Introduzione

Con il termine “sepsi” si intende un’infezione batterica sistemica, cioè generalizzata a tutto l’organismo.

Il focolaio infettivo di origine è limitato inizialmente in una specifica parte dell’organismo, può trattarsi per esempio di

In altri casi i batteri possono provenire dall’ambiente esterno, come nel caso di una ferita infetta o di un esito di un intervento chirurgico.

In seguito i batteri passano nel circolo sanguigno (batteriemia) e da qui diffondono a tutto l’organismo, determinando un’infezione generalizzata.

I tre sintomi caratteristici della sepsi sono:

ma possono inoltre essere presenti:

  • ipotensione (pressione bassa),
  • importante riduzione della produzione di urina,
  • confusione mentale.

Si tratta quindi di una grave condizione, potenzialmente fatale, in cui le condizioni generali del paziente possono risultare severamente compromesse.

I pazienti con shock settico presentano una prima fase in cui la risposta infiammatoria è elevata, seguita da una fase di immunodepressione.

Si noti infine che il termine setticemia è a volte utilizzato impropriamente come sinonimo di sepsi, mentre in realtà è relativo allo specifico caso in cui la sepsi è accompagnata da batteriemia (sepsi batteriemica) invece che da altri tipi di infezioni.

Cause

La sepsi è conseguenza di un’infezione, normalmente batterica, molto spesso contratta in ospedale a seguito di:

  • lunga degenza,
  • chirurgia,
  • inserimento catetere.

Le tossine prodotte dai batteri possono indurre le cellule del sistema immunitario a rilasciare specifiche sostanze che sostengono il processo infiammatorio (citochine) e che aiutano l’organismo a combattere l’infezione, ma che purtroppo possono contemporaneamente anche determinare alcuni effetti dannosi, quali:

  • dilatazione dei vasi sanguigni, con conseguente abbassamento della pressione,
  • eventualmente la formazione di trombi nei vasi sanguigni di piccolo calibro contenuti all’interno degli organi.

Più raramente la sepsi è dovuta a un’infezione fungina, come la candidosi.

Tra i focolai più frequenti di sepsi ricordiamo:

  • apparato respiratorio (polmonite, raramente influenza),
  • organi addominali (appendicite, peritonite, colecistite),
  • vie urinarie,
  • cuore (endocardite),
  • sistema nervoso (meningite, encefalite, …),
  • pelle (cellulite),
  • ossa (osteomielite).

In alcuni pazienti la causa può essere una condizione già nota (come nel caso di ferita aperta o lesioni cutanee), tuttavia spesso, quando viene diagnosticata una sepsi, il focolaio di origine è sconosciuto.

Tra i fattori di rischio che possono favorire l’insorgenza di un’infezione generalizzata si annoverano:

  • impiego di dispositivi intravascolari,
  • ricorso a procedure invasive,
  • terapie antitumorali: la chemio- e la radioterapia,
  • terapie immunosoppressive prolungate,
  • uso protratto di farmaci corticosteroidi (cortisone).

Ne consegue che sono a rischio tutti i soggetti deboli e defedati, in particolare pazienti:

  • sottoposti a intervento chirurgico,
  • ricoverati in Terapia Intensiva,
  • con compromissione del sistema immunitario (chi fa uso prolungati di farmaci corticosteroidi o chemioterapici, malati di AIDS o di malattie autoimmuni),
  • malati di tumore,
  • trapiantati (poiché necessitano dall’assunzione di farmaci immunosoppressivi),
  • portatori di valvole cardiache artificiali o di anomalie delle valvole cardiache, in quanto tali valvole possono andare più facilmente incontro a infezione,
  • portatori di dispositivi medicali, quali catetere in una vena o in vescica, tubi di drenaggio, tubi per la respirazione, in quanto con tali apparecchi possono entrare batteri nell’organismo,
  • che fanno uso di stupefacenti per via iniettiva, poiché le droghe e i dispositivi utilizzati raramente sono sterili,
  • portatori di un’articolazione artificiale, in quanto la protesi può infettarsi,
  • con un’infezione sostenuta da batteri antibiotico-resistenti, in quanto l’infezione permane più a lungo,
  • diabetici scompensati,
  • cirrotici
  • con funzionalità renale compromessa,
  • che hanno subito ustioni gravi o traumi importanti,
  • nati prematuri e neonati in genere,
  • anziani,
  • in stato di gravidanza,
  • pazienti ospedalizzati in generale.

L’incidenza della sepsi sta aumentando negli ultimi anni e ciò sembrerebbe dovuto a

  • incremento dell’utilizzo di dispositivi medici invasivi (cateteri, tubi endotracheali, …),
  • selezione di batteri antibiotico-resistenti,
  • crescente numero di soggetti immunocompromessi.

Sintomi

In alcuni pazienti è possibile riscontrare i sintomi tipici dell’infezione di partenza (per esempio di un’otite, una cistite, …), ma i sintomi della sepsi sono più gravi e specifici:

  • febbre con brividi, che può mancare nei soggetti particolarmente defedati o in terapia con corticosteroidi,
  • ipotermia (in alcuni soggetti la febbre può evolvere verso la condizione opposta; se è presente ipotermia la prognosi diviene più sfavorevole),
  • tachipnea, cioè respiro accelerato,
  • mancanza di respiro (dispnea),
  • tachicardia, ovvero frequenza cardiaca aumentata,
  • brividi scuotenti,
  • debolezza generale,
  • confusione mentale,
  • a livello cutaneo, pallore estremo, o anche arrossamento e desquamazione (eritrodermia diffusa), dovuti alla produzione di tossine da parte dei batteri Gram+; la pelle diviene calda e arrossata e spesso si presenta a chiazze, o cianotica (bluastra), per la mancanza di ossigenazione,
  • ipotensione (abbassamento della pressione arteriosa),
  • oliguria (ridotta produzione di urina) che può evolvere fino all’anuria (assenza di produzione di urina),
  • vomito e diarrea.

I sintomi possono comunque variare a seconda della fase e del grado di compenso che l’organismo è in grado di mettere in atto.

La diminuzione della pressione arteriosa e la formazione di coaguli nei piccoli vasi comporta:

  • un ridotto apporto di sangue ai vari organi e tessuti che ricevono nutrimento e ossigeno in quantità insufficiente,
  • inizialmente un aumento della frequenza cardiaca, per compensare la diminuzione della pressione arteriosa con conseguente ridotta perfusione,
  • una maggor produzione di acido lattico da parte dei tessuti, che non ricevono abbastanza ossigeno, con la conseguente acidificazione del sangue.

Alla lunga questi cambiamenti conducono a un malfunzionamento di tutti i tessuti, in particolare degli organi vitali:

  • il cuore, a causa del maggior lavoro e della ridotta ossigenazione, inizia a rallentare la sua frequenza di pompaggio,
  • i reni producono meno urina (oliguria) o non la producono affatto (anuria); i prodotti di scarto, quindi, come l’azoto ureico, si accumulano nel sangue,
  • le pareti dei vasi si danneggiano, causando la fuoriuscita di liquido nei tessuti (edema),
  • i polmoni, per via dell’edema, diminuiscono la loro funzionalità, con conseguente respirazione difficoltosa.

La malattia, quindi, può evolvere in diverse fasi:

  1. Batteriemia: presenza di batteri nel sangue.
  2. Sepsi: si intende la presenza di un’infezione sistemica confermata dall’esame colturale, più i seguenti sintomi e segni, che indicano la comparsa di un’infezione generalizzata:
    • febbre superiore ai 38°C,
    • frequenza cardiaca maggiore di 80 battiti al minuto a riposo,
    • frequenza respiratoria maggiore di 20 atti al minuto,
    • leucocitosi, cioè l’aumento numerico di globuli bianchi nel sangue o leucopenia, ovvero la diminuzione del numero dei globuli bianchi.
  3. Sepsi severa: quando compare uno scompenso di uno o più organi vitali in seguito all’ipotensione e al ridotto afflusso di sangue ai vari tessuti dell’organismo (ipoperfusione). I sintomi e i segni sono:
    • ipotensione (ridotta pressione del sangue),
    • oliguria, ovvero la riduzione del volume delle urine, dovuta al fatto che giunge meno sangue ai reni,
    • confusione mentale,
    • acidosi lattica, conseguenza dell’insufficiente ossigenazione a livello tissutale.
  4. Shock settico: viene definito come uno stato in cui l’ipotensione è refrattaria a ogni trattamento e l’ipoperfusione dei vari organi e tessuti è ormai grave. Il quadro clinico dello shock settico in fase avanzata è caratterizzato da estrema ipotensione, con conseguente insufficienza multiorgano:
    • insufficienza renale,
    • epatica,
    • surrenale,
    • cardiaca,
    • cerebrale (con confusione mentale e coma).

In genere, la sepsi si verifica in pazienti già ospedalizzati. Tuttavia, nel caso in cui un soggetto dovesse presentare i sintomi sopra elencati, non esitate a chiamare il 118.

Complicazioni

Una temibile complicanza dello shock settico è la coagulazione intravascolare disseminata (CID), condizione caratterizzata dalla presenza di due fenomeni contrapposti:

  • trombosi dei piccoli vasi,
  • sanguinamenti dovuti al consumo dei fattori della coagulazione, indotto dalla formazione di trombi.

Nonostante sia una condizione meno conosciuta di altre malattie, è associata a un tasso di mortalità paragonabile a ictus e infarto.

Lo shock settico rappresenta la prima causa di morte nelle Unità di Terapia Intensiva; la mortalità è del 15% nei pazienti con sepsi e del 30-40% dei pazienti in shock settico. In assenza di trattamento, lo shock settico conduce a morte nella maggioranza dei casi.

La mortalità dipende:

  • dalle condizioni di base del paziente,
  • dalla tempestività del trattamento,
  • dal tipo di batteri responsabili (soprattutto se risultano resistenti agli antibiotici).

La maggior parte dei pazienti che supera un episodio di sepsi, non riporta conseguenze a lungo termine, altri, invece, possono andare incontro a danni d’organo permanenti, come un’insufficienza renale che necessita di dialisi a vita o un danno al sistema immunitario, che risulterà permanentemente indebolito.

Diagnosi

La diagnosi non sempre è agevole, poiché molti sintomi sono comuni anche ad altre condizioni.

Qualora fosse già noto un focolaio infettivo in atto (una ferita infetta, un ascesso, …), il sospetto diagnostico è facilitato, tuttavia in presenza di sintomi quali:

  • febbre elevata o ipotermia,
  • aumento della frequenza cardiaca,
  • aumento della frequenza respiratoria

è sempre necessario escludere una sepsi, anche quando il focolaio non fosse noto.

Per confermare la diagnosi viene ricercata la presenza di batteri nel sangue (batteriemia) mediante un esame chiamato emocoltura: viene prelevato un campione di sangue e inviato in laboratorio per la ricerca di batteri. Il risultato si ottiene in 1-3 giorni.

Se il paziente sta già assumendo una terapia antibiotica i batteri possono non proliferare nel terreno di coltura del laboratorio, dando un risultato falsamente negativo. Per ovviare a tale problema, se il paziente è portatore di cateteri, questi vengono rimossi e le loro estremità analizzate in laboratorio per la ricerca di batteri. Con ogni probabilità, gli stessi batteri eventualmente presenti sul catetere, sono gli stessi che si ritroverebbero nel sangue.

Tramite prelievo di sangue, vengono ricercati:

Inoltre, a scopo diagnostico e di monitoraggio, si effettuano:

  • misurazioni del pH del sangue, tramite prelievo di sangue arterioso,
  • pulsossimetria mediante un sensore applicato sul dito, per monitorare il livello di ossigeno,
  • elettrocardiogramma (ECG) per individuare anomalie del ritmo cardiaco, che possono essere una spia di inadeguato apporto di sangue al cuore.

Se sconosciuto verrà anche ricercato il focolaio infettivo di origine, mediante esami colturali per la ricerca batterica e di diagnostica per immagini, quali:

  • esame colturale dell’espettorato e/o radiografia del torace,
  • urinocoltura, per l’esame microbiologico delle urine,
  • coprocoltura per l’esame microbiologico delle feci,
  • esame colturale delle ferite,
  • esame colturale dei dispositivi intravascolari,
  • tomografia computerizzata (TC),
  • ecografia,
  • risonanza magnetica.

A seguito della diagnosi, o nel sospetto di sepsi, al paziente verranno quindi monitorati costantemente i parametri vitali (frequenza cardiaca, pressione arteriosa, insieme al controllo della diuresi, degli indici infiammatori, della funzionalità renale).

Cura

Il trattamento, che andrà effettuato necessariamente in ospedale o nelle unità di Terapia Intensiva in presenza di sepsi grave o di shock settico, si pone due obiettivi principali:

  • trattare ciò che ha causato la sepsi mediante un antibioticoterapia appropriata e mirata al microrganismo responsabile,
  • sostenere il circolo sanguigno e i parametri vitali.

La terapia antibiotica va iniziata subito, senza attendere i risultati del laboratorio che confermino la diagnosi. La scelta dell’antibiotico dipende dal focolaio di partenza: se si tratta di una polmonite, ad esempio, saranno coinvolti verosimilmente batteri diversi rispetto a un’infezione delle vie urinarie Spesso vengono somministrati due o tre antibiotici contemporaneamente per cercare di coprire tutti i possibili batteri, specie se la sede di origine non è nota. Quando giungono i risultati dalle colture batteriche, si potrà “correggere il tiro” e somministrare una terapia antibiotica mirata.

A supporto del paziente inoltre è possibile procedere in base alle necessità:

  • Per aumentare la pressione arteriosa si infondono soluzioni idrosaline per via endovenosa.
  • In caso di shock settico vengono inoltre somministrati ossigeno attraverso, a seconda dei casi,
    • una maschera,
    • degli occhialini nasali,
    • un’intubazione endotracheale,
    • un ventilatore meccanico.
  • Quando è possibile viene rimosso il focolaio di origine, in vari modi: drenando gli ascessi, rimuovendo i cateteri o altri dispositivi invasivi e sostituendoli, asportando, anche chirurgicamente, il tessuto infetto.
  • Qualora i liquidi somministrati per infusione endovenosa non fossero sufficienti, vengono utilizzati farmaci per alzare la pressione. Se ancora la pressione arteriosa non dovesse aumentare, si somministrano corticosteroidi per via endovenosa.
  • Talora i pazienti possono sviluppare iperglicemia. Siccome una glicemia elevata può rendere il sistema immunitario meno responsivo, può venire somministrata insulina endovena.
  • A volte, in caso di disfunzione dei reni, può essere necessario un trattamento dialitico.

 

A cura della Dott.ssa Giovanna Celia

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Importante:

Revisione a cura del Dr. Guido Cimurro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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