Introduzione

La sindrome di Sjögren è una malattia autoimmune cronica:

  • Con il termine autoimmune si vuole indicare che il sistema immunitario, per errore,  dà origine a risposte anomale dirette contro componenti del nostro stesso organismo, invece che contro agenti esterni patogeni (come virus e batteri). Questo determina un’alterazione della struttura e della funzione della regione colpita.
  • Una malattia cronica è invece una malattia che si manifesta attraverso sintomi che non migliorano e non si risolvono nel tempo.

Le malattie autoimmuni sono numerose e sono caratterizzate dal diverso bersaglio del sistema immunitario; nel caso della Sjögren si assiste alla progressiva distruzione delle ghiandole esocrine (ghiandole che versano il loro secreto all’esterno), come quelle situate a livello di

  • bocca,
  • occhi,
  • naso,
  • pelle,
  • vagina,
  • vie respiratorie,
  • tratto gastrointestinale.

Le ghiandole esocrine che vengono primariamente attaccate nella sindrome di Sjogren sono quelle salivari e lacrimali. Una volta danneggiate, queste ghiandole non sono più in grado di funzionare adeguatamente, determinando una riduzione della produzione di saliva e lacrime. La conseguenza è che i disturbi più comuni sono quelli legati a bocca e occhi secchi, ma si osservano disturbi in grado di interessare anche altre parti del corpo, inclusi articolazioni, polmoni, reni, vasi sanguigni, organi digestivi e nervi.

Più in generale i sintomi chiave della sindrome di Sjögren quindi sono:

  • secchezza oculare,
  • bocca secca,
  • pelle secca,
  • stanchezza,
  • secchezza vaginale,
  • dolore muscolare o articolare,
  • gonfiore delle ghiandole salivari,
  • eruzioni cutanee (soprattutto a seguito di esposizione solare).

Si tratta di una patologia di pertinenza reumatologica, tuttavia la diagnosi e gestione coinvolgono 3 aree mediche differenti:

  • reumatologia,
  • oftalmologia,
  • otorinolaringoiatria.

Si stima che la sindrome di Sjogren colpisca lo 0,5-1% della popolazione generale. È maggiormente frequente nelle donne rispetto agli uomini, con un rapporto di 9:1. Possono essere interessate dalla patologia tutte le età, ma è più comune nelle donne in menopausa, durante la quarta e la quinta decade di vita. L’insorgenza precoce della sindrome di Sjogren (esordio inferiore a 35 anni di età) è stato associato a una malattia più aggressiva.

È frequente l’associazione nella sindrome di Sjogren con altre patologie autoimmunitarie, tra cui le più frequenti sono:

Possiamo distinguere quindi

  • una forma isolata di sindrome di Sjogren, detta primaria, non associata ad altre patologie autoimmunitarie
  • ed una forma secondaria, associata ad altre patologie autoimmunitarie.

Il trattamento si concentra sull’obiettivo di alleviare i sintomi del paziente, che possono variare da un caso all’altro a seconda dei distretti maggiormente colpiti; gli approcci più comuni sono il ricorso a lacrime artificiali per occhi, caramelle senza zucchero o frequente assunzione di acqua per dare sollievo alla bocca secca. Le medicine possono invece aiutare nel caso di sintomi gravi.

La sindrome di Sjogren è una patologia con una prognosi generalmente buona, ma che occasionalmente può dare origine a una serie di complicanze, talvolta anche molto gravi.

Causa

Anche se sono stati compiuti enormi progressi nel campo della ricerca, il meccanismo esatto che porta all’insorgenza della sindrome di Sjogren deve ancora essere chiarito.

Il ruolo centrale nella genesi della malattia è rivestito da una stimolazione costante del sistema immunitario, che porta ad una sua disregolazione e alla comparsa di una patologia autoimmunitaria cronica in cui alcune cellule del nostro sistema immunitario, in particolare i linfociti T e i linfociti B, invece di attaccare patogeni esterni (batteri e virus), infiltrano il tessuto delle ghiandole esocrine, distruggendole. In un numero minore di casi i linfociti T e B sono inoltre in grado di infiltrare anche tessuti extra-ghiandolari, determinando l’insorgenza di sintomi sistemici.

La stimolazione cronica del sistema immunitario, la ragione alla base del suo malfunzionamento, è oggi attribuita principalmente ad agenti infettivi, più comunemente virus con una elevata tendenza ad attaccare le ghiandole esocrine del nostro organismo. Tra questi i principali responsabili sembrano essere il Cytomegalovirus e l’Epstein-Barr virus (agente infettivo della mononucleosi).

Predisposizione genetica

L’ipotesi che esista una qualche forma di predisposizione è stata suggerita dall’osservazione che spesso, all’interno della stessa famiglia, vengono diagnosticati diversi casi di sindrome di Sjogren. Da notare che il termine predisposizione genetica non sta ad indicare che il figlio di una coppia in cui uno dei due genitori è affetto da malattia svilupperà sicuramente la sindrome, ma solo che ha un’aumentata possibilità di manifestarla.

La predisposizione genetica in associazione ad una stimolazione cronica virale del nostro sistema immunitario, sembra quindi essere l’ipotesi più fondata in grado di spiegare la patogenesi della sindrome di Sjogren.

Fattori di rischio

Nonostante la causa esatta sia sconosciuta, si ritiene con ragionevole certezza che la malattia sia causata e innescata da una combinazione di fattori

  • genetici,
  • ambientali
  • e di altro tipo,

come nel caso di molti altri disordini autoimmuni.

Tra i più comuni fattori di rischio ricordiamo:

  • sesso (è una malattia prevalentemente femminile),
  • età (compare in genere dopo i 40 anni),
  • presenza di altri disordini autoimmuni (come lupus o artrite reumatoide),
  • famigliarità,
  • influenza ormonale (si ritiene che gli estrogeni, ormoni tipicamente femminili, possano in qualche modo favorire la comparsa del disturbo).

Sintomi

La clinica, cioè il modo in cui si manifesta la malattia, è direttamente determinata dalla distruzione delle ghiandole esocrine del nostro organismo e dalla conseguente incapacità di produrre il loro secreto. Le ghiandole principalmente interessate sono quelle lacrimali e salivari, che daranno vita rispettivamente a sintomi oculari e sintomi orali.

L’interessamento oculare e orale si riscontra in quasi il 100% dei pazienti affetti da sindrome di Sjogren.

  • Sintomi oculari:
    • secchezza oculare (xeroftalmia),
    • sensazione di corpo estraneo nell’occhio,
    • bruciore,
    • fotofobia, ovvero il fastidio alla luce,
    • prurito.
  • Sintomi orali:
    • bocca secca (xerostomia),
    • continua necessità di bere,
    • bruciore al cavo orale,
    • difficoltà nell’eloquio prolungato (parlare), per mancanza di saliva,
    • difficoltà a deglutire (disfagia),
    • sviluppo di carie, dovuto alla mancanza delle proprietà antibatteriche della saliva.

Altri sintomi possibili, legati al coinvolgimento di altre ghiandole esocrine, possono essere:

Oltre ai sintomi ghiandolari, la sindrome di Sjogren può manifestare anche una serie di sintomi extra-ghiandolari sistemici, non dovuti cioè all’interessamento delle ghiandole esocrine. Tra questi possiamo ricordare:

  • malessere,
  • stanchezza generalizzata,
  • facile affaticamento,
  • dolori articolari e muscolari,
  • febbricola,
  • porpora palpabile (macchie violacee sulla cute che non scompaiono alla digito-pressione).

Complicazioni

Pur essendo la sindrome di Sjogren una patologia con una prognosi generalmente buona, può dare origine a una serie di complicanze, talvolta anche molto gravi; tra le più frequenti troviamo

  • infezioni oculari, date da una prolungata secchezza oculare,
  • infezioni del cavo orale, causate dalla persistente secchezza buccale. Tra i microorganismi che più frequentemente si rendono responsabili di infezioni del cavo orale nei pazienti affetti dalla sindrome di Sjogren ricordiamo in particolare la candida.

Tra le complicanze più rare, nonché più pericolose, troviamo invece:

  • difficoltà respiratorie, legate ad un coinvolgimento dell’apparato respiratorio. In alcuni casi la sindrome di Sjogren può anche predisporre l’insorgere di polmoniti;
  • pericarditi, quando viene coinvolto il cuore;
  • acidosi tubulare distale, un malfunzionamento dell’apparato renale che causa un aumento degli acidi nel sangue per l’incapacità del nostro rene di eliminarli;
  • glomerulonefriti, un’infiammazione che interessa i glomeruli renali;
  • epatiti autoimmuni, una patologia autoimmunitaria rivolta verso il fegato;
  • neuropatie periferiche, che possono portare sia ad una alterazione della sensibilità cutanea, sia ad una difficoltà nel muovere alcuni gruppi di muscoli;
  • gastriti atrofiche, dovute alla distruzione da parte delle cellule del nostro sistema immunitario anche delle cellule parietali dello stomaco;
  • leucopenia e anemia, rispettivamente una riduzione di globuli bianchi e globuli rossi in circolo;
  • malattie linfo-proliferative, soprattutto linfomi, sia T che B.

Durante la gravidanza possono verificarsi morti intrauterine del feto a causa degli anticorpi circolanti anti-Ro (SS-A) in grado di attraversare la placenta e determinare un blocco cardiaco congenito nel nascituro.

Diagnosi

La diagnosi della Sindrome di Sjogren si avvale della clinica, del laboratorio e della biopsia.

Clinica

  • Segni e sintomi oculari. Il test di Schirmer, per la valutazione della secchezza oculare, prevede l’utilizzo di una piccola striscia di carta assorbente che viene posta nella porzione inferiore dell’occhio per 5 minuti, in modo tale che si impregni di lacrime. Il test viene considerato patologico se l’imbibizione lacrimale risulta inferiore di 5 mm.
  • Segni e sintomi orali. La produzione di saliva e quindi la secchezza orale vengono valutate con la scialometria o la scialografia.
    • La scialometria è una prova che consiste nel raccogliere in una provetta la saliva dal paziente, che viene invitato a mantenere la bocca aperta per 15 minuti. Il test viene considerato patologico se in tale arco di tempo, viene prodotta una quantità di saliva inferiore a 1,5 ml.
    • La scialografia è un esame radiografico delle ghiandole salivari eseguito introducendo nei dotti salivari un mezzo di contrasto iodato dalla consistenza oleosa, per mezzo di un sottile catetere inserito allo sbocco del dotto salivare. Ad oggi la scialografia è ritenuta un esame obsoleto e viene effettuata solo in rari casi.

Laboratorio

In corso di sindrome di Sjogren è possibile riscontrare:

  • VES (velocità di sedimentazione degli eritrociti) elevata.
  • Fattore reumatoide (FR) positivo. Questo marker risulta positivo in circa l’80% dei pazienti con sindrome di Sjogren. Il Fattore reumatoide è un auto-anticorpo che non si positivizza, come viene spesso erroneamente creduto, solo in corso di artrite reumatoide, ma in pazienti affetti da molte altre patologie autoimmunitarie.
  • Positività per gli auto-anticorpi ANA (anticorpi antinucleo).
  • Positività per gli auto-anticorpi anti-Ro (SS-A) e anti-La (SS-B).

Biopsia

Pur essendo gli elementi clinici e laboratoristici molto suggestivi di sindrome di Sjogren, la diagnosi dovrebbe sempre comprendere una biopsia delle ghiandole salivari minori, che prevede il prelievo di un piccolo campione che verrà analizzato al microscopio. Le ghiandole salivari minori sono numerose piccole ghiandole non visibili a occhio nudo situate nelle labbra, nella mucosa interna della bocca e nella faringe.

Cura

È importante sottolineare che non esiste ad oggi una terapia in grado di curare completamente e in maniera radicale la sindrome di Sjogren, ma solo una serie di trattamenti sintomatici in grado di controllare i sintomi del paziente. I farmaci per il controllo dei sintomi della malattia sono diversi a seconda del distretto che andiamo a considerare.

  • Sintomi orali:
    • assunzione costante di liquidi,
    • saliva artificiale,
    • burro di cacao o lucidalabbra idratanti per alleviare il fastidio delle labbra secche e screpolate,
    • caramelle e gomme da masticare senza zucchero in grado di stimolare la salivazione,
    • agonisti muscarinici come la pilocarpina, anch’essi in grado di stimolare la produzione di saliva;
  • Sintomi oculari:
    • lacrime artificiali,
    • lubrificanti locali,
    • pilocarpina (in grado di stimolare anche la produzione di lacrime).
    • Nel caso in cui la secchezza oculare dovesse già aver portato all’insorgenza di ulcere oculari, risulta utile l’utilizzo di un unguento di acido borico.
  • Secchezza vaginale: Gel di acido propionico e altri lubrificanti.
  • Secchezza mucosa nasali: nebulizzatori e irrigazioni nasali saline.
  • Dolori articolari e muscolari: FANS (aspirina, ibuprofene, …).
  • Reflusso gastro-esofageo: farmaci antiacidi (tra cui gli inibitori della pompa protonica e gli H2 antagonisti).

È di grande importanza evitare la prescrizione di farmaci

  • diuretici,
  • antiipertensivi
  • e antidepressivi (ove possibile),

in quanto in grado di diminuire ulteriormente le secrezioni ghiandolari e determinando così un’accentuazione della sintomatologia.

Capitolo a parte viene invece dedicato alla terapia delle complicanze. Nel caso dovessero sopraggiungere complicanze la terapia deve essere tempestiva, onde evitare gravi conseguenze per l’organismo.

Fonti e bibliografia

A cura del Dr. Alberto Carturan, medico chirurgo

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Importante:

Revisione a cura del Dr. Guido Cimurro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

Le informazioni contenute in questo sito non devono in alcun modo sostituire il rapporto medico-paziente; si raccomanda di chiedere il parere del proprio dottore prima di mettere in pratica qualsiasi consiglio od indicazione riportata.


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