanno eccezione forme rare di sclerosi multipla a rapida progressione), soprattutto grazie alle terapie farmacologiche attuali che, sopratutto quando iniziate precocemente, possono rallentare la progressione della malattia e ridurne le ricadute.
Gravidanza
Per quanto riguarda la gravidanza, una donna con la sclerosi multipla può avere un bambino e può allattarlo, senza che ciò modifichi la progressione della sua malattia; al contrario gli studi hanno dimostrato che durante la gravidanza, in particolare nel terzo trimestre, il numero degli episodi di riacutizzazione si riduce, mentre esiste un rischio maggiore che una ricaduta della malattia si verifichi nel periodo del puerperio: per cui in definitiva i due effetti si controbilanciano.
Diagnosi
Il medico può orientarsi verso una diagnosi di sclerosi multipla attraverso l’osservazione dei segni e sintomi raccolti durante la visita neurologica. L’esame neurologico inizia con la raccolta della storia clinica e familiare del paziente, ossia dei sintomi presenti ed eventuali fattori di rischio.
Lo specialista valuta tutte le funzioni cerebrali del paziente, attraverso vari test neurologici, che prendono in considerazione
- la forza, la coordinazione e la motilità delle braccia e delle gambe,
- la deambulazione,
- la vista, la presenza di nistagmo o diplopia,
- la sensibilità verso stimoli tattili, termici, dolorifici e vibratori,
- i riflessi (segno di Babinski, segno di Hoffmann, riflessi addominali, rotuleo, …),
- le funzioni cognitive (memoria, concentrazione, orientamento, …),
Il sospetto diagnostico su base cinica deve sempre essere confermato con
- risonanza magnetica del cervello,
- esame del liquor cefalorachidiano,
- studio dei potenziali evocati (PEV).
La risonanza magnetica si effettua con l’utilizzo di gadolinio, un mezzo di contrasto che viene iniettato in una vena del braccio del paziente e che rende ben visibili e brillanti (iperintense) le placche di demielinizzazione tipiche della malattia, presenti nel cervello e nel midollo spinale.
L’esame del liquor cefalo-rachidiano, prelevato con una puntura lombare effettuata inserendo un ago nello spazio compreso tra le ultime vertebre lombari, mostra
- un aumento del numero delle cellule bianche infiammatorie (linfociti e monociti),
- un aumento delle proteine ed in particolare delle gammaglobuline IgG.
Nella maggior parte dei pazienti le IgG sono distribuite in bande oligoclonali e risultano in quantità maggiore nel liquor rispetto al siero ematico, come si evidenzia dal calcolo dell’indice IgG (IgG nel liquor/IgG nel siero x albumina nel siero/albumina nel liquor).
I test dei potenziali evocati consentono di valutare l’attività elettrica del cervello, ossia la velocità di conduzione degli impulsi lungo le fibre nervose. Ciò si ottiene attraverso il posizionamento di alcuni elettrodi nella testa del paziente che registrano il tempo che intercorre tra uno stimolo (un suono, la vista di una immagine o uno stimolo tattile) e l’attivazione dell’area cerebrale preposta alla percezione di quello stimolo.
Solitamente si valutano i potenziali evocati visivi, essendo i disturbi alla vista frequenti già all’esordio della malattia. Al paziente viene chiesto di osservare su un monitor una scacchiera con il compito di segnalare ogni volta che i quadrati della scacchiera cambiano colore, passando dal bianco al nero e viceversa; gli elettrodi posti dietro la nuca del paziente, in corrispondenza dell’osso occipitale sede della corteccia visiva, registrano dopo quanto tempo quest’area del cervello si attiva. Nella sclerosi multipla, infatti, si ha un rallentamento della conduzione degli impulsi nervosi fino ad un arresto nelle forme più gravi ed avanzate.
Alcuni esami del sangue, infine, possono essere richiesti a completamento della diagnosi per escludere altre malattie che si presentano con segni e sintomi simili alla sclerosi multipla (diagnosi differenziale), come ad esempio:
- infezioni del sistema nervoso centrale,
- malattie autoimmunitarie,
- tumori cerebrali e metastasi cerebrali,
- deficit di rame o vitamina B12,
- altre anomalie non demielinizzanti.
Cura
Ad oggi non esiste una terapia medica in grado di curare la sclerosi multipla, ma l’assunzione regolare dei farmaci consente di ritardare il peggioramento della malattia e di ridurre la frequenza e la gravità degli attacchi acuti.
Un trattamento medico precoce può aiutare a prevenire danni irreversibili a carico della mielina, e quindi sintomi e disabilità gravi e permanenti.
I farmaci utilizzati a lungo termine sono “agenti modificanti il decorso della malattia”, ossia:
- immunomodulanti (β-interferoni, glatiramer acetato),
- immunosoppressori (metotrexate, ciclofosfamide, azatioprina,mitoxantrone),
- anticorpi monoclonali (natalizumab, ocrelizumab) somministrabili in ambito ospedaliero.
I corticosteroidi in bolo ad alto dosaggio sono indicati in caso di attacco di malattia.
Terapie farmacologiche sintomatiche vengono prescritte in presenza di disturbi quali spasticità, fatica, tremore, depressione, sintomi sfinterici e fenomeni parossistici: la finalità è quella di alleviare tali disturbi e consentire una migliore qualità di vita al paziente.
La terapia riabilitativa, infine, consente al paziente di porre in atto una serie di tecniche che mirano a mantenere più a lungo possibile la sua autosufficienza nello svolgere le comuni attività della vita quotidiana (camminare, occuparsi della propria igiene personale, cucinare, parlare fluentemente, ..).
Il terapista occupazionale consiglia quali accorgimenti prendere al domicilio o sul posto di lavoro per facilitare le attività del paziente. In fase avanzata di malattia, la riabilitazione mira al mantenimento di posture corrette (difficili da ottenere a causa delle crisi spastiche dolorose) ed a prevenire le retrazioni tendinee.
In futuro un ruolo terapeutico importante potrebbe essere svolto dai trapianti di cellule staminali, approccio attualmente in corso di studio.
A cura della Dr.ssa Tiziana Bruno, medico chirurgo
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