Sindrome del tunnel carpale: sintomi, intervento e altri rimedi

• Introduzione
• Cenni di anatomia
• Causa
• Sintomi
• Diagnosi
• Cura e rimedi
• Prevenzione

Introduzione

Il sistema nervoso dell’uomo può essere didatticamente suddiviso in due parti:

• sistema nervoso centrale (SNC), che include l’encefalo (tra cui il cervello) ed il midollo spinale (protetto dalla colonna vertebrale),
• sistema nervoso periferico (SNP), ossia le porzioni che collegano tronco cerebrale e midollo spinale al resto del corpo.

Le cellule nervose sono caratterizzate dalla presenza di lunghe fibre che formano una fitta rete nervosa che copre l’intero organismo, collegando i sistemi centrali alle porzioni più lontane (pelle, muscoli e organi) per trasmettere gli impulsi in entrambi i sensi.

Una neuropatia periferica è una forma di sofferenza di un nervo periferico e la sindrome del tunnel carpale è la neuropatia più comune in assoluto; ne sembra interessato l’1-5% della popolazione e più frequentemente si manifesta nelle donne.

Le cause possono essere numerose, ma solitamente hanno come effetto comune una compressione del nervo mediano all’interno del tunnel carpale, ovvero il canale in cui si trova a passare a livello del polso.

È anche una malattia lavoro-correlata, che può svilupparsi ad esempio a seguito di

• sollecitazioni continue del polso,
• stress conseguente a vibrazioni trasmesse da uno strumento di lavoro all’arto superiore;

non stupisce quindi che ne siano particolarmente colpiti soggetti che per ragioni professioni fanno un uso intenso delle mani:

• casalinghe,
• muratori,
• operatori che utilizzino martelli pneumatici,
• soggetti che passano molto tempo al computer (soprattutto scrivendo con la tastiera),
• …

Può inoltre essere associata/favorita a/da diverse condizioni e/o patologie come la menopausa, la gravidanza, le disfunzioni della tiroide, il diabete mellito, l’acromegalia.

Si manifesta inizialmente con formicolii e dolore alla mano (soprattutto a livello di pollice, indice, medio e la parte iniziale dell’anulare) ad esordio notturno o in seguito a movimenti di estensione del polso.

I sintomi si alleviano scuotendo il polso o cambiando la postura della mano. Successivamente può subentrare anche difficoltà nel movimento della mano.

In caso di sospetta sindrome del tunnel carpale è importante rivolgersi al medico per impostare una corretta terapia che permetta di risolvere le sensazioni fastidiose; il primo approccio potrebbe consistere nel ricorso a tutori notturni, dato che il dolore tende ad insorgere più frequentemente durante la notte, per arrivare poi alla chirurgia decompressiva che rimane ad oggi la soluzione definitiva per i casi più ostinati.

Cenni di anatomia

Il responsabile della sintomatologia è il nervo mediano.

Tale nervo ha origini ben più lontane rispetto alla sede di compressione nel polso; nasce infatti a livello del plesso brachiale, un insieme di fibre nervose che si distaccano dalla colonna vertebrale dalla 4° vertebra cervicale fino alla 1° vertebra toracica, quindi la sua origine può essere orientativamente immaginata tra la fine del collo e l’inizio della schiena.

Una volta distaccatosi dalla colonna vertebrale, tale nervo attraversa il braccio e l’avambraccio, mantenendosi sempre nella regione antero-laterale, fino ad arrivare al polso. Proprio in questo distretto è costretto a passare all’interno di un canale costituito da due pareti:

• le ossa del carpo inferiormente
• ed il legamento trasverso del carpo superiormente.

All’interno del canale, insieme al nervo mediano, passano inoltre una serie di altre importanti strutture:

• tendine del muscolo flessore lungo del pollice,
• tendine del muscolo flessore superficiale delle dita,
• tendine del muscolo flessore profondo delle dita,
• tendine del muscolo flessore radiale del carpo.

Se per qualunque motivo il legamento trasverso (o qualunque altra struttura che insieme al nervo attraversa il canale) aumentasse le sue dimensioni, essendo il lato osseo totalmente rigido ed inestensibile, il nervo si troverebbe compresso e questo determinerebbe un’alterazione della sua funzione: ecco spiegato l’inizio della sintomatologia nervosa (e quindi anche come un approccio chirurgico possa risolvere la compressione stessa).

Causa

Le differenti cause che possono provocare un aumento della compressione sul nervo mediano, e quindi la comparsa dei sintomi legati alla sindrome del tunnel carpale, sono:

• aumento delle dimensioni per eccessivo sforzo dell’articolazione, come appunto soggetti che tendono a lavorare molto con i movimenti fini delle mani o dei polsi;
• patologie endocrino-metaboliche che determinano accumulo di materiale all’interno del canale, così da ridurre lo spazio a disposizione del nervo. Tra di esse possiamo citare
  • artrite reumatoide (che può generare una vera e propria infiammazione locale),
  • amiloidosi (gruppo di malattie accomunate dalla deposizione di proteine in forma solida, che non si sciolgono nei liquidi organici, a livello di vari organi e tessuti dell’organismo),
  • ipotiroidismo, …
• formazioni, benigne o meno, come ad esempio lipomi o cisti,
• traumi.

Tra i possibili fattori di rischio ricordiamo:

• familiarità,
• gravidanza,
• utilizzo professionale dell’arto (musicisti, addetti alla preparazione di pacchi, utilizzo di strumenti che causano vibrazioni, …).

Sintomi

I sintomi della sindrome del tunnel carpale insorgono prevalentemente durante la notte e nelle prime ore del mattino attraverso la comparsa di:

• parestesie (formicolii) e alterazioni sensitive a carico del territorio descritto (prevalentemente le prime tre dita della mano),
• perdita di forza a livello della mano (il soggetto non è più in grado di tenere oggetti in mano),
• perdita della capacità di presa, soprattutto dei movimenti fini,
• riduzione della sensibilità,
• debolezza e ipotrofia della muscolatura; quest’ultima è una tipica complicanza da denervazione di un muscolo (che tende man a mano a ridurre il suo volume proprio a causa dello scarso utilizzo che ne viene fatto). Sfortunatamente quando compare è indice di una lesione ormai avanzata e talvolta irreversibile.

La sindrome del tunnel carpale può colpire una o entrambe le mani e generalmente la sintomatologia esordisce con una certa gradualità.

Il nervo mediano, una volta oltrepassato il tunnel carpale, si trova ad innervare soltanto alcune strutture che compongono la mano:

• Dal punto di vista motorio si occupa dell’innervazione dell’eminenza tenar (cioè dei muscoli alla base del pollice) e dei 1° e 2° muscolo lombricale, responsabili della flessione delle dita. Tutto questo gli permette di regolare il meccanismo di pinza della mano.
• Sul versante sensitivo si occupa invece di innervare la superficie palmare del primo, secondo, terzo e metà del quarto dito, nonché il palmo della mano (regione più laterale) e le falangi distali (quelle in cui ci sono le unghie per semplificare) delle stesse dita sul lato dorsale della mano.

Alla luce di questa sfera di meccanismi è dunque più intuitivo comprendere la sintomatologia tipica e di conseguenza differenziare un’alterazione del mediano da quella di un altro nervo che arriva fino alla mano (come il nervo radiale o cubitale).

Diagnosi

Il primo sospetto di una sindrome del tunnel carpale deve nascere dal paziente, che lamenta in genere sintomi specifici (seppure inizialmente magari molto lievi) in una zona compatibile col territorio d’innervazione del nervo mediano sopra descritto.

Successivamente il medico può condurre un’attenta anamnesi (soprattutto per quel che concerne episodi traumatici o particolari movimenti in ambito lavorativo) ed infine un ancor più attento esame neurologico, in grado di evocare alcuni segni specifici:

• Tinel test: la percussione del tunnel e quindi la stimolazione ripetuta del nervo, provoca un intenso dolore nella regione corrispondente;
• Phalen test: l’iperflessione del polso provoca sensazione di formicolii nel territorio del mediano.

La diagnosi definitiva viene però effettuata tramite uno studio elettrofisiologico:

• elettroneurografia, volta a studiare alterazioni a carico della conduzione nervosa,
• elettromiografia, che si occupa della componente elettrica a livello muscolare,
• tecniche d’immagine, prevalentemente radiografiche, per escludere che ci siano altri tipi di patologie (soprattutto in caso di anamnesi positiva per trauma dobbiamo escludere che vi siano delle fratture ossee a livello di mano/polso).

Altre indagini nel caso in cui la sindrome correli con disordini endocrino metabolici, come ad esempio:

• artrite reumatoide associata alla presenza di fattore reumatoide in circolo,
• ipotiroidismo con ridotti livelli di T3 e T4, …

È relativamente naturale associare la percezione di qualunque tipo di formicolio o disturbo della mano o del polso alla sindrome del tunnel carpale, anche se in realtà esistono anche altre condizioni in grado di manifestarsi con sintomi simili, tra cui:

Rizoartrosi	Dolore alla linea articolare, dolore al movimento, reperto radiologico
Radicolopatia cervicale (C6)	Dolore al collo, intorpidimento solo del pollice e dell’indice
Tenosinovite del flessore radiale del carpo	Gonfiore vicino alla base del pollice
Compressione del nervo mediano al gomito	Dolore all’avambraccio prossimale
Fenomeno Raynaud	Storia di sintomi correlati all’esposizione al freddo
Sindrome del tunnel ulnare o cubitale	Debolezza e parestesie del quarto e quinto dito
Sindrome da vibrazioni mano-braccio	Utilizza strumenti manuali vibranti per lavoro
Cisti del polso	Massa vicino alla base del pollice, sopra la piega di flessione del polso
Artrosi del polso	Movimento limitato del polso, riscontro radiologico

(Fonte tabella: aafp.org)

Cura e rimedi

Esistono diversi tipi di trattamento e la scelta dipende dalle condizioni generali del paziente, dalle sue preferenze e dalla gravità della patologia.

Il primo approccio è generalmente di tipo conservativo, per arrivare eventualmente col tempo ad una soluzione di tipo chirurgico:

• riposo dell’articolazione, soprattutto per quei soggetti in cui il danno sembra verosimilmente causato da un utilizzo eccessivo,
• tutori, soprattutto durante la notte,
• farmaci antinfiammatori (di natura non steroidea o steroidea), applicati localmente, assunti per bocca o iniettati attraverso infiltrazioni.

Nei pazienti colpiti da sintomi di modesta entità gli esercizi di stretching e di rafforzamento rivestono una grande importanza e, in molti casi, è possibile giungere a una completa risoluzione del disturbo; è ovviamente fondamentale che vengano eseguiti sotto la supervisione di un fisioterapista.

Quando tutte queste metodiche sembrano non sortire più alcun effetto si può ricorrere all’intervento chirurgico, il cui obiettivo è quello di intervenire a livello del legamento trasverso del carpo allentandone la tensione (e quindi la compressione sulle strutture sottostanti).

Nella maggior parte dei casi è possibile prevenire, o per lo meno ritardare, l’insorgenza della sintomatologia a carico del nervo mediano attraverso alcuni piccoli accorgimenti:

• Al primo posto si colloca un corretto utilizzo dell’articolare del polso e della mano, tentando di non sovraccaricare le strutture muscolari.
• Successivamente è bene mantenere un buon equilibrio metabolico (soprattutto in soggetti ipertesi, diabetici, obesi, distiroidei) per ridurre al minimo tutti i fattori di rischio correlati ad una possibile degenerazione di tali strutture.
• Quando il paziente comincia ad avvertire lievi formicolii o perdita delle normali capacità, è bene applicare ghiaccio, tenere la mano a riposo e richiedere un consulto medico per una più accurata valutazione medica.

Nel caso di sindrome del tunnel carpale in gravidanza in genere i sintomi tendono a regredire spontaneamente a seguito del parto.

Trattamento conservativo

Nei soggetti con sintomi lievi o che rifiutano la chirurgia il trattamento è volto a evitare le posture anomale del polso e a ridurre l’edema a carico del tunnel carpale. Ciò si ottiene attraverso:

• Tutore o polsiera armata, ossia dispositivi simili a guanti che, una volta indossati, permettono di mantenere il polso in posizione neutrale.
  Possono essere usati anche durante l’attività lavorativa. Devono essere indossati anche di notte e un loro vantaggio è infatti quello di ottenere una importante riduzione del formicolio notturno.
• Antinfiammatori per bocca (FANS, paracetamolo)
• Cortisonici per bocca
• Ultrasuoni: in alcuni casi riducono l’edema del tunnel carpale e il dolore
• Infiltrazioni di cortisonici nel tunnel carpale: attraverso una piccola puntura eseguita a livello del polso, si somministra una piccola quantità di farmaco cortisonico che aiuta a ridurre l’edema e a migliorare la sintomatologia.

Trattamento chirurgico

Se i sintomi sono gravi o se il trattamento conservativo fallisce, si può optare per la chirurgia.

Esistono trattamenti chirurgici tradizionali a cielo aperto oppure mini-invasivi.

L’intento di entrambi gli interventi è quello di ridurre la pressione nel compartimento dove si localizza il nervo mediano per ripristinare la sua funzione.

In ogni caso, l’intervento viene eseguito in regime di day-hospital.

Preparazione all’intervento

Di norma, non è necessaria alcuna preparazione all’intervento.

È però necessario informare il personale sanitario riguardo l’assunzione di farmaci anticoagulanti e/o antiaggreganti.

Anestesia

Nella maggior parte dei casi viene eseguita una anestesia locale a livello della zona da incidere.

Tecniche a cielo aperto

Dopo aver disinfettato la cute della regione del palmo della mano e del polso, il chirurgo esegue una piccola incisione di qualche cm dal palmo della mano al polso. Successivamente identifica il legamento che sovrasta il nervo mediano e lo recide. In seguito, applicherà dei punti di sutura a livello della cute.

La durata dell’intervento è di circa 5-15 minuti.

Tecniche mini-invasive

Dopo aver disinfettato la cute della regione del polso, il chirurgo esegue una piccola incisione di 1-2 cm attraverso cui inserisce uno strumento dotato di telecamera e fascio luminoso che permette di vedere meglio le strutture tendinee. Successivamente, attraverso un altro strumento, recide il legamento che sovrasta il nervo mediano. Infine, applicherà dei punti di sutura a livello della cute.

La durata dell’intervento è di circa 5-15 minuti.

Dopo l’intervento

• Verrà bendata la zona del polso su cui si è intervenuto.
• Il formicolio ed il dolore alla mano presenti prima dell’intervento si ridurranno in modo considerevole già nei primi giorni.
• Potrebbe persistere dolore a livello della zona incisa per cui è necessaria l’assunzione di antidolorifici.
• È necessario muovere le dita il prima possibile. Tuttavia, non è consigliato eseguire sforzi e/o movimenti fini con il polso come vestirsi, mangiare o scrivere per 1-2 settimane. Si potrà utilizzare la mano in modo libero 1 mese circa dopo l’intervento.
• Per ridurre i tempi di ripresa potrebbe essere utile eseguire della fisioterapia.
• È sempre consigliata l’adozione di misure preventive sul luogo di lavoro come muovere frequentemente il polso, evitare posture scorrette di flessione o estensione eccessiva.
• Dopo 10-14 giorni sarà necessario rimuovere i punti di sutura cutanei.

Complicanze e rischi dell’intervento

Entrambe le tecniche chirurgiche presentano diverse complicanze:

• Incompleta sezione del legamento con conseguente persistenza della sintomatologia: è la complicanza più frequente per cui è necessario re-intervenire.
• Lesione accidentale di vasi arteriosi e/o venosi
• Lesione di piccoli rami nervosi con conseguente riduzione della sensibilità o motilità della mano
• Infezione della ferita cutanea

Tecnica a cielo aperto o tecnica mini-invasiva?

Diversi studi hanno confrontato le due tecniche e sono giunti alla conclusione che i risultati a lungo termine sono identici, tuttavia le tecniche mini-invasive sono associate a

• minor dolore post-operatorio
• ridotti tempi di convalescenza
• un aumentato rischio di complicanze in caso di personale inesperto.

Prevenzione

È raccomandabile cercare di ridurre o evitare tutti i movimenti che possono mettere in eccessiva tensione le strutture del tunnel carpale, ossia

• Ridurre i movimenti fini delle dita. Per esempio, impugnare strumenti più grossi (come le biro) per non mettere in eccessiva tensione i tendini.
• Utilizzare supporti per il polso quando si deve usare il mouse per molto tempo.
• Evitare ambienti di lavoro troppo freddi.
• Fare molte pause qualora si utilizzino strumenti vibranti su luogo di lavoro (come martelli pneumatici).

 

A cura della dott.ssa Ergasti Raffaella, medico chirurgo

Approfondimento chirurgico a cura del Dr. Giorgio Saraceno, medico chirurgo

Articoli ed approfondimenti

• Malattie
• Scheda presente nelle categorie: Neurologia

Link sponsorizzati