Introduzione
La sifilide, conosciuta anche come “lue”o “mal francese”, è una delle più note malattie a trasmissione sessuale ed è causata dal batterio Treponema Pallidum; si tratta di un’infezione contagiosa che il più delle volte manifesta come primo sintomo una lesione genitale in forma di ulcerazione non dolorosa, che proprio per questo può anche passare inosservata.
Se non adeguatamente trattata la sifilide può cronicizzare attraversando tre stadi successivi:
- sifilide primaria,
- secondaria
- tardiva.
Ogni stadio è caratterizzato da manifestazioni cliniche differenti e progressivamente più gravi, con coinvolgimento iniziale di cute, mucose e tardivamente anche di
- cuore,
- vasi sanguigni
- e nervi.
La malattia è stata responsabile in passato di numerosi morti e gravi complicazioni nelle donne in gravidanza (situazione purtroppo ancora attuale nel Terzo Mondo), ma fortunatamente la medicina dispone oggi di test diagnostici semplici e terapie antibiotiche in grado di curare l’infezione, assicurando una guarigione piena e senza complicazioni.
Causa
La sifilide è causata dal Treponema Pallidum (famiglia delle Spirochete),un batterio tanto contagioso quanto fragile e delicato; è infatto possibile isolarlo dalle lesioni dei soggetti malati, ma non sopravvive al di fuori dell’organismo e questa è la ragione per cui un contagio indiretto (ad esempio attraverso fomiti, come indumenti o asciugamani) è virtualmente impossibile.
La modalità abituale di infezione è quindi il contagio diretto durante il rapporto sessuale.
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Il batterio si fa strada dalla ferita del soggetto infetto fin alla mucosa o nella cute del soggetto sano, contagiandolo; si noti che l’ulcerazione della pelle non deve essere necessariamente visibile ai fini del contagio, potendo quindi essere presente senza che il paziente ne sia consapevole.
I principali pericoli di trasmissione dell’infezione vanno quindi cercati nei comportamenti sessuali a rischio, come i rapporti non protetti o l’abitudine a rapporti occasionali.
Ricordiamo infine anche la possibilità di trasmissione della malattia mediante trasfusione di sangue (evenienza virtualmente impossibile in Occidente) o da una madre infetta al feto in grembo (anche se oggi tutte le donne in gravidanza dovrebbero venire controllate per la sifilide, durante l’esecuzione degli esami pre-concezionali): in quest’ultimo caso si parla di sifilide congenita.
Trasmissione e contagio
La malattia si trasmette mediante il contatto con le lesioni cutanee e/o mucose di un partner sessuale malato, che si trovi in fase primaria o secondaria, durante rapporti sessuali:
- orali,
- vaginali,
- anali.
Durante la sifilide primaria tipicamente il soggetto mostra una singola ferita (sifiloma), che si può trovare su
- genitali (glande, scroto, clitoride, …),
- bocca
- o nella regione ano-rettale.
Questa lesione rappresenta la prima manifestazione di malattia e purtroppo spesso passa inosservata, perché
- non facilmente visibile (ad esempio se si trova sul collo dell’utero o nel retto),
- di norma non è causa di dolore o fastidio.
Meno frequentemente è possibile venire contagiati
- attraverso uno stretto contatto diretto con una lesione attiva (per esempio attraverso un bacio in caso di sifiloma orale),
- da una madre infetta al feto durante
- la gravidanza,
- il parto (sifilide congenita).
Il contagio non può invece avvenire attraverso contatti meno intensi (come strette di mano o abbracci), né con la semplice condivisione di sanitari, indumenti, posate, né da maniglie, piscine o saune.
Una volta curata la malattia non si acquisisce immunità, questo significa che è possibile venire nuovamente contagiati in caso di nuovi rapporti a rischio.
Sintomi
I sintomi della sifilide sono variabili a seconda della fase in cui si trova la malattia, ma anche nella stessa fase è possibile osservare manifestazioni differenti da un paziente all’altro in base a caratteristiche come
- età,
- presenza di altre malattie
- o l’assunzione di farmaci.
Incubazione
A seguito del contagio trascorre un periodo di tempo variabile dai 10 ai 30 giorni (in alcuni casi si può arrivare fino a 90 giorni) prima che compaia la prima lesione o “sifiloma” (tempo di incubazione).
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Sifilide primaria
La prima fase (sifilide primaria) è caratterizzata dalla comparsa di una singola lesione (ulcerazione) sulla mucosa orale, genitale o rettale precedentemente sana, esattamente in corrispondenza del punto di ingresso dei batteri.
Questa lesione caratteristica prende il nome di sifiloma, che di norma
- ha l’aspetto di un’unica piccola ulcera molto netta,
- non fa male,
- è dura al tatto,
- è delle dimensioni circa mezzo centimetro o più.
Contemporaneamente, o nei giorni immediatamente successivi, si potrebbe osservare anche un aumento di volume dei linfonodi vicini, segno di attivazione del sistema immunitario; ad esempio in caso di ulcera genitale sono spesso coinvolti i linfonodi inguinali, che risulteranno duri e ingrossati solo da un lato o, talvolta, anche bilateralmente.
Questa presentazione clinica è nella realtà ampiamente variabile:
- possono essere presenti più lesioni (ad esempio in caso di co-infezione da herpes genitale),
- il sifiloma può essere coperto da una crosta (specie se si localizza al labbro),
- o può simulare una ragade anale.
Molto raramente, infine, in una particolare sede del pene il sifiloma può essere avvertito solo al tatto dando la sensazione di un minuscolo sassolino sotto la cute integra.
Quale che sia la prima manifestazione, in questa fase l’infezione può essere diagnosticata sia attraverso il prelievo ematico (esame del sangue), sia attraverso un’osservazione al microscopio dell’essudato prelevato direttamente dalla lesione, in modo da poter iniziare precocemente la terapia ed eradicare l’infezione. Se non trattata, le lesione cicatrizza persistendo inizialmente come placca dura al tatto ma ricoperta di tessuto sano e, in capo a qualche settimana (4-8), guarisce completamente.
L’infezione tuttavia, seppure latente, è ancora presente e la malattia tende quindi a progredire.
Sifilide secondaria
Dopo un periodo di tempo compreso tra le 2-10 settimane di apparente benessere iniziano le manifestazioni caratteristiche del secondo stadio, la sifilide secondaria.
Questa fase di malattia dura un anno o più ed è causa di manifestazioni sia sulla pelle che sulle mucose, perché il batterio è in grado di diffondersi attraverso i vasi sanguigni e linfatici nei vari distretti muco-cutanei, dove si manifesta attraverso lesioni, infette e contagiose; contemporaneamente il sistema immunitario del malato combatte l’infezione raggiungendo una sorta di equilibrio, ma senza riuscire ad eradicarla definitivamente; le lesioni, che in questa fase hanno l’aspetto di un’eruzione cutanea, di una fissurazione o di un’escrescenza genitale o orale, mostrano un andamento fluttuante, comparendo e guarendo a ondate successive.
Possono comparire sintomi sistemici, come disturbi banali e simil-influenzali (ad esempio febbricola, mal di testa, dolori articolari e muscolari o stanchezza),
Un sintomo comune e precoce è rappresentato dalla comparsa, tipicamente sulla cute del torace, di un numero variabile di macule cutanee (macchioline tondeggianti della pelle) di colore rosa-arancio che guariscono senza lasciare cicatrici per poi tornare ciclicamente. Quest’eruzione, che prende il nome di “roseola sifilitica”, non si presenta in tutti i pazienti, ma nella maggior parte dei casi precede o si accompagna alla comparsa di altri tipi di eruzione cutanea come quella a papule semplici, a papule desquamanti, a placche… Le manifestazioni cutanee della sifilide possono quindi assumere molteplici aspetti, tanto che la malattia si è meritata l’appellativo di “grande imitatrice”.
È infatti possibile la comparsa di altri sintomi, come ad esempio:
- verruche di colorito bruno sul palmo delle mani, sulla pianta dei piedi o nella zona scrotale,
- escrescenze genitali o perianali sbiadite, molto simili ai classici condilomi della zona genitale,
- gittate diffuse di un’eruzione desquamante che ricorda la psoriasi,
- lesioni in bocca o a livello faringeo (come fissurazioni o placche biancastre della lingua),
- elementi cutanei lichenificati (come placche indurite delle cosce).
A causa dello stato infiammatorio e del reiterato stress cui sono sottoposte le difese dell’organismo, con il passare del tempo e in assenza di una terapia appropriata aumenterà gradualmente la frequenza e l’intensità di sintomi sistemici come
- sensazione di debolezza o dolenzia muscolare,
- episodi di mal di gola,
- influenza
- o cefalea.
Infine il paziente presenta molto spesso linfoadenopatia dura e non dolente, ossia un aumento di volume dei linfonodi.
Quelle appena descritte sono le manifestazioni più tipiche della sifilide secondaria, ma oltre alle sedi sopracitate il batterio potrebbe
- colonizzare il cuoio capelluto (causando caduta dei capelli),
- colpire la mucosa gastrica od oculare (causando rispettivamente sintomi gastrointestinali o un’infezione dell’occhio),
- danneggiare il sistema nervoso,
- o limitarsi a dare un’alterazione degli enzimi epatici.
Sifilide latente
In assenza di trattamento l’infezione entra in uno stato latente, con una completa assenza di sintomi anche se gli esami rimangono positivi; questa fase può durare anni e, in alcuni soggetti (15-30% soggetti contagiati), progredire alla fine verso l’ultimo stadio.
Sifilide terziaria
La sifilide terziaria è ad oggi piuttosto rara nei Paesi dove sono disponibili terapie adeguate, in quanto si verifica da 3 a 15 anni dal contagio. In questa fase di malattia il paziente non è più contagioso e mostra il passaggio da una forma diffusa tipica della fase secondaria, a una localizzazione d’organo, con tre possibili manifestazioni:
- sifilide cardiovascolare,
- neuro-lue,
- forma benigna.
La maggior parte dei pazienti presenta un coinvolgimento infiammatorio di cuore e vasi, con formazione di un aneurisma aortico (formazione a forma di palloncino sull’aorta, la più grande e importante arteria del corpo umano) che conduce a insufficienza valvolare cardiaca.
La forma nervosa (neurolue) può essere asintomatica o rendersi responsabile di forme meningitiche, alterazioni della sensibilità e vari altri segni di coinvolgimento del sistema nervoso.
Infine, la forma “benigna”, oggi rarissima, è caratterizzata dalla formazione di “gomme”, ovvero specie di noduli che si localizzano su cute, mucose e ossa, con tendenza a distruggere i tessuti.
Diagnosi
La diagnosi di sifilide è possibile mediante due accertamenti semplici e rapidi che hanno lo scopo di dimostrare la presenza del batterio responsabile dell’infezione.
Quindo ci sono segni evidenti come l’eruzione cutanea o le ferite mucose orali e genitali, lo specialista preleverà del materiale da queste lesioni e lo osserverà al microscopio alla ricerca dei treponemi, che che per chi è del mestiere sono inconfondibili.
La presenza del batterio tuttavia può (e deve) essere confermata anche nel sangue, attraverso un semplice prelievo, e in ogni fase della malattia; gli anti-treponema si formano già prima della comparsa del sifiloma, quindi molto precocemente, rendendo possibile una diagnosi sierologica già a 4 settimane dall’inizio dell’infezione.
Resta inteso che a seguito di rapporti sessuali non protetti e a rischio sottoporsi a un prelievo il giorno successivo non ha purtroppo alcuna utilità.
Cura
La terapia di elezione della sifilide è rappresentata dalla somministrazione di penicillina, un comune antibiotico con indubbia efficacia sul controllo dell’infezione.
La posologia ed eventuali associazioni (spesso ad esempio con cortisonici) sono valutate a seconda dello stadio di malattia e di considerazioni cliniche a giudizio dal medico, così come la durata del trattamento antibiotico.
È infine necessario sottoporre a test diagnostici ed eventuale trattamento anche i partner sessuali del paziente.
Fonti e bibliografia
- Dermatologia e venereologia, Ed Minerva Medica. Autori: Almerio, Bernengo, Calvieri, Chimenti, Pippione.
- Principi di medicina interna, Harrison, Ed. Mc Graw-Hill
- Manuale di malattie infettive, Moroni, Antinori, Vullo. Masson (Elsevier)
- Le basi patologiche delle malattie, Robbins e Cotran. Elsevier
- WHO Guidelines for the Treatment of Treponema pallidum (syphilis)
- Istituto superiore di sanità
A cura della Dott.ssa Sara Signorino Gelo, medico chirurgo
Articoli ed approfondimenti
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