Introduzione
Lo scompenso cardiaco (o insufficienza cardiaca) è la condizione in cui il cuore non è più in grado di pompare una quantità di sangue sufficiente a coprire le richieste dell’organismo, o riesce a farlo solo mediante un sovraccarico pressorio che alla lunga determina una disfunzione del cuore stesso.
Lo scompenso cardiaco può presentarsi in seguito a molte cause, le più importanti delle quali sono:
- infarto cardiaco, senza dubbio la causa più frequente,
- aritmie cardiache,
- cardiomiopatie,
- malattie polmonari croniche,
- disfunzione di valvole cardiache,
- uso di sostanze stupefacenti o presenza in circolo di sostanze tossiche.
Clinicamente si manifesta attraverso sintomi come:
- dispnea (difficoltà respiratoria con sensazione di fame d’aria),
- edema degli arti inferiori (le gambe e i piedi tendo a gonfiarsi),
- epatomegalia (ingrossamento del fegato),
- turgore delle giugulari (le vene presenti a livello del collo che si rigonfiano rendendosi visibili al di sotto della cute)
- oliguria (diminuzione della quantità giornaliera di urina prodotta).
La diagnosi viene posta già clinicamente sulla base dei sintomi e viene confermata da esami strumentali come
- radiografia del torace,
- elettrocardiogramma,
- ecografia cardiaca,
- emogasanalisi.
Il razionale terapeutico consiste nel riconoscimento e rimozione della causa sottostante alla genesi dell’insufficienza cardiaca; qualora la causa non fosse trattabile si intraprende una terapia farmacologica al fine sostenere l’attività cardiaca ed evitare temibili complicanze a lungo termine.
In casi selezionati è possibile eventualmente inserire a livello cardiaco dei dispositivi meccanici che aiutano il cuore a pompare il sangue verso la periferia, oppure entrare in lista di attesa per il trapianto cardiaco.
La prognosi dipende dalla gravità dello scompenso e dal tempo trascorso dal suo esordio, durante il quale la terapia farmacologica diventa meno efficace e la prognosi tende a peggiorare divenendo infausta.
Dal punto di vista della prevenzione è opportuno:
- Ridurre l’apporto di sale con la dieta,
- Praticare regolarmente esercizio fisico.
- Evitare fumo e alcol.
- Controllare la pressione arteriosa e il peso.
- Attenersi ad una dieta leggera ed equilibrata.
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Cause
Le cause dello scompenso cardiaco possono essere divise in:
- cause sottostanti, responsabili della patologia di base;
- cause scatenanti, che fanno comparire i sintomi clinici.
Cause sottostanti
Tra le numnerose cause alla base dell’insufficienza cardiaca è possibile citare:
- infarto cardiaco (rappresenta da solo il 70% delle cause),
- BPCO,
- glicogenosi (patologia congenita),
- tossicità farmacologica, ad esempio da chemioterapici,
- miocardite,
- cardiomiopatie,
- anomalie neuromuscolari,
- abuso di sostanze tossiche come alcol o droghe,
- diabete,
- aritmie cardiache,
- pericardite,
- aneurisma aortico,
- stenosi e insufficienza mitralica o tricuspidalica (valvole cardiache),
- stenosi e insufficienza aortica,
- ipertensione arteriosa grave,
- shunt intracardiaci.
Cause scatenanti
Tra gli eventi e le condizioni che sono invece in grado di di innescare la comparsa dei sintomi clinici, che si presentano quando il cuore non è più in grado di compensare l’irreparabile danno, ricordiamo:
- cause cardiache:
- aritmie,
- farmaci inotropi negativi;
- cause extracardiache:
- anemia,
- gravidanza,
- tireotossicosi (tipicamente per ipertiroidismo),
- infezioni sistemiche o sepsi,
- embolia polmonare,
- eccessiva assunzione di sale,
- esercizio fisico eccessivo,
- stress psico-fisico,
- mancata adesione alla terapia per patologie cardiache.
Classificazione
Lo scompenso cardiaco può essere classificato come:
- Insufficienza cardiaca ad alta gittata, tra le cui cause troviamo:
- malattia di Paget,
- beri-beri (deficit di vit.B1),
- sepsi,
- anemia,
- gravidanza;
- Insufficienza cardiaca a bassa gittata dovuta a:
- valvulopatie (disturbi alle valvole cardiache),
- infarto cardiaco,
- pericardite costrittiva o versamento pericardico,
- ipertensione arteriosa grave.
È possibile poi operare una distinzione in base al tempo necessario per produrre i primi sintomi e alla velocità di insorgenza del quadro clinico:
- Un infarto o una rottura valvolare sono cause tipiche di uno scompenso acuto con dispnea improvvisa e caduta della pressione arteriosa, senza edemi;
- una cardiomiopatia o un’ipertensione grave e duratura sono cause tipiche dello scompenso cronico, con sintomi che compaiono lentamente per lo sviluppo di meccanismi compensatori iniziali.
Infine possiamo distinguere la localizzazione del danno cardiaco:
- nell’insufficienza cardiaca sinistra si ha congestione polmonare che porta alla comparsa di dispnea;
- in quella destra si ha la congestione venosa periferica con comparsa di
- edemi alle gambe,
- epatomegalia,
- turgore delle giugulari.
Col passare del tempo le due situazioni si sovrappongono, causando uno scompenso cardiaco globale.
Oppure ancora in base alle camere cardiache interessate:
- scompenso sistolico: è la forma più frequente, dovuto all’incapacità dei ventricoli di espellere la quantità di sangue sufficiente durante la sistole;
- scompenso diastolico: dovuto all’incapacità dei ventricoli di rilasciarsi adeguatamente e di riempirsi di sangue durante la diastole.
Sintomi
I sintomi clinici possono essere suddivisi in base alla presenza di scompenso sinistro o destro (tenendo presente che spesso si presenta al medico già uno scompenso globale).
Scompenso cardiaco sinistro
Il sintomo predominante è la dispnea, ovvero la fame d’aria ed un facile affanno, con le sue varie caratteristiche e livelli di gravità; il sintomo evolve gradualmente verso un progressivo peggioramento:
- Dispnea da sforzo: compare durante e dopo un’attività fisica.
- Ortopnea: in questa fase il paziente non riesce a respirare bene quando è sdraiato a letto: utilizzerà cosi diversi cuscini per dormire o addirittura riesce a dormire solo da seduto.
- Dispnea parossistica notturna: compare di notte svegliando il paziente con una dispnea intensa che dura diversi minuti.
- Dispnea a riposo: la difficoltà respiratoria è presente anche a riposo.
- Edema polmonare: estrema difficoltà a respirare con emissione di sibili e fischi (asma cardiaca), ipossia tissutale ed elevatissimo rischio di morte.
Scompenso cardiaco destro
In questo caso abbiamo sintomi extra-polmonari come:
- turgore delle giugulari (aumento del volume delle vene giugulari, a livello del collo),
- epatomegalia: ingrossamento del fegato con dolore all’ipocondrio destro. A lungo andare si manifesta la cirrosi cardiaca con insufficienza epatica cronica;
- edemi periferici: sono il sintomo tipico dello scompenso destro e si manifestano nelle regioni declivi del corpo (cioè il sangue vi si accumula per via della forza di gravità). Sono tipici il rigonfiamento dei piedi e delle caviglie (con segno della fovea positivo), delle gambe e della regione pre-sacrale;
- congestione della mucosa gastro-enterica, che provoca
- inappetenza,
- nausea,
- senso di pesantezza post-prandiale fino all’insufficiente assorbimento intestinale.
- ascite: accumulo di liquido nella cavità peritoneale con addome globoso.
Insufficienza cardiaca globale
Si manifestano altri sintomi, ancora più gravi poiché secondari ad un’insufficiente gittata cardiaca:
- Severa alterazione delle condizioni generali del paziente (richiede ospedalizzazione);
- Shock cardiogeno: il paziente entra in coma, con elevatissimo rischio di morte;
- Sintomi renali come
- oliguria (diminuzione della produzione giornaliera di urina)
- e nicturia (necessità di alzarsi di notte per urinare);
- Sintomi cerebrali dovuti alla diminuzione della perfusione cerebrale:
- confusione,
- sonnolenza,
- agitazione,
- irritabilità,
- respirazione di Cheyne-Stokes (alternanza di fasi di apnea anche lunga a fasi in cui si passa gradatamente da una respirazione profonda a una sempre più superficiale ed accelerata);
- Sintomi prettamente cardiaci:
- cardiomegalia (ingrossamento del cuore),
- galoppo ventricolare (un rumore patologico),
- soffio cardiaco patologico,
- aritmie.
Diagnosi
Il percorso diagnostico parte come sempre da un’accurata anamnesi e da un approfondito esame obiettivo.
L’anamnesi consiste nella formulazione da parte del medico di diverse domande da rivolgere al paziente che attestino ad esempio
- il momento di comparsa dei sintomi,
- la presenza di patologie sottostanti,
- eventuale assunzione di farmaci,
- ricoveri o interventi chirurgici precedenti.
Con l’esame obiettivo il medico pone al centro dell’attenzione i sintomi clinici, confermando quelli riferiti dal paziente e associandone altri segni tipici.
L’anamnesi e l’esame obiettivo sono sufficienti per porre diagnosi di scompenso cardiaco.
Dal punto di vista strumentale è possibile
- confermare la diagnosi,
- approfondirne le caratteristiche
- e valutarne il livello di gravità,
così da impostare la terapia più corretta. Vengono in genere richiesti:
- Radiografia del torace: le alterazioni radiologiche possono comparire anche prima dei sintomi; è possibile visualizzare la presenza di cardiomegalia (rapporto diametro cuore-torace > 0.5) e la presenza di edema polmonare.
- Ecografia cardiaca color-doppler: fondamentale inquadrare la patologia e per la sua gestione e risposta alla terapia; permette di valutare le dimensioni delle camere cardiache, la funzione sistolica e diastolica, la frazione di eiezione (insufficienza cardiaca si dice severa quando la frazione di eiezione è inferiore al 30%), la funzionalità ventricolare ed altri reperti.
- Coronarografia: importante valutare la presenza di un infarto all’origine dell’insufficienza cardiaca.
- Analisi di laboratorio: oltre ai parametri tipici, è molto utile valutare il BNP (peptide natriuretico cerebrale) che ha un importante valore prognostico ed è molto utile nel follow-up.
- Emogasanalisi: mostra ipossiemia e ipocapnia (riduzione rispettivamente delle concentrazioni nel sangue di O2 e CO2); col passare del tempo si manifesta ipercapnia, indice di prognosi infausta.
Cura
Gli obiettivi del trattamento dello scompenso cardiaco sono:
- Prevenire il deterioramento della funzionalità cardiaca.
- Diminuire il lavoro cardiaco e migliorarne la contrattilità.
- Prevenire il rischio di morte improvvisa.
- Identificare i pazienti candidati al trapianto.
Qualora fosse possibile andrebbe rimossa la causa che ha provocato l’insufficienza cardiaca, come ad esempio una patologia valvolare correggibile con un intervento chirurgico.
In altri casi (ad esempio infarto cardiaco), il danno rimane tale e quindi va affrontata una terapia farmacologica adeguata.
I farmaci fondamentali per lo scompenso appartengono in genere alle seguenti categorie:
- ACE inibitori,
- sartani,
- β-bloccanti,
- anti-aldosteronici,
- ivabradina,
- nitrati,
- digossina,
- diuretici,
- antiaritmici,
- anticoaguanti,
- calcio-antagonisti.
La terapia viene personalizzata per ogni paziente e relativo quadro clinico, ovviamente è fondamentale che l’aderenza alla terapia sia adeguata.
In casi selezionati è possibile intraprendere altri accorgimenti terapeutici:
- Defibrillatore automatico impiantabile (ICD): per i pazienti che hanno avuto un infarto come causa dello scompenso; permette di evitare la comparsa di aritmie mortali;
- Pacemaker per la resincronizzazione cardiaca;
- Dispositivi meccanici di assistenza ventricolare: sono in grado di pompare sangue dai ventricoli alla circolazione sistemica;
- Trapianto cardiaco: quando l’ insufficienza cardiaca non risponde a tutte le misure elencate in precedenza, viene detta insufficienza cardiaca refrattaria alla terapia ed è possibile valutare la possibilità di un trapianto.
Le cause più frequenti di scompenso cardiaco che portano al trapianto sono la cardiomiopatia dilatativa idiopatica e quella post-infartuale.
A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo
Fonti e bibliografia
- Malattie del cuore di Braunwald. Trattato di medicina cardiovascolare. di Eugene Braunwald e Douglas L. Mann.
- Harrison – Principi Di Medicina Interna Vol. 1 (17 Ed. McGraw Hill 2009).