Sindrome del tunnel cubitale (nervo ulnare infiammato): sintomi e rimedi

Introduzione

La sindrome del tunnel cubitale (STC) è una neuropatia da intrappolamento causata, analogamente a quanto avviene nella ben più conosciuta sindrome del tunnel carpale, dalla compressione o dallo stiramento del nervo ulnare a livello del gomito, nel punto in cui attraversa il tunnel cubitale.

Sindrome del tunnel cubitale

Shutterstock/rumruay

Questo intrappolamento manda in sofferenza il nervo ulnare, responsabile dell’innervazione della cute palmare e dorsale del mignolo e della metà mediale dell’anulare: proprio queste regioni presenteranno una sintomatologia caratterizzata da dolore, intorpidimento fino alla limitazione funzionale che, se non tempestivamente trattata, può portare ad una disabilità permanente della mano.

La diagnosi è clinica e richiede un trattamento immediato, dapprima di tipo conservativo mediante l’uso di particolari tutori ed evitando di sforzare il gomito per poi passare, nel caso di almeno sei mesi di trattamenti conservativi in assenza di risultati soddisfacenti, alla terapia chirurgica.

Cause

La sindrome colpisce più frequentemente il sesso maschile, con rapporto M:F vicino a 6:1, con un’età in genere compresa tra 45 e 70 anni. Ogni anno si contano circa 20-30 nuovi casi ogni 100.000 persone.

La sindrome del tunnel cubitale è un complesso di segni e sintomi che nasce dall’irritazione del nervo ulnare, che origina nel plesso brachiale grossomodo all’altezza dell’ascella, percorre il braccio e l’avambraccio per terminare poi, attraverso il canale di Guyon, nella mano. A livello del gomito il nervo ulnare, per passare da braccio ad avambraccio, deve attraversare il tunnel cubitale passando sotto l’epicondilo mediale dell’omero. Il decorso è peraltro estremamente superficiale (è capitato infatti a tutti noi almeno una volta nella vita di avvertire la sensazione di scossa elettrica quando si è sbattuto il gomito su una superficie dura, il cui responsabile è esattamente il nervo ulnare).

Il canale cubitale (o doccia epitrocleo olecranica) è un tunnel presente a livello della faccia interna del gomito delimitato da:

  • Pavimento osseo: è formato dall’epicondilo mediale dell’omero e dall’olecrano dell’ulna
  • Tetto legamentoso: è formato da una banda fibrosa tesa tra le due strutture ossee (legamento di Osborne)

In aggiunta a ciò esiste anche un ulteriore tunnel fibroso subito dopo il tunnel cubitale formato da un legamento che unisce i capi muscolari del muscolo flessore ulnare del carpo alle due strutture del pavimento osseo. Anche in questo caso può avvenire un ispessimento del legamento con sofferenza compressiva del nervo ulnare.

Il tunnel cubitale, per quanto descritto, è una struttura inestensibile e non rimodellabile, per cui in caso di modifiche nel suo contenuto o nei suoi elementi costitutivi, il nervo ulnare che vi scorre all’interno resterà intrappolato subendo inevitabilmente una compressione. Per questo motivo le cause alla base dello sviluppo della sindrome possono essere raggruppate in tre grandi categorie:

  • da compressione
  • da stiramento
  • da lesioni secondarie (ad esempio fratture o lussazioni).

Nello specifico le cause responsabili della sindrome del tunnel cubitale sono:

  • Idiopatica (senza apparenti cause): rappresenta la maggioranza dei casi
  • Attività lavorative o sport che implichino movimenti ripetitivi di flessione ed estensione del gomito, come ad esempio martellare, spalare, sollevare, lanciare oggetti (ad esempio il lanciatore nel baseball)
  • Scorretta postura con prolungata posizione piegata del gomito, ad esempio nella cosiddetta sindrome del telefonista o sindrome del camionista, a causa della prolungata posizione scorretta cui spesso conducono queste attività
  • Traumi diretti o microtraumi ripetuti al gomito
  • Processi degenerativi articolari come l’artrosi
  • Lesioni articolari del gomito, tra cui fratture o lussazioni
  • Fattori anatomici di tipo congenito, ovvero presenti alla nascita
  • Valgismo del gomito
  • Iatrogena (post intervento chirurgico del gomito)
  • Instabilità del nervo ulnare
  • Alterazioni ormonali
  • Diabete
  • Masse occupanti spazio all’interno del tunnel cubitale

Sintomi

La sindrome del tunnel cubitale, e la relativa infiammazione nel nervo ulnare, comprende un complesso di segni e sintomi che tendono a differenziarsi in base allo stadio della patologia.

  1. Stadio iniziale:
    • Parestesie di lieve entità: sensazione di intorpidimento o formicolio
    • Ipoestesie (riduzione della normale sensibilità) di lieve entità
    • Lieve dolore
  2. Stadio intermedio:
    • Accentuazione dei sintomi presenti nello stadio iniziale
    • Dolore urente avvertito nella regione del gomito che tende ad irradiarsi verso l’avambraccio
    • Deficit di forza muscolare che può impedire l’utilizzo dell’arto, perché non si è pi
    •  in grado di tenere oggetti in mano
  3. Stadio terminale:
    • I muscoli della mano e dell’avambraccio innervati dal nervo ulnare vanno in atrofia (riduzione del volume)
    • Deformazione della mano che assume nelle ultime due dita un aspetto “ad artiglio”
    • Marcati deficit motori

La sintomatologia tende a presentarsi con più frequenza nelle ore notturne, anche a causa di una scorretta posizione del gomito durante il sonno, ed interessa le ultime due dita della mano (mignolo e parte mediale dell’anulare), che rappresentano i distretti innervati dal nervo ulnare.

Anche appoggiare il gomito su piani rigidi o sottoporlo ad una prolungata flessione porta all’acuirsi della sintomatologia dolorosa.

Diagnosi

Lo specialista di riferimento per la sindrome del tunnel cubitale è il medico neurologo, che raccoglierà l’anamnesi valutando il lavoro o gli sport a rischio praticati dal paziente e tutti gli altri fattori di rischio ed effettuerà l’esame obiettivo generale e specialistico, che può comprendere tra l’altro:

  • Test di Tinel: ha un’elevata sensibilità nel diagnosticare la sindrome del tunnel cubitale. Si effettua mediante la percussione ripetuta in corrispondenza del decorso del nervo ulnare, se positivo il paziente avvertirà dolore ed una scossa elettrica
  • Test di mantenimento della flessione del gomito per almeno un minuto
  • Scratch collapse test
  • Test di rotazione interna gleno omerale

Tutti questi test vengono definiti positivi quando la loro esecuzione riproduce la sintomatologia.

Per valutare la perdita di forza dei muscoli della mano si ricorre invece al segno di Froment, che consiste nel far tenere al paziente un foglio tra pollice ed indice di entrambe le mani tentando poi di sottrarglielo. In caso di paralisi del nervo ulnare il paziente non sarà capace di mantenere la presa del foglio e compenserà la pressione di presa con la flessione del pollice con effetto di pizzicamento.

Generalmente è sufficiente la valutazione clinica per poter porre diagnosi, tuttavia, qualora venga preso in considerazione l’intervento chirurgico, è necessario eseguire ulteriori esami strumentali al fine di caratterizzare nel dettaglio la condizione:

  • Neurografia ed elettromiografia: esame strumentale che permette di studiare la conduzione degli stimoli nervosi e la funzionalità di nervi e muscoli
  • Radiografia del gomito per escludere patologie ossee come speroni, osteofiti, fratture minori o processi artrosici
  • Risonanza magnetica nucleare (RMN): esame di secondo livello che permette di visualizzare direttamente il nervo ulnare compresso nel tunnel cubitale permettendo di porre diagnosi e di preparare accuratamente l’intervento chirurgico

Diagnosi differenziale

La sindrome del tunnel cubitale dev’essere posta in diagnosi differenziale con altre patologie dell’arto superiore in grado di causare sintomi in parte sovrapponibili come:

Cura e rimedi

Il trattamento della sindrome del tunnel cubitale prevede un approccio conservativo nelle fasi iniziali, cui segue necessariamente un trattamento chirurgico in assenza di risoluzione.

Il trattamento conservativo prevede:

  • Utilizzo di tutori notturni che mantengano il gomito in estensione ad un’angolatura di 45°, in modo da sottoporre il nervo ulnare alla minima pressione possibile
  • Utilizzo di un cuscinetto per il gomito durante la mattina al fine di evitare traumatismi della regione
  • Adozione di norme comportamentali volte ad evitare movimenti e posture che possano sollecitare il nervo ulnare
  • Utilizzo di farmaci antinfiammatori ed antidolorifici appartenenti alla categoria dei FANS (i più comuni sono paracetamolo ed ibuprofene)
  • Infiltrazioni locali di corticosteroidi

In caso di insuccesso con i trattamenti conservativi dopo almeno 6 mesi di terapia o in presenza di deficit motori (segni di una fase tardiva della patologia) occorre prendere in considerazione la necessità di effettuare un intervento chirurgico di decompressione del nervo ulnare. A tal fine esistono due possibili metodiche operatorie:

  • Decompressione in corrispondenza dei punti di compressione del nervo
  • Decompressione con trasposizione del nervo ulnare al di fuori del canale epitrocleo olecranico

La procedura chirurgica promette ottimi risultati fino al 90% dei casi. I risultati post operatori peggiori si sono evidenziati nei pazienti che richiedono l’intervento del medico nelle fasi più avanzate di malattia, evidenziando ancora una volta quanto importante sia anche per questa patologia ottenere una diagnosi precoce.

 

A cura del Dr. Mirko Fortuna, medico chirurgo

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Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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