Introduzione
La sindrome di Reye è una malattia pediatrica che oggi, grazie ad una miglior conoscenza ed alla conseguente prevenzione, è fortunatamente divenuta rara.
È caratterizzata dalla presenza di
- encefalopatia acuta (malattia che colpisce il cervello)
- con sviluppo di edema cerebrale (accumulo di liquido attorno al cervello)
- e steatosi epatica (infiltrazione grassa del fegato).
I disturbi compaiono entro alcuni giorni dall’inizio di infezioni virali, soprattutto se trattate con farmaci salicilati come l’aspirina (acido acetilsalicilico). La patologia colpisce soprattutto bambini tra i 6 ed i 12 anni, ma grazie ad una limitazione nell’utilizzo dei medicinali responsabili sotto i 18 anni l’incidenza della sindrome è ad oggi molto diminuita.
La diagnosi si effettua grazie ad un’anamnesi positiva per infezioni virali, associata ad assunzione di farmaci salicilati ed esami di laboratorio e strumentali che evidenzino la sofferenza di fegato e cervello.
Non esiste un trattamento specifico per la patologia, occorre invece supportare le funzioni vitali, soprattutto del fegato, e cercare di evitare danni cerebrali permanenti riducendo l’edema e quindi l’ipertensione endocranica.
Cause
I meccanismi biochimici alla base dello sviluppo della patologia non sono ancora state del tutto identificate, ma l’osservazione empirica ha permesso di rilevare come molti casi siano sorti in seguito ad infezione virale acuta da parte del virus della varicella o dell’influenza di tipo A o B. In queste circostanze l’impiego di farmaci a base di salicilati – generalmente aspirina – è correlato ad un aumento del rischio di sviluppo della sindrome di oltre 35 volte.
La patologia si sviluppa in modo quasi esclusivo nei bambini e ragazzi sotto i 18 anni, quindi a partire dagli anni ’80 del secolo scorso l’uso di questi farmaci è stato limitato a pazienti con più di e ciò ha portato a una drastica riduzione dell’incidenza della patologia, da svariate centinaia di casi ogni anno, agli attuali 2 casi/anno.
Il meccanismo eziopatogenetico si ritiene che possa essere un’alterazione della funzione mitocondriale in grado di innescare alterazioni metaboliche, soprattutto relative ad acidi grassi e carnitina.
Sintomi
La sindrome di Reye è caratterizzata da un andamento bifasico:
- Fase dell’infezione, durante la quale il paziente manifesta i classici simili influenzali o da varicella, a seconda dell’agente infettivo coinvolto
- Fase della sindrome vera e propria: dopo circa una settimana compaiono:
- Nausea
- Vomito persistente incoercibile, che inevitabilmente porta a disidratazione
- Alterazioni dello stato mentale, che possono evolvere da alterazioni lievi (amnesia, irritabilità, svogliatezza e debolezza generalizzata, deficit uditivi o visivi) fino a quadri molto più seri, caratterizzati da agitazione psicofisica, delirio e coma progressivo, che si manifesta con
- Progressiva mancanza di risposta
- Postura decerebrata e decorticata
- Convulsioni
- Flaccidità
- Midriasi fissa (dilatazione della pupilla dell’occhio, pur in assenza di luce)
- Blocco respiratorio
- Epatomegalia (ingrandimento del fegato) senza ittero; si osserva in 1 paziente su 2
È piuttosto caratteristica l’assenza di febbre, particolarmente utile in fase di diagnosi differenziale.
Complicanze
Le complicanze che possono insorgere in corso di sindrome di Reye comprendono:
- Deficit di coagulazione del sangue e sanguinamenti spontanei, causati dall’insufficienza epatica
- Ipotensione (abbassamento della pressione del sangue) ed alterazioni idro-elettrolitiche: causate dal vomito incoercibile e conseguente disidratazione
- Iperammoniemia (aumento dell’ammoniaca nel sangue)
- Aritmie
- Insufficienza respiratoria
- Polmonite da inalazione
- Ernia uncale, provocata dall’ipertensione endocranica, e decesso
La prognosi varia in funzione della tempestività della diagnosi e del trattamento, nonché del grado di danno cerebrale ed epatico patito:
- Il 20% dei pazienti non sopravvive.
- L’80% sopravvive alle manifestazioni acute e, qualora s’intervenga in modo efficace e precoce, la prognosi è priva di danni permanenti.
- Le sequele neurologiche interessano il 30% dei pazienti sopravvissuti e comprendono:
- disturbi motori,
- ritardo intellettivo,
- convulsioni,
- lesioni a nervi specifici.
Diagnosi
La diagnosi non è purtroppo immediata, in quanto la sintomatologia, soprattutto nelle fasi iniziali, è aspecifica e sfumata. Lo specialista di riferimento è il medico pediatra in prima battuta e, a seguire, il medico neurologo.
Assume una grande rilevanza la storia anamnestica di pregressa infezione virale accompagnata dall’assunzione di farmaci salicilati, spesso determinanti ad indirizzare il medico verso il sospetto diagnostico, cui seguiranno ulteriori esami:
- Esami di laboratorio
- aumento enzimi epatici nel sangue, segno di danno epatico:
- GPT aumentato
- bilirubina normale
- transaminasi aumentate (AST e ALT)
- iperammoniemia (aumento dell’ammoniaca nel sangue)
- aumento del tempo di protrombina
- aumento enzimi epatici nel sangue, segno di danno epatico:
- Biopsia epatica: è necessaria per avere la certezza diagnostica (evidenzia un fegato steatosico microvescicolare)
Tra le altre alterazioni metaboliche che possono manifestarsi si annoverano:
- Aumento significativo degli aminoacidi sierici
- Alterazioni equilibrio acido base, che si rende manifesto con iperventilazione ed alcalosi respiratoria e acidosi metabolica
- Ipernatremia (aumento del sodio nel sangue)
- Ipofosfatemia (diminuzione dei fosfati nel sangue)
- Ipopotassiemia (diminuzione del potassio nel sangue)
- Variazioni di osmolarità del sangue
In tutti i bambini con encefalopatia acuta associata ad epatopatia e vomito incoercibile è poi necessario eseguire:
- Esami strumentali come TAC o RMN che, se non dirimenti, andranno fatti seguire da
- rachicentesi (puntura lombare) ed analisi del liquido cefalorachidiano, che evidenzierà:
- aumento pressione
- globuli bianchi < 8-10 su mcL
- contenuto proteico normale
- aumento dei livelli di glutammina
- ipoglicorrachia (bassi livelli di glucosio nel liquor) in 1 caso su 5
Diagnosi differenziale
La sindrome di Reye entra in diagnosi differenziale con
- sepsi
- ipertermia
- patologie congenite
- del ciclo dell’urea, ad esempio deficit di ornitina transcarbamilasi
- dell’ossidazione degli acidi grass, ad esempio deficit sistemico di carnitina
- intossicazione da fosforo o carbonio tetracloruro
- encefaliti o meningoencefaliti virali o batteriche
- epatite acuta.
Cura
Non esiste ad oggi nessun trattamento specifico per la sindrome di Reye, se non misure di supporto. È sempre necessario il ricovero in ospedale per garantire la migliore assistenza possibile e prestare particolare attenzione all’eventuale sviluppo di
- ipertensione intracranica, che va riconosciuta e trattata rapidamente per prevenire danni irreversibili al cervello. Il trattamento prevede:
- restrizione idrica
- farmaci diuretici
- farmaci corticosteroidei e barbiturici
- sollevamento della testa dal letto
- iperventilazione
- intubazione
- ipoglicemia (abbassamento della glicemia, ovvero della quantità di zucchero nel sangue): si tratta in genere con l’infusione di soluzione glucosata al 10-15% per raggiungere e mantenere i valori corretti
- coagulopatia, per cui può rendersi necessario plasma fresco congelato, vitamina K e trasfusioni sanguigne
Prevenzione
La prevenzione si attua evitando di somministrare aspirina o qualsiasi farmaco contenente salicilati nei bambini sotto i 16 anni, a meno che non si renda strettamente necessario (ad esempio nel caso di sindrome di Kawasaki, patologia potenzialmente molto grave che colpisce i bambini tra 1 e 8 anni e per cui l’aspirina rappresenta una terapia salvavita).
Fonti e bibliografia
A cura del Dr. Mirko Fortuna, medico chirurgo
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