Scoliosi: sintomi, cause e rimedi

• Introduzione
• Cause
• Caratteristiche della scoliosi
• Scoliosi ed attegiamento scoliotico
• Sintomi
• Diagnosi
• Cura, rimedi e prevenzione
• Fonti e bibliografia

Introduzione

La scoliosi è una deformità della colonna vertebrale che si sviluppa nei tre piani dello spazio e con uno sviluppo elicoidale:

• Sul piano frontale con una deformità laterale
• Sul piano sagittale con una deformità in avanti o indietro
• Sul piano orizzontale con deformità rotatoria

Il termine scoliosi deriva dal greco “skolios” che assume il significato dell’aggettivo “ricurvo”.

È opportuno sottolineare che quando si parla di scoliosi si indica una vera e propria deformità anatomica con alterazione delle strutture vertebrali, mentre il concetto di atteggiamento scoliotico descrive la presenza di una deviazione o deformità, ma in presenza di una colonna vertebrale strutturalmente sana e non patologica. Si riscontra ad esempio un atteggiamento scoliotico in caso di ernia del disco, dove a causa del dolore il paziente è portato ad assumere una posizione antalgica (ovvero utile ad alleviare il dolore), la cui deviazione può ricordare quello della scoliosi.

Uno dei segni più importanti da individuare riguardo le deformità della colonna vertebrale sono alcune asimmetrie nel profilo posteriore di un soggetto, soprattutto quando questi viene invitato a piegarsi in avanti. In caso di una qualche alterazione a carico della colonna si noterà una sorta di sporgenza da un lato che prende il nome di:

• Gibbo, se tale sporgenza si sviluppa a livello toracico
• Salienza, se tale sporgenza si sviluppa a livello lombare

Tale segno è patognomonico e fortemente specifico della scoliosi, per cui va sempre accertata la sua eventuale presenza sia da parte del medico di medicina generale (medico di famiglia) che in casa da parte dei genitori, a maggior ragione in virtù del fatto che la scoliosi ha quasi sempre un background genetico ereditario (nel 96% dei casi è possibile individuare un quadro di scoliosi anche in parenti di primo grado del soggetto affetto).

Nel 90% dei casi è possibile porre diagnosi di scoliosi sin dalla prima visita grazie all’analisi del gibbo o di una salienza. Qualora si tratti di una forma molto iniziale è fortemente consigliato ripetere un controllo a sei mesi o un anno di distanza per differenziare quelli che sono solo degli atteggiamenti scoliotici (che non si aggraveranno e non avranno evoluzione), da un quadro di scoliosi conclamato.

Le cause della scoliosi sono legate principalmente ad una deformazione anatomica della rachide e delle vertebre che lo compongono, ovvero:

• Cuneizzazione del corpo vertebrale (le vertebre assumono una forma a cuneo patologica)
• Trocosi (inflessione tra il corpo e l’arco vertebrale)

I fattori determinanti nella formazione della scoliosi sono:

• Fattori genetici: rappresenta il fattore di rischio principale nello sviluppo di una scoliosi, vista la forte familiarità della patologia
• Fattori ormonali: alterazione nell’equilibrio ormonale che si instaura durante la crescita e lo sviluppo di un soggetto
• Fattori metabolici

In base alle cause che la provocano, la scoliosi può essere classificata come:

• Congenita (ovvero dovuta ad una anomalia presente sin dalla nascita)
• Idiopatica (ovvero che non si riconosce una causa sottostante specifica, ed è tipica dei soggetti più giovani)
• Secondaria (ad altre cause e patologie sottostanti)

I sintomi principali in caso di scoliosi sono:

• Deformazione della schiena che appare visibilmente ricurva
• Mal di schiena, soprattutto negli adulti
• Rigidità articolare con difficoltà ai normali movimenti della colonna
• Asimmetria tra anche e spalle nei due emisomi (le due metà del corpo)
• Difficoltà respiratoria

Una diagnosi precoce consente di scongiurare un’evoluzione ingravescente: sin dai primi anni di vita è necessario sottoporre il bambino a visite annuali con la possibilità di riscontrare una possibile anomalia della colonna (come un gibbo o una salienza). Nei casi sospetti si dovrà approfondire con un’indagine radiologica strumentale, ovvero la radiografia della colonna vertebrale.

Il trattamento della scoliosi è basata su una triplice terapia:

• Fisioterapia (per essere efficace deve sempre essere associata alla terapia ortopedica)
• Terapia ortopedica, basata sull’utilizzo di busti o corsetti
• Terapia chirurgica, per le forme più gravi che richiedono una risoluzione immediata e definitiva.

Cause

Nella scoliosi si sviluppa una deformazione ed alterazione anatomica delle normali curve fisiologiche della colonna vertebrale.
Nella maggior parte dei casi si tratta di veri e propri difetti anatomici delle vertebre, come:

• Cuneizzazione del corpo vertebrale: la vertebra patologica assume una forma a cuneo con i suoi assi che non sono più paralleli ma diventano convergenti.
• Trocosi: si tratta di una inflessione tra il corpo e l’arco vertebrale con retrazione dei processi spinosi.

Il quadro di cuneizzazione e di trocosi a cui può andare incontro una o più vertebre, è l’incipit fondamentale da cui prende origine una scoliosi. La vertebra inizia a deformarsi e a perdere la sua forma anatomica normale.

Se la vertebra patologica si trova ad esempio a livello toracico, inizierà a ruotare e a girare portando con sé anche la costa che viene spinta indietro.
La deformazione, inizialmente solo vertebrale, si espande perciò anche alla gabbia toracica e alle coste, conducendo alla formazione del cosiddetto gibbo.

La deformazione della colonna vertebrale e della gabbia toracica sfocia a sua volta in un’alterazione funzionale dei muscoli del tronco e dei muscoli respiratori come il diaframma. Le coste deformate si orizzontalizzano portando ad una alterazione della dinamica respiratoria. In parole semplici avremo metà torace che si trova nella fase inspiratoria e metà torace che si trova nella fase espiratoria.

La dinamica respiratoria viene compensata da una buona respirazione diaframmatica del soggetto, ma nei casi più gravi in cui la colonna vertebrale arriva a crollare su sé stessa, la distanza sterno – bacino diminuisce notevolmente ed anche la respirazione diaframmatica ne viene inficiata. Questo porta allo sviluppo di una grave complicanza della scoliosi, l’insufficienza respiratoria, soprattutto quando la scoliosi supera i 90°.

Volendo riassumere le cause iniziali di un quadro di scoliosi si parla di:

• Fattori genetici, che hanno un peso notevole nel rischio di sviluppare una scoliosi
• Fattori ormonali, con alterazione nel rapporto e nell’equilibrio degli ormoni della crescita nel corso dello sviluppo
• Fattori metabolici: come alterazioni del collagene o dei proteglicani.

Caratteristiche della scoliosi

La scoliosi può essere classificata come:

• Strutturata: la curva è piuttosto rigida e non compare con la maturazione scheletrica.
• Non strutturata: la curva si presenta più elastica e compare soltanto durante i movimenti di inclinazione laterale o di flessione in avanti del tronco.
• Transitoria: la curva si presenta rigida ma può scomparire qualora venga corretta e rimossa la causa iniziale che l’ha provocata.

In relazione alla curva scoliotica, la scoliosi si può definire come:

• A curva unica, in cui possono localizzarsi curve a livello toracico, lombare, o toraco-ombare
• A curva doppia, con curva doppia toracica, curva sia toracica che lombare
• A più curve

La curva scoliotica viene definita con un linguaggio internazionale standard che prevede l’analisi di alcune caratteristiche fondamentali:

• Localizzazione della curva, che può essere toracica, lombare o toraco – lombare
• Lato della convessità: si parlerà ad esempio di “scoliosi toracica destro – convessa, per indicare che la curva ha una convessità verso il lato destro
• Gradi della curva
• Individuazione delle vertebre neutre o limite, ovvero quelle che si trovano ai confini o al limite della curva scoliotica
• Individuazione della vertebra apicale, ovvero quella che si trova esattamente al centro della curva

Per identificare la sede della curva scoliotica ci si orienta con l’individuazione della vertebra apicale:

• Se essa si trova a livello toracico, si parlerà di scoliosi toracica
• Se essa si trova a livello lombare, si parlerà di scoliosi lombare
• Se ad essere apicali sono le vertebre T11 – T12 – L1, si parlerà di scoliosi toraco – lombare

Esistono diversi tipi di scoliosi:

• Congenite: si dividono a loro volta in:
  • malformazioni vertebrali che si presentano con vizi di formazione o vizi di differenziazione. Le più frequenti prevedono la fusione di 2 o più vertebre per alterazione dei centri di ossificazione di ciascuno vertebra; la presenza di emi-spondili o emi-segmentazioni è dovuta sempre ad alterazione nel normale accrescimento e sviluppo delle vertebre.
  • Malformazioni toraciche: si possono avere deformità della parete toracica con le coste che possono essere fuse tra di loro e questo indirettamente porta ad un alterato sviluppo anche della colonna vertebrale e allo sviluppo di scoliosi.
• Secondarie: a loro volta si dividono in:
  • Post-poliomielite: come esito di una poliomielite contratta in età infantile
  • Neuromuscolari: di cui fanno parte le scoliosi secondarie dovute ad una miopatia o miodistrofia (malattie genetiche che interessano il muscolo che va incontro a degenerazione), ad una paralisi spastica (tipica dei neonati che nascono con sofferenza fetale per carenza d’ossigeno), o alla siringomielia (malattia neurologica caratterizzata dalla formazione di cisti nel midollo spinale)
  • Pleuropolmonari: come esito cicatriziale di una pregressa infezione tubercolare (TBC)
  • Associate a malattie endocrine e metaboliche, come la sindrome di Marfan, di Ehlers-Danlos o di Morquio (tipologia di mucopolisaccaridosi)
  • Neurofibromatosi (malattia di Von Recklinghausen)
  • Tumori vertebrali o del midollo spinale
• Idiopatiche: sono quelle forme per cui non è individuabile una causa ben precisa alla base e si ritrovano in circa l’80% dei pazienti con scoliosi. In molte di esse vi sono delle alterazioni genetiche a carico di alcuni cromosomi (13-17-19) con un forte fattore di rischio legato al sesso (si presentano soprattutto nei soggetti di sesso femminile, con un rapporto di 7:1 rispetto al sesso maschile).
  Nelle forme idiopatiche si sono individuate alcune cause nel malfunzionamento dei legamenti e dei muscoli paravertebrali: una diversa contrazione di tali strutture porta a delle leggere asimmetrie che col tempo può portare ad un rotazione delle vertebre e allo sviluppo di una curva scoliotica.
  Le forme di scoliosi idiopatiche sono tanto più gravi quanto più precoce è la loro insorgenza, poiché si assiste ad un’evoluzione più rapida e ingravescente; si classificano in base all’età di insorgenza in:
  • Infantili: compaiono entro i primi 3 anni
  • Giovanili: compaiono tra i 3 e i 10 anni
  • Puberali: durante l’adolescenza (dopo il menarca nei soggetti di sesso femminile)
  • Dell’adulto

Il picco di maggiore crescita ed evoluzione di una curva scoliotica si attesta tra i 12 e 13 anni, soprattutto per le scoliosi dell’adolescente e per le forme infantili.

Scoliosi ed attegiamento scoliotico

È opportuno distinguere la scoliosi vera e propria da quello che può essere un atteggiamento o un’attitudine scoliotica.

La curva scoliotica ha la caratteristica di svilupparsi nei 3 piani dello spazio (frontale, sagittale ed orizzontale) e presenta alcune caratteristiche fondamentali:

• Si tratta di una curva persistente e permanente
• È basata su alterazioni strutturali anatomiche delle vertebre che compongono il rachide
• Non è auto-correggibile

Nel caso di un atteggiamento scoliotico invece la curva cambia a seconda della posizione, è perfettamente riducibile e non si evolve mai in una vera e propria deformazione. Si tratta in definitiva soltanto di un’alterazione funzionale e non anatomica della colonna vertebrale e quindi della stazione eretta.

Le cause di un atteggiamento scoliotico possono essere diverse e nella maggior parte dei casi si tratta di:

• Paresi muscolari
• Atteggiamenti antalgici (per alleviare il dolore causato da altri fattori)
• Deficit visivi
• Deficit uditivi
• Ipoplasia di un arto (ad esempio con un arto inferiore più corto del rispettivo controlaterale)
• Differenze di tono muscolare, anche lieve, tra l’emisoma destro e l’emisoma sinistro (gli emisomi sono i due lati del corpo)

Il concetto fondamentale rimane quello della non evoluzione dell’atteggiamento scoliotico verso qualcosa di più grave, ovvero l’atteggiamento scoliotico non evolve mai nella scoliosi vera e propria.

Sintomi

La scoliosi si presenta clinicamente con i seguenti segni e sintomi:

• Deformazione della schiena che appare visibilmente ricurva, che spesso rappresenta un problema estetico particolarmente rilevante nei giovani adolescenti in fase di sviluppo
• Mal di schiena (più comune negli adulti e più raro nei soggetti più giovani)
• Rigidità articolare con difficoltà ai normali movimenti della colonna
• Asimmetria tra le anche e tra le spalle
• Difficoltà respiratoria: rappresenta una delle complicanze più temibili nelle forme molto gravi di scoliosi; viene ad alterarsi la dinamica respiratoria in seguito alla deformazione anche della gabbia respiratoria ed all’alterazione della muscolatura respiratoria

Diagnosi

La diagnosi deve partire da un inquadramento generale del paziente basato sull’esecuzione dell’anamnesi e dell’esame obiettivo.

L’anamnesi consiste in una sorta di intervista in cui il medico pone delle domande al paziente ed in base alle risposte ricostruisce la storia clinica recente e passata del paziente. Soprattutto nei soggetti giovani è utile indagare l’eventuale presenza sin dalla nascita di un disturbo a carico della colonna vertebrale, visto che la scoliosi è nella maggior parte dei casi una forma idiopatica che colpisce principalmente i soggetti in fase di crescita.

L’esame obiettivo consiste nella visita completa del paziente guardando diversi parametri:

• Orizzontalità del bacino e delle spalle
• Simmetria dei triangoli della taglia
• Disassamento della colonna da C7 (settima vertebra cervicale) a S2 (seconda vertebra sacrale) con uno specifico “filo a strapiombo”
• Definizione delle eventuali curve scoliotiche presenti, o di quadri associati di cifosi o lordosi
• Presenza di un gibbo toracico o di una salienza lombare
• Distanza spino – malleolare
• Rigidità della colonna vertebrale
• Rigidità delle anche e delle ginocchia

È fondamentale ricordare l’importanza di una diagnosi precoce che possa avvenire sin dalla prima insorgenza della scoliosi, soprattutto quando vi siano casi di scoliosi in famiglia. È opportuno eseguire controlli seriati con visite annuali per i bambini in fase di crescita e sviluppo.

Dal punto di vista strumentale si esegue una indagine strumentale radiologica, ovvero la radiografia della colonna vertebrale che permette oltre che di obiettivare la presenza di curve scoliotiche anche la misurazione in gradi della curvatura patologica (gradi di Cobb).

Cura, rimedi e prevenzione

La cura della scoliosi si basa su un triplice approccio terapeutico:

1. Fisioterapia
2. Terapia ortopedica (basata sull’utilizzo di busti o corsetti)
3. Terapia chirurgica

La fisioterapia di per sé non ha avuto riscontri di efficacia quando utilizzata come unico trattamento, mentre trova invece la sua utilità ed acquisisce importanza quando associata alla terapia ortopedica.

Praticare esercizi fisioterapici in associazione all’utilizzo regolare di un busto o di un corsetto consente di beneficiare di un effetto sinergico, con un’efficacia globale superiore alla somma delle parti.

La correzione ortopedica prevede l’utilizzo dei già citati busti e corsetti che agiscono sulla meccanica della colonna, fornendo una spinta laterale che compensi la curva scoliotica e porti ad una derotazione delle vertebre tramite delle spinte oblique.

Alcuni esempi di corsetti utilizzati nel passato e ancora oggi sono:

• Corsetto Milwaukee, adatto a tutte le età e a tutti i tipi di scoliosi
• Il trattamento Lionese, che prevedeva l’irrigidimento della colonna con dei busti gessati, utilizzato a sviluppo avvenuto per le curve scoliotiche più rigide.
• Corsetto Cheneau, adatto a tutte le età per curve scoliotiche più elastiche e flessibili
• Corsetto Boston, adatto a tutte le età, ma soprattutto per le curve scoliotiche lombari con prevalente rotazione delle vertebre

Il corsetto può essere applicato per poche ore o a tempo fisso a seconda del momento evolutivo e della gravità della malattia.

La tecnica chirurgica è basata invece su:

• Correzione strumentata mediante viti e chiodi chirurgici, che fissano alcune vertebre chiave nella fisionomia della curva scoliotica, portando al ripristino della normale anatomia della colonna vertebrale
• Artrodesi: si intende la fusione tra due vertebre; chirurgicamente questa fusione avviene rimuovendo la parte corticale dell’arco di due vertebre contigue e nel giro di alcuni mesi si forma un callo osseo che porterà successivamente alla saldatura delle due vertebre coinvolte.
• Epifisiodesi: consiste nell’arresto della crescita ossea anomala di una determinata struttura ossea
• Emispondilectomia: rimozione di un emispondilo, ovvero di una vertebra costituita solo da metà del suo corpo e del suo arco.

Sulla base del grado di Cobb è possibile dividere i diversi quadri di scoliosi in relazione al trattamento più appropriato:

• Gradi di Cobb tra 0° e 20°: sarà indicata soprattutto una terapia fisica e comportamentale
• Tra 21° e 30°: sarà richiesto l’utilizzo di un corsetto o di un busto
• Dai 31° in poi: viene posta indicazione al trattamento chirurgico

In caso di comparsa del dolore alla schiena, tipico soprattutto dell’età adulta, è possibile utilizzare farmaci analgesici come i comuni farmaci antinfiammatori da banco (FANS o Paracetamolo).

 

A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo

 

Fonti e bibliografia

• Manuale di ortopedia e traumatologia di AA.VV. Ed. Elsevier

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