Introduzione
Lo shock è un’emergenza sanitaria caratterizzata da uno stato improvviso di insufficienza circolatoria, che comporta una mancanza di sostanze vitali per il nostro organismo, come ossigeno e nutrienti.
Lo shock può avere effetti gravi, ma reversibili in caso di intervento tempestivo; se di contro la condizione non viene identificata, la diagnosi avviene in ritardo oppure le cure non sono tempestive, le conseguenze sono quasi sempre fatali, a causa di un quadro di:
- mancanza di ossigeno irreversibile (ipossia) a tutte le cellule ed i tessuti del nostro corpo
- deficit funzionali degli organi (insufficienza multiorgano)
- morte.
Classificazione e Cause
Lo shock provoca danni potenzialmente pericolosi per la vita a causa della scarsa disponibilità di ossigeno e nutrienti agli organi vitali e, l’ossigeno in particolare, può venire a mancare perché:
- ne circola poco attraverso il sangue (shock ipovolemico, ostruttivo e cardiogeno)
e è aumentato il consumo o si verifica un cattivo utilizzo di ossigeno da parte di tessuti e organi (shock distributivo).
È possibile identificare schematicamente quello che succede in caso di shock in 3 fasi:
- Fase iniziale (pre-shock o shock compensato): l’organismo mette in atto una serie di meccanismi per contrastare la diminuzione di ossigeno disponibile, come tachicardia, vasocostrizione delle pareti dei vasi sanguigni posti alle estremità del corpo e variazioni della pressione sanguigna.
- Shock: compaiono i segni e sintomi di shock a causa di disfunzioni d’organo precoci ma ancora reversibili, dovuti ad un’insufficiente risposta dell’organismo ai meccanismi compensatori.
- Fase finale: si verifica una disfunzione irreversibile degli organi, insufficienza multiorgano e morte.
Abbiamo quindi individuato 4 tipi di shock, distinti in base alla causa scatenante:
- distributivo, in cui si verifica una distribuzione anomala del sangue nei vasi sanguigni
- ipovolemico, quando il volume di sangue circolante diventa insufficiente
- cardiogeno, determinato da un’alterazione della funzione di pompa del cuore
- ostruttivo, in conseguenza di un’ostruzione del sangue in uscita dal cuore.
Il tipo più comune di shock è quello distributivo su base infettiva (da sepsi), al secondo posto c’è lo shock ipovolemico e al terzo quello cardiogeno.
Lo shock distributivo può essere causato da:
- sepsi, ossia un’infezione generalizzata (specie da batteri Gram positivi, come streptococco ed enterococco)
- sindrome infiammatoria sistemica, dovuta a:
- gravi infezioni batteriche, virali, parassiti o da funghi
- pancreatite
- embolia
- ustioni
- allergie da farmaci, alimenti o punture d’insetto (shock anafilattico)
- traumi alla testa o alla colonna vertebrale
- malattie del metabolismo, come mixedema o morbo di Addison.
Lo shock ipovolemico può essere causato da:
- emorragia di varia natura, ad esempio:
- gastrica o intestinale (per rottura di varici, ulcera peptica o duodenale, diverticolosi, tumori, …)
- vascolare (per rottura di un aneurisma, fistole, tumori, …)
- terapia con anticoagulanti
- vomito o diarrea incoercibile
- disturbi della minzione con poliuria (cioè abbondante diuresi) dovuta a farmaci o malattie (come diabete o ipoaldosteronismo)
- ustioni
- colpo di calore
- febbre alta
- sindrome di Stevens-Johnson
- necrolisi epidermica tossica
- pancreatite
- cirrosi epatica
- traumi
- ostruzioni intestinali
- malfunzionamento di drenaggi o del sondino naso-gastrico.
Lo shock cardiogeno può essere causato da:
- infarto del miocardio
- miocardite
- cardiomiopatia dilatativa fulminante
- aritmie
- rottura di aneurisma
- traumi
- difetti delle valvole del cuore.
Lo shock ostruttivo può essere causato da:
- embolia polmonare
- grave ipertensione polmonare
- pneumotorace iperteso
- pericardite costrittiva
- cardiomiopatia restrittiva
- tamponamento cardiaco.
Quando non sia possibile identificare la causa dello shock, si parlerà di shock indifferenziato.
Sintomi
In caso di shock si osservano uno o più dei seguenti sintomi/segni di malattia:
- crollo della pressione del sangue (ipotensione)
- aumento della frequenza cardiaca
- respiro affannoso
- confusione e/o ottundimento delle capacità mentali.
Il paziente può inoltre manifestare
- sensazione di freddo
- estremità cianotiche
- manifestazioni cutanee anomale
- difficoltà ad urinare.
Sopravvivenza
- Lo shock settico (la forma più comune di shock distributivo) ha un tasso di mortalità compreso tra il 40% e il 50%, mentre lo shock anafilattico ha una mortalità inferiore all’1% nei pazienti rapidamente ospedalizzati.
- Lo shock cardiogeno ha un tasso di mortalità che va dal 50% al 75%.
- Lo shock ipovolemico ed ostruttivo generalmente hanno una mortalità molto più bassa e rispondono meglio ad un trattamento tempestivo.
I pazienti che sopravvivono ad uno shock vanno ricoverati in strutture per acuti a lungo termine o centri di assistenza post-acuta.
Diagnosi
È importante un’attenta e dettagliata raccolta della storia clinica del paziente attraverso un colloquio con quest’ultimo (se possibile) o con i suoi famigliari, in particolare ottenendo informazioni circa:
- fattori di rischio
- farmaci
- malattie note
per poi passare alla visita medica e al rilevamento dei parametri vitali comprendenti
- ritmo cardiaco,
- frequenza respiratoria,
- temperatura
- e pressione arteriosa.
In laboratorio può essere richiesto:
- emocromo
- lattato sierico
- funzionalità renale ed epatica
- biomarcatori cardiaci
- D-dimero
- test della coagulazione
- emocolture (per evidenziare eventuali infezioni)
- esame urine
- emogasanalisi
- gruppo sanguigno in caso sia richiesta una trasfusione di sangue (in particolare in caso di shock emorragico, che nell’attesa del risultato viene trattato con sangue 0 negativo).
Alcuni sintomi/segni possono aiutare a stabilire la causa dello shock. Ad esempio:
- ipotensione ortostatica, pallore, assenza/riduzione delle pulsazioni del collo (delle vene giugulari) e segni di deficit epatici sono tipici di shock ipovolemico;
- febbre e segni di infezioni, in caso di shock settico;
- ipotensione, rossore, orticaria, affanno, raucedine, gonfiore di labbra e viso in caso di shock anafilattico (specie se il paziente o il parente raccontano di un’esposizione ad allergeni comuni come farmaci o alimenti a cui il paziente è allergico o punture di insetto).
È richiesto un ECG per escludere segni di sindrome coronarica acuta, aritmie, versamento pericardico o embolia polmonare.
Utile è inoltre l’esecuzione di radiografie del torace, o meglio TAC, alla ricerca di segni di infezione polmonare o altre cause di shock.
Cura
Il paziente in stato di shock necessita di una pronta rianimazione, che richiede
- intubazione e ventilazione assistita per assicurare un adeguato supporto d’ossigeno
- accesso venoso periferico, attraverso cui iniziare l’infusione di liquidi e farmaci (come antibiotici, vasopressori quali noradrenalina o vasopressina, cristalloidi isotonici, antistaminici, corticosteroidi, …)
- correzione della causa che ha provocato lo shock come ad esempio:
- una trasfusione di sangue in caso di emorragia
- una toracotomia in caso di pneumotorace iperteso o tamponamento cardiaco
- una cardioversione in caso di aritmie instabili.
La cooperazione delle varie figure professionali (medici, infermieri, tecnici di laboratorio e farmacia ospedaliera) è essenziale per i pazienti, al fine di garantire loro maggiori possibilità di recupero dallo shock con minimi effetti a lungo termine.
A cura della Dr.ssa Tiziana Bruno, medico chirurgo
Fonti e bibliografia
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