Sindrome metabolica: sintomi, criteri, diagnosi, cura e dieta

Dr. Roberto Gindro

Cos’è la sindrome metabolica?

La sindrome metabolica (chiamata anche sindrome X o sindrome da insulino-resistenza o sindrome di Reaven) consiste in condizione in cui coesistono diverse anomalie del metabolismo che hanno come risultato finale quello di causare una forma conclamata di diabete mellito e di aumentare notevolmente il rischio di sviluppare patologie cardiovascolari.

Per rischio cardiovascolare s’intende una condizione con elevato rischio di sviluppare patologie a carico del cuore e dei vasi sanguigni, con probabilità che aumenta in base alla presenza di diversi fattori di rischio e predisponenti. Le patologie principali che possono svilupparsi sono:

  • Infarto del miocardio
  • Ictus ed infarto cerebrale
  • TIA cerebrale (Transient Ischemick Attack)
  • Emorragia cerebrale
  • Grave aterosclerosi dei vasi sanguigni principali (aorta e sue diramazioni principali)
  • Complicanze dell’aterosclerosi a livello dei vasi principali (ematomi, trombi, emboli, fissurazioni e dissecazioni)

Il diabete, invece, è una malattia cronica caratterizzata dall’incapacità dell’organismo di produrre o di utilizzare in maniera efficace l’insulina per controllare la glicemia, ovvero i livelli di glucosio (zucchero) nel sangue. Questo si traduce in un quadro di iperglicemia cronica che può portare nel tempo a complicanze precoci e tardive, con danno ad apparati ed organi diversi.

Tra le complicanze del diabete vi sono dei danni strutturali a livello del sistema vascolare, inteso come:

  • Microcircolo: si parla in questi casi di microangiopatia e vengono colpiti i vasi di piccolo calibro come arteriole, venule e capillari. Gli organi che più frequentemente vengono interessati da un danno del microcircolo sono l’occhio (retinopatia diabetica), il rene (glomerulopatia diabetica) e il sistema nervoso periferico (neuropatia diabetica).
  • Macrocircolo: si parla in tal caso di macroangiopatia e vengono colpiti vasi di medio e grande calibro come la maggior parte di arterie e vene del nostro organismo. Gli organi che risentono maggiormente di un danno al macrocircolo sono il cuore e i grandi vasi (aorta e le sue diramazioni principali).

I principali fattori di rischio associati alla sindrome metabolica sono:

Le principali caratteristiche della sindrome metabolica prevedono un mix di sintomi clinici e dati di laboratorio, sono incluse nella definizione di sindrome metabolica condizioni quali:

La sindrome metabolica di per sé non presenta alcun sintomo, ma solo un elevato rischio di sviluppare complicanze come le patologie cardiovascolari o una forma di diabete conclamato, perciò eventuali sintomi e segni presenti sono specifici della complicanza che si è sviluppata sulla base di una sindrome metabolica già presente da diverso tempo.

La diagnosi si basa sull’individuazione dei fattori di rischio da parte del medico e la corrispondenza dei segni clinici e laboratoristici con criteri diagnostici internazionali. Il medico si avvale per la diagnosi di certezza di anamnesi ed esame obiettivo, degli esami del sangue e di alcuni esami strumentali come l’ecografia.

La cura della sindrome metabolica si basa essenzialmente sulla prevenzione delle complicanze più gravi della condizione. La prevenzione è basata sull’adozione di modifiche sostanziali allo stile di vita, che conducano in ultimo ad una perdita di peso tramite una dieta corretta ed una regolare attività fisica.

È infine necessario il trattamento farmacologico per la correzione delle alterazioni del profilo lipidico e dell’ipertensione qualora presenti, nonché una correzione del diabete a base di ipoglicemizzanti orali o di insulina.

SIndrome metabolica

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Diffusione

Sia l’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) che altre associazioni scientifiche hanno rilevato come la sindrome metabolica abbia una prevalenza variabile nelle diverse parti del mondo, ma soprattutto come venga a modificarsi soprattutto in base a fattori quali:

  • Età: all’aumentare dell’età aumenta proporzionalmente la prevalenza della sindrome metabolica
  • Etnia di origine di un soggetto
  • Criteri diagnostici applicati

La più alta prevalenza a livello mondiale si registra negli Stati Uniti dove si presenta nel 60% delle donne e nel 50% degli uomini tra i 45 e i 50 anni; è peraltro maggiormente diffusa nelle donne afro-americane e negli uomini di etnia ispanico-latina.

In Italia secondo lo studio di Lucca (che ha reclutato 2100 soggetti con età > 19 anni) in accordo alla definizione NCEP-ATP III della sindrome metabolica, la prevalenza si attesta su percentuali del 25-30% sia negli uomini che nelle donne tra i 50 e i 70 anni.

Il processo di industrializzazione mondiale è un fattore chiave nello sviluppo della sindrome metabolica e indirettamente del diabete e dell’obesità, con la prevalenza di queste condizioni che sta aumentando negli ultimi anni anche nella popolazione più giovane e nei bambini. Questo porta a prevedere una crescita esponenziale dei soggetti che soffriranno di sindrome metabolica e ad un aumento di incidenza della sue complicanze più gravi.

Cause e fattori di rischio

In caso di sovrappeso o di obesità vengono rilasciati in circolo grandi quantità di acidi grassi liberi (FFA), che a livello epatico stimolano la produzione e il rilascio di glucosio, trigliceridi e lipoproteine VLDL (colesterolo cattivo), con riduzione invece del colesterolo HDL (colesterolo buono).

Gli stessi acidi grassi liberi a livello muscolare riducono la sensibilità dell’insulina inibendone l’assorbimento del glucosio.

L’aumento nel sangue di glucosio e acidi grassi funge da stimolo al pancreas per incrementare la secrezione di insulina portando al quadro di iperinsulinemia, che è in grado di provocare tra l’altro

  • ipertensione
  • stato pro-infiammatorio.

Lo stato pro-infiammatorio può aumentare a sua volta l’insulino-resistenza e la lipolisi dal tessuto adiposo portando con meccanismo a feedback ad un ulteriore aumento degli acidi grassi liberi circolanti. Le citochine infiammatorie a livello epatico, inoltre, stimolano la produzione di fibrinogeno e di altri fattori pro-trombotici.

Dalla descrizione di questo processo è facile intuire come il meccanismo iniziale provochi a cascata una serie di conseguenze biochimiche e metaboliche che a loro volta, con effetto a feedback, alimentando ulteriormente il meccanismo patogenetico principale iniziale, innescando e stimolando la formazione di un drammatico circolo vizioso.

Sovrappeso ed obesità

L’obesità di tipo centrale, ovvero la distribuzione del grasso prevalentemente a livello addominale e viscerale tipica degli uomini (dove prende il nome di obesità androide o “a mela”), è la caratteristica principale della sindrome metabolica e presenta una forte correlazione con la circonferenza della vita.

Nonostante l’obesità sia un fattore di rischio chiave nello sviluppo della sindrome metabolica, non va tuttavia dimenticato che anche i soggetti normopeso possono presentare insulino-resistenza ed essere affetti dalla sindrome metabolica.

Si parla di circonferenza della vita come fattori di rischio quando supera i valori di:

  • superiore a 94 cm negli uomini e superiore a 80 cm nelle donne (etnia Europea e Africana)
  • superiore a 85 cm negli uomini e superiore a 90 cm nelle donne (etnia Giapponese)
  • superiore a 90 cm negli uomini e superiore a 80 cm nelle donne (etnia Asiatica e del Centro-Sud America)
    [Criteri IDF (International Diabetes Foundation)]

Altri fattori di rischio minori legati all’obesità sono:

  • Distribuzione del grasso corporeo (DXA)
  • Presenza di grasso viscerale
  • Quadro di steatosi epatica e muscolare

Dislipidemia

Alterazioni di laboratorio dei principali protagonisti del metabolismo lipidico sono associati fortemente allo sviluppo della sindrome metabolica. In particolare si osserva:

  • Aumento dei trigliceridi
  • Riduzione dei valori di colesterolo HDL (colesterolo “buono”)
  • Aumento della Apo-B e delle LDL

Sedentarietà

Uno stile di vita sedentario rappresenta un fattore di rischio importante correlato direttamente all’aumento del tessuto adiposo a distribuzione centrale, alla riduzione del colesterolo HDL, all’aumento della pressione sanguigna, dei trigliceridi e del glucosio). L’inattività fisica, perciò, oltre ad aumentare il rischio di soffrire di sindrome metabolica, è un fattore predisponente diretto nella manifestazione di malattie cardiovascolari con alta prevalenza di mortalità (ictus ed emorragia cerebrale, infarto del miocardio).

Età

Nella maggior parte delle popolazioni del mondo si è riscontrato una correlazione diretta tra invecchiamento e rischio di sviluppare la sindrome metabolica, con percentuali nettamente maggiori a partire dai 50 anni (con lieve prevalenza delle donne rispetto agli uomini).

Diabete mellito

Rappresenta uno dei criteri diagnostici per la definizione di sindrome metabolica. In oltre il 75% dei soggetti con diabete di tipo II o con alterata tolleranza al glucosio (IGT – Impaired Glucose Tolerance) è stata accertata la presenza della sindrome metabolica. Quest’ultima peggiora notevolmente il rischio di presentare malattie cardiovascolari nei soggetti con diabete o IGT, rispetto agli stessi soggetti che non presentano sindrome metabolica associata.

Altri fattori di rischio minori inerenti il diabete che si associano allo sviluppo di sindrome metabolica sono:

  • Aumento della glicemia a digiuno
  • Alterati valori all’OGTT (Test da carico orale di glucosio)
  • Aumento dell’insulina
  • Aumento degli acidi grassi liberi (FFA – Free Fatty Acids)

Lipodistrofia

Per lipodistrofia s’intende un gruppo eterogeneo di sindromi accomunate dalla perdita generalizzata o parziale del tessuto adiposo sottocutaneo.
Sia le forme genetiche della lipodistrofia (lipodistrofia congenita di Berardinelli-Seip e lipodistrofia familiare parziale di Dunnigan) che quelle acquisite (lipodistrofia HIV-correlata) aumentano il rischio di sviluppare insulino-resistenza ed altre caratteristiche cliniche tipiche della sindrome metabolica.

Altri fattori di rischio legati alla sindrome metabolica sono:

Sintomi

Le principali caratteristiche della sindrome metabolica prevedono un mix di segni clinici, sintomi e dati di laboratorio. Sono incluse nella definizione di sindrome metabolica condizioni quali:

  • Obesità di tipo centrale, con una circonferenza di vita superiore ai 102 cm nell’uomo e agli 88 cm nella donna
  • Ipertrigliceridemia con valori oltre i 150 mg/dL
  • Bassi valori di colesterolo HDL (in gergo “colesterolo buono”) inferiore ai 40 mg/dL nell’uomo a e ai 50 mg/dL nella donna
  • Iperglicemia, con valori oltre i 110 mg/dL a digiuno
  • Ipertensione, ovvero pressione sanguigna elevata oltre i 140 di sistolica e i 90 di diastolica (140/90 mmHg)
  • Ipercoagulabilità, ovvero rischio di sviluppare trombi e coaguli all’interno dei vasi, più alto del normale (come ad esempio in caso di trombosi venosa profonda alle gambe)

Quando all’esame obiettivo il medico dimostra una pressione arteriosa elevata associata ad una circonferenza di vita aumentata, si procede in genere alla prescrizione di esami del sangue per verificare l’eventuale presenza di sindrome metabolica.

Clinicamente la sindrome metabolica, nella maggior parte dei casi, non presenta alcun sintomo, ma può manifestarsi attraverso complicanze cardiovascolari e diabete conclamato.

Pericoli e complicazioni

Per rischio cardiovascolare s’intende una condizione con elevato rischio di sviluppare patologie a carico del cuore e dei vasi sanguigni. Il rischio si manifesta con circa il 30% dei pazienti che potranno sviluppare nel corso degli anni:

  • Infarto del miocardio
  • Ictus ed infarto cerebrale
  • TIA cerebrale (Transient Ischemick Attack)
  • Emorragia cerebrale
  • Grave aterosclerosi dei vasi sanguigni principali (aorta e sue diramazioni principali)
  • Complicanze dell’aterosclerosi a livello dei vasi principali (ematomi, trombi, emboli, fissurazioni e dissecazioni)
  • Patologie vascolari periferiche

Il diabete, altra possibile complicazione/causa della sindrome metabolica, è invece una malattia cronica caratterizzata dall’incapacità dell’organismo di produrre o di utilizzare in maniera efficace l’insulina per controllare la glicemia, ovvero i livelli di glucosio nel sangue. Tra le complicanze del diabete sono degne di note soprattutto quelle a carico di:

  • Microcircolo: gli organi che più frequentemente vengono interessati sono l’occhio (retinopatia diabetica), il rene (glomerulopatia diabetica) e il sistema nervoso periferico (neuropatia diabetica).
  • Macrocircolo: gli organi che risentono maggiormente di un danno al macrocircolo sono il cuore e i grandi vasi (aorta e le sue diramazioni principali).

Altre condizioni patologiche che possono presentarsi nel corso del tempo nei soggetti con sindrome metabolica sono:

  • Iperuricemia, ovvero aumento dei livelli di acido urico nel sangue. Le cause di tale problematica possono essere dovute alla difettosa azione dell’insulina a livello renale e alla microalbuminuria dovuta alla disfunzione endoteliale e possono condurre allo sviluppo di gotta.
  • Steatosi epatica non alcolica: si parla in gergo di “fegato grasso”, dovuto essenzialmente all’aumento in circolo dei trigliceridi. I rischi a lungo termine della steatosi possono essere piuttosto gravi, passando da quadri di steatoepatite che possono evolvere verso insufficienza epatica e addirittura aumentato rischio di tumore del fegato (carcinoma epatocellulare).
  • Sindrome dell’ovaio policistico, con i sintomi tipici quali irregolarità mestruali, irsutismo, obesità androide, sterilità.
  • Sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS) con sintomi quali russamento, sensazione di soffocamento, cefalea, apnee notturne e sonnolenza diurna.
  • Acanthosis nigricans: malattia della pelle caratterizzata zone scure iperpigmentate che compaiono soprattutto a livello delle pieghe cutanee come collo, inguine e ascelle.

Diagnosi e criteri

La diagnosi della sindrome metabolica si basa essenzialmente sulla conferma delle alterazioni cliniche e laboratoristiche di almeno tre tra i seguenti fattori di rischio:

  • Circonferenza della vita oltre i 102 cm di diametro nell’uomo e agli 88 cm nella donna
  • Valore dei trigliceridi nel sangue oltre i 200 mg/dL
  • Valore del colesterolo HDL inferiore ai 40 mg/dL nell’uomo e ai 50 mg/dL nella donna
  • Pressione del sangue oltre i 140/90 mmHg
  • Glicemia a digiuno oltre i 126 mg/dL

I criteri diagnostici della NCEP:ATP III (National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III) che della IDF (International Diabetes Foundation) usati per la diagnosi della sindrome metabolica sono similari e possono essere utilizzati entrambi.

Il percorso diagnostico e l’inquadramento del paziente con sospetto di sindrome metabolica iniziano dall’anamnesi e dall’esame obiettivo.

Per anamnesi si intende una sorta di intervista medico-paziente che permette la ricostruzione della storia clinica. In caso di sindrome metabolica sarà opportuno da parte del medico indagare riguardo:

  • Quadro di sovrappeso od obesità
  • Tipo di alimentazione ed eventuale svolgimento di attività fisica
  • Presenza di diabete o di alterata glicemia a digiuno
  • Assunzione di eventuali farmaci
  • Patologie sottostanti come l’ipertensione arteriosa, la sindrome dell’ovaio policistico, condizioni pro-trombotiche
  • Pregressi interventi chirurgici
  • Pregressi ricoveri ospedalieri

L’esame obiettivo permette il riconoscimento da parte del medico dei segni oggettivi e dei sintomi soggettivi presentati dal paziente. Il segno principale della sindrome sarà la presenza di obesità di tipo centrale con distribuzione tipica del tessuto adiposo “a forma di mela”.

Dal punto di vista laboratoristico è possibile eseguire esami ematochimici standard che prevedono lo studio di:

  • Emocromo (con possibile alterazione degli indici infiammatori, come VES e PCR),
  • Glicemia (aumentata in caso di diabete o di alterata glicemia a digiuno)
  • Elettroliti (con possibile riscontro di iperuricemia)
  • Indici di funzionalità renale
  • Indici di funzionalità epatica (alterati in caso di grave steatosi)
  • Profilo lipidico (con bassi livelli di colesterolo HDL ed alti livelli di colesterolo totale, LDL e VLDL, aumento dei trigliceridi)
  • Fattori della coagulazione (alterati in caso di stato pro-trombotica)
  • Ormoni AMH, LH ed FSH alterati in caso di sindrome dell’ovaio policistico

Dal punto di vista strumentale esiste una vasta gamma di esami eseguibili per lo studio del paziente i cui più importanti possono essere:

  • Ecografia dell’addome per lo studio del fegato con eventuale steatosi
  • Ecografia del cuore in caso di una patologia cardiovascolare
  • Ecografia transvaginale per uno studio delle ovaie in caso di sindrome dell’ovaio policistico
  • Ecografia collo per lo studio dei tronchi sovra-aortici per il rischio di stenosi da placche aterosclerotiche
  • Studio del sonno (polisonnografia) in caso di sospetta sindrome OSAS
  • TC, risonanza magnetica ed altri esami strumentali saranno esami di secondo livello, utili per approfondire un sospetto diagnostico di altra patologia

Inoltre è opportuno la misurazione periodica e standardizzata della pressione arteriosa, della glicemia e della circonferenza della vita.

Cura e dieta

La sindrome metabolica è una condizione che aumenta notevolmente il rischio di sviluppare gravi patologie, quali diabete e accidenti cerebro-vascolari (infarto del miocardio, ictus ed emorragia cerebrale, …)

Il suo trattamento mira principalmente ad una modifica e normalizzazione di:

  • Stile di vita: l’obesità è il primo fattore di rischio e il più importante da correggere. La riduzione del peso migliora notevolmente la sensibilità dell’organismo all’azione dell’insulina e riesce a migliorare notevolmente il quadro clinico della sindrome metabolica. Riducendo l’apporto calorico ed aumentando l’attività fisica è possibile perdere diversi chili di peso, riducendo anche il deposito di grasso viscerale.
  • Dieta: è opportuno seguire una dieta sana ed equilibrata, ad esempio secondo il modello mediterraneo,fondato sull’assunzione di cereali integrali, legumi, carne bianca e pesce e consumando 5 porzioni giornaliere di frutta e soprattutto verdura.
  • Attività fisica: è opportuno praticare regolarmente attività fisica, almeno 30 minuti al giorno per 3 o 4 volte a settimana con attività adeguata all’età e alle possibilità del soggetto per evitare che la stessa non provochi alcun danno. In alcuni pazienti è fondamentale un controllo cardiologico prima di intraprendere qualsiasi tipo di attività fisica. Per attività fisica non si intende solo attività sportiva, ma anche il semplice usare le scale quotidianamente o praticare hobby come il giardinaggio.
  • Astensione da fumo e alcool.

L’obesità può essere trattata anche farmacologicamente con farmaci inibitori dell’assorbimento (Orlistat). In caso di terapia non responsiva si può propendere per un intervento chirurgico bariatrico come il bendaggio o il bypass gastrico (con indicazione all’intervento solitamente quando il BMI supera i 40 kg/m2).

La quantità di lipidi deve essere ridotta a livelli il più possibile vicino alla normalità (colesterolo totale inferiore ai 100 mg/dL), soprattutto nei pazienti con anamnesi indicativa di patologia cardiovascolare. A tale scopo è senz’altro importante perdere peso e praticare attività fisica; dal punto di vista farmacologico è possibile ricorrere all’assunzione di statine (inibitori della HMG-CoA reduttasi) che riducono il colesterolo LDL di circa il 40%.
Per l’iper-trigliceridemia sono disponibili i fibrati come il Gemfibrozil o il Fenofibrato con una riduzione di circa il 30% dei trigliceridi, in alternativa o in associazione a omega-3.

L’ipertensione deve essere corretta con terapia farmacologica basata su ACE-inibitori, bloccanti del recettore dell’AGII; sempre utile consigliare una dieta sana povera di sodio e ricca di frutta e verdura.

Per la correzione del diabete ci si può avvalere di ipoglicemizzanti orali o di insulina.

 

A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo

 

Fonti e bibliografia

  • Linee guida e criteri diagnostici NCEP-ATP III (National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III)
  • Linee guida e criteri diagnostici IDF (International Diabetes Foundation)
  • Harrison – Principi Di Medicina Interna Vol. 1 (17 Ed. -McGraw Hill)

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Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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