Introduzione

Il termine tendinopatia è riferito ad un gruppo di affezioni

  • degenerative,
  • dolorose,
  • a decorso generalmente cronico,
  • sostenute da alterazioni strutturali a carico di uno o più tendini.

Si parlerà più propriamente di tendinite quando il danno tendineo è di tipo infiammatorio. Si utilizzerà il termine tenosinovite nel momento in cui, oltre al danno tendineo, si associa un danno prevalentemente infiammatorio a carico della guaina che lo riveste.

Nel linguaggio comune si utilizza genericamente il termine tendinite, quando sarebbe invece più corretto parlare genericamente di tendinopatia, poiché il danno tendineo è più frequentemente di tipo degenerativo, mentre l’infiammazione può sopraggiungere solo in un secondo momento.

In entrambe i casi il danno si verifica prevalentemente laddove i tendini sono sottoposti alla maggiore tensione, ovvero nella regione di inserzione osso-tendine, sebbene possa verificarsi lungo tutto il decorso del tendine.

I sintomi caratteristici della tendinopatia sono essenzialmente tre:

  • dolore,
  • tumefazione,
  • impotenza funzionale

a carico del segmento corporeo interessato.

Le tendinopatie possono interessare qualsiasi fascia d’età, tuttavia la loro incidenza aumenta considerevolmente con l’età, a causa dei fisiologici fenomeni degenerativi che indeboliscono i tendini, con un picco di incidenza che si registra oltre i 40 anni.

Sebbene tutti i tendini possano essere danneggiati, le tendinopatie di maggiore interesse clinico, poiché ad appannaggio dei tendini maggiormente sovraccaricati, sono:

  • la tendinopatia della spalla, che coinvolge i tendini della cuffia dei rotatori (sovraspinato, sottospinato, sottoscapolare e piccolo rotondo);
  • la tendinopatia del gomito, che coinvolge gli estensori del polso (epicondilite laterale,o gomito del tennista), i flessori del gomito (epicondilite mediale, o gomito del golfista);
  • la tendinopatia del ginocchio, che coinvolge il tendine rotuleo, popliteo, ileotibiale e tibiale;
  • la tendinopatia della caviglia, che coinvolge il tendine di Achille.

Le tendinopatie sono condizioni patologiche estremamente importanti dal punto di vista clinico,

  • in primo luogo per la loro notevole diffusione nella popolazione generale, rappresentando uno dei più frequenti motivi di consulto medico e di richiesta di visite specialistiche;
  • inoltre la sintomatologia derivante potrebbe essere, nei casi più gravi, così invalidante da poter compromettere il normale svolgimento delle attività quotidiane e richiedere il riposo e l’abbandono temporaneo della propria attività lavorativa.
Sportivo che si tocca la caviglia a causa di una tendinite

iStock.com/comzeal

Cause

I tendini sono delle robuste strutture anatomiche di tipo fibroso, che consentono l’inserzione del muscolo sull’osso, in modo tale da guidare il movimento: la contrazione muscolare sviluppa una forza che è in grado di spostare nello spazio un segmento scheletrico (osso), generando così il movimento. Affinché ciò sia possibile, è necessaria la funzione dei tendini che, come delle corde, trasmettono la forza generata dal muscolo sull’osso.

In condizioni fisiologiche i tendini hanno una struttura molto resistente, che comprende

  • una componente elastica, che conferisce una certa flessibilità,
  • una componente fibrosa, che conferisce robustezza,

in modo tale da supportare il carico continuo a cui sono sottoposti quotidianamente. La loro struttura non è tuttavia così resistente come quella dell’osso, che comprende una matrice mineralizzata, pertanto con il passare degli anni l’integrità strutturale del tendine potrebbe essere compromessa, generando l’insorgenza della tipica sintomatologia.

Tendinopatie e tendiniti riconoscono nella maggioranza dei casi un meccanismo di tipo degenerativo, favorito da diversi fattori fisiologici:

  • età: con l’avanzare dell’età fisiologicamente tutte le strutture di sostegno dell’organismo si indeboliscono, tendini compresi, diventando così incapaci di sostenere la loro funzione;
  • tensione muscolare: i tendini sono continuamente sottoposti a forze tensive più o meno intense, a seconda della massa muscolare su cui si inseriscono e al tipo di movimento che consentono; proprio come succede con le corde, quindi, a lungo andare la robusta struttura tendinea potrebbe “sfilacciarsi”;
  • sfregamento nei canali ossei: nel loro decorso i tendini più lunghi possono dover attraversare strettoie fisiologiche, come cunicoli ossei o fibrosi, oppure riflettersi a puleggia attorno a sporgenze ossee; data la loro funzione di scorrimento, i tendini potrebbero “sfregare” contro queste strutture, da cui a lungo andare, ne deriverebbe un logorio delle fibre tendinee.

Al meccanismo degenerativo,spesso si associa anche un meccanismo di tipo traumatico, che può favorire ulteriormente il sovraccarico tendineo.

Questi fattori possono agire con un meccanismo

  • acuto, attraverso eventi traumatici che agiscono in maniera limitata nel tempo, ma di elevata intensità, tale da superare la capacità di resistenza del tendine, lacerandolo;
  • cronico, più frequentemente si tratta di fattori traumatici di lieve entità, ma che agiscono in maniera ripetuta nel tempo, sovraccaricando il tendine. Questi ultimi comprendono:
    • sovraccarico funzionale: le tendinopatie sono sensibilmente più frequenti nei soggetti che per necessità lavorative o sportive sottopongono alcuni distretti articolari ad un eccesso di movimento, sia sotto forma di uno sforzo rapido ed intenso, sia sotto forma di sforzi di lieve entità, ma prolungati e reiterati nel tempo. Tra le categorie di lavoratori più interessate si riconoscono giardinieri, muratori, casalinghe, agricoltori e tra gli sport più coinvolti rientrano il tennis, il golf, lo sci, il calcio, …;
    • posture incongrue: l’acquisizione di posture scorrette in cronico potrebbe essere alla base del danno tendineo;
    • esercizi muscolari eseguiti scorrettamente: l’esecuzione ripetuta di movimenti errati, soprattutto se accompagnata dall’utilizzo di abbigliamento o di calzature inadatte durante l’esercizio muscolare, potrebbe in cronico lesionare uno o più tendini;
    • sovraccarico dopo un lungo periodo di disuso (guerrieri del fine settimana): l’esecuzione di esercizi muscolari molto intensi, a cui non si è abituati, dopo lunghi periodi di riposo muscolare, potrebbe generare un danno.

Infine si riconoscono tendinopatie secondarie a condizioni patologiche sistemiche che predispongono l’insorgenza:

  • patologie osteoarticolari:
    • dismetrie (arti di diversa lunghezza),
    • artrite (infiammazione delle articolazioni),
    • paramorfismi (valgismo/ varismo delle ginocchia o dei piedi),
    • patologie assiali a carico della colonna vertebrale che favoriscono l’acquisizione di posture errate (scoliosi, cifosi, lordosi),
    • artrite reumatoide,
    • artrite psoriasica,
    • gotta;
  • patologie sistemiche:
  • uso di farmaci:
    • corticosteroidi (possono indebolire muscoli, ossa e anche i tendini),
    • antibiotici (i fluorochinoloni possono lesionare, fino a determinarne la completa rottura dei tendini, prevalentemente il tendine di Achille, soprattutto nei soggetti anziani);
  • infezioni: occasionalmente, soprattutto in seguito a morsi di cane.

Risulta ben evidente che alla base delle tendinopatie ci sono

  • da un lato fenomeni di natura degenerativa, che indeboliscono il tendine predisponendolo alla lesione,
  • dall’altro fattori causali che ne determinano effettivamente il danno.

Da un punto di vista anatomopatologico, si può osservare un danno variabile, dalla micro-rottura, alla rottura completa delle fibrille che compongono il tendine, che può apparire sfilacciato. Le piccole lacerazioni vengono fisiologicamente riparate, tuttavia il tessuto di nuova sintesi, risulta più disorganizzato, offre meno resistenza agli stimoli tensivi e dunque è maggiormente predisposto ad essere nuovamente lesionato dagli stessi fattori citati precedentemente.

Nel tendine leso spesso si associa un danno di natura infiammatoria (tendinite), che sopraggiunge soprattutto qualora un tendine, già danneggiato, venga messo ripetutamente sotto sforzo.

Sintomi

In generale, i sintomi cardine delle tendinopatie, comprese le tendiniti, sono:

  • Dolore: è il sintomo principale, che si manifesta più frequentemente durante i movimenti, sia attivi che passivi, oppure alla palpazione del punto indicato come dolente (talvolta si può presentare anche a riposo). È un dolore vivo, ben localizzato, spesso puntiforme, nella sede della lesione, ad insorgenza
    • improvvisa, nel caso si tratti di una lacerazione acuta e spesso completa del tendine,
    • graduale, più frequentemente, espressione di una lesione cronica.
  • Impotenza funzionale: la riduzione della motilità è sia attiva che passiva (a differenza di altre condizioni, come la borsite, in cui la mobilità passiva è conservata).
  • è possibile osservare
    • solo una limitazione dell’escursione articolare, nelle tendinopatie più lievi, ad insorgenza cronica,
    • l’assoluta incapacità di muovere la regione interessata, più frequentemente espressione di una rottura acuta e completa, ma talvolta presente anche nei casi ad andamento cronico.
  • Tumefazione: si può osservare un’area più o meno estesa di gonfiore, oppure si può palpare un cordoncino fibroso, lungo il decorso del tendine; questo segno è incostante,
    • può mancare nelle lesioni più lievi,
    • può essere più marcato nelle lesioni più gravi,
    • è quasi costantemente presente nelle rotture tendinee acute.

Per ciascuna tendinopatia di ogni singolo distretto è possibile individuare segni e sintomi caratteristici, spesso evocati da movimenti particolari, che si presentano in particolari categorie di soggetti poiché esposti a specifici fattori di rischio:

Tendinopatia Fattori di rischio Localizzazione del dolore Movimenti dolorosi
Tendinopatie del gomito Epicondilite laterale(gomito del tennista) Tennis Regione esterna del gomito Afferrare oggetti con la mano, torsione del polso, estensione contro resistenza
Epicondilite mediale(gomito del golfista) Golfisiti, lavori manuali Regione interna del gomito Flessione del polso contro resistenza
Tendinopatia

della spalla

Cuffia dei rotatori(spalla dei nuotatori) Nuoto, esecuzione di lavori con le braccia alzate Regione dorso-laterale della spalla Abduzione attiva e passiva, sollevamento del braccio, difficoltà a mantenere le braccia alzate a 90°
Tendinopatia del ginocchio Tendinopatia rotulea Basket, pallavolo, sport che prevedono il salto Regione antero-inferiore della rotula Camminare, correre, passaggio dalla posizione seduta alla posizione ortostatica
Tendinopatia poplitea Corsa/passeggiata in discesa Regione postero-laterale del ginocchio Camminare, correre

Rotazione esterna

Tendinopatia ileotibiale Ballerini, ciclisti, calciatori Regione laterale del ginocchio Camminare, correre, seduti con ginocchio flesso
Tendinopatia della caviglia Tendinopatia d’Achille Corridori Tallone (soprattutto durante la marcia) Camminare

Prognosi

Dal punto di vista prognostico, ossia dei tempi e delle modalità di guarigione, la tendinopatie e tendiniti mostrano ampia variabilità, a seconda dell’entità del danno presente:

  • nei casi lievi, la sintomatologia può essere passeggera e regredire spontaneamente, oppure dopo un breve periodo di riposo, senza limitare particolarmente lo svolgimento delle normali attività quotidiane;
  • nei casi più gravi, la sintomatologia può essere così marcata, tale da determinare una completa impotenza funzionale, che può costringere il soggetto ad abbandonare la sua attività lavorativa o sportiva in maniera temporanea o, talvolta, in maniera permanente, o rendere difficoltoso lo svolgimento delle normali attività quotidiane, risultando una patologia invalidante.

La tendinopatia tende a presentarsi con un decorso cronico-recidivante.

Infatti, sebbene nei casi più frequenti dopo l’evento acuto il soggetto sia in grado di tornare a svolgere tutte le attività precedentemente effettuate, resta da considerare che il tendine leso rimane comunque un tendine più debole, che più facilmente potrà andare incontro al sovraccarico e dunque la sintomatologia potrà ripresentarsi, soprattutto se non vengono rimossi i fattori che sovraccaricano il tendine.

In altri casi dopo l’episodio sintomatologico acuto, il paziente può non riacquistare completamente la capacità di movimento.

Complicazioni

Talvolta il decorso della tendinopatia potrà essere modificato dalla sopraggiunta di complicanze, tra le più frequenti:

  • la rottura completa del tendine, che si presenta con un dolore acuto, ad insorgenza repentina e assoluta impotenza funzionale, che richiede un intervento chirurgico per la ricostruzione;
  • la capsulite adesiva (spalla congelata): il processo infiammatorio cronico porta alla formazione di tessuto fibroso che ingloba i tendini e i tessuti molli che circondano l’articolazione della spalla, determinando la perdita della motilità articolare;
  • estensione del processo flogistico alle strutture circostanti (tessuti molli, borse, legamenti …).

Diagnosi

La diagnosi può risultare complessa, poiché la sintomatologia può essere simile ad altri quadri clinici (borsiti, lesioni dei tessuti molli, fratture, tunnel carpale, trombosi venosa profonda, gotta, fascite plantare,artrite reumatoide), pertanto può essere necessaria l’esecuzione di più indagini strumentali per escluderle.

L’iter diagnostico prevede:

  • Anamnesi. In alcuni casi la diagnosi può essere semplicemente posta raccogliendo le informazioni riferite dal paziente, infatti la storia personale con eventuali fattori di rischio (attività lavorativa, attività sportiva, assunzione di farmaci, patologie sistemiche), il corredo sintomatologico (il dolore, l’impotenza funzionale e la tumefazione) pongono subito il sospetto di tendinopatia.
  • Esame obiettivo. L’ipotesi diagnostica può essere supportata dell’esame clinico del paziente: la palpazione della regione dolorosa, la valutazione della capacità di compiere movimenti, la valutazione dell’escursione articolare, l’esecuzione di manovre specifiche per ciascuna tendinopatia, da parte di un medico esperto, sono spesso sufficienti a porre diagnosi di tendinopatia e a capire quale possa essere il tendine lesionato.
  • Ecografia. Si tratta dell’esame strumentale di primo livello più utilizzato, per confermare l’ipotesi diagnostica (ed escludere altre patologie dei tessuti molli) e per valutare l’entità del danno. In molte circostanze, l’ecografia è il primo e l’unico esame strumentale effettuato, senza necessità di dover ricorrere ad ulteriori esami di approfondimento.
  • Risonanza magnetica. È richiesta come esame di secondo livello, nel caso in cui dovessero persistere dubbi circa la diagnosi, o nel caso in cui si voglia conoscere in maniera approfondita la lesione visualizzata con l’ecografia, per esempio per poter programmare un intervento chirurgico.
  • Radiografia. La radiografia non consente di studiare i tendini, tuttavia potrebbe essere richiesta qualora si sospetti una tendinopatia secondaria a patologie osteoarticolari (dismetrie, paramorfismi, fratture, artrite reumatoide…), per studiare l’anatomia ossea ed individuare segni indicativi delle suddette patologie.

Cura e rimedi

L’obiettivo principale è quello di ridurre il dolore e ristabilire la capacità funzionale, pertanto ci si avvale essenzialmente di due tipi di trattamento:

  • Conservativo, è il trattamento di prima scelta e prevede:
    • riposo: data la patogenesi della patologia, il riposo risulta il cardine della terapia, infatti è fondamentale per poter ristabilire l’integrità strutturale del tendine leso. Per questo si raccomanda l’abbandono temporaneo di eventuali attività lavorative che favoriscono il sovraccarico del tendine, per un periodo di tempo molto variabile a seconda dell’entità del danno;
    • crioterapia: al riposo si raccomanda di associare la crioterapia (impacchi con ghiaccio), per 20 minuti più volte al giorno per 1-2 giorni, per attenuare la tumefazione dei tessuti molli ed il dolore;
    • immobilizzazione o tutori: in alcuni casi può essere richiesta l’immobilizzazione del segmento colpito con bendaggi, oppure l’utilizzo di tutori (polsini, ginocchiere) al fine di limitare i movimenti e di dare un supporto esterno che limiti il sovraccarico tendineo;
    • FANS: i farmaci antinfiammatori non steroidei, per via orale, o topica (applicati direttamente sulla regione dolente), sono comunemente utilizzati come farmaci sintomatici per attenuare la sintomatologia dolorosa e per ridurre un’eventuale processo flogistico associato;
    • infiltrazioni di corticosteroidi: si utilizzano come terapia di seconda linea, nei casi in cui il riposo e i FANS non siano sufficienti a controllare la sintomatologia dolorosa. Questi vengono preferibilmente iniettati nella regione perilesionale (ma non direttamente nel tendine, poiché potrebbero provocarne una rottura completa), spesso in associazione ad anestetici locali, in modo da ottenere un immediato sollievo dalla sintomatologia dolorosa. Al contrario, l’efficacia a lungo termine delle infiltrazioni con corticosteroidi non è stata ancora ben dimostrata;
    • TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulation= stimolazione elettrica transcutanea): si tratta di una metodica di terapia per il dolore, utilizzata come terza linea, dopo l’insuccesso del trattamento con FANS e cortisone, oppure in associazione ai comuni farmaci antidolorifici, come adiuvante, ma non in maniera isolata, data la sua scarsa efficacia. Si basa sulla stimolazione elettrica dei nervi, per mezzo di un trasduttore esterno, la quale neutralizzerebbe il segnale elettrico condotto dai nervi, impedendo che questo venga trasmesso al cervello, in modo da ridurre la percezione del dolore;
    • riabilitazione: superata la fase acuta, può essere utile l’esecuzione di esercizi muscolari di stretching e isotonici, dapprima senza carico e successivamente a basso carico, sotto la supervisione di un esperto, con l’obiettivo di potenziare gradualmente la muscolatura, in modo da fornire un supporto più robusto al tendine, ormai indebolito.
  • Chirurgico, è il trattamento di seconda scelta, a cui si ricorre più raramente e limitatamente alle situazioni più gravi che non regrediscono con il trattamento conservativo, con l’obiettivo di decomprimere il tendine, o ripararlo, in caso di rottura completa. L’approccio chirurgico può essere:
    • artroscopico: prevede l’utilizzo di sonde attraverso incisioni cutanee minime,
    • artrotomico: un intervento “aperto” classico, con un’incisione cutanea ampia che espone tutti i tessuti sottostanti.

L’intervento chirurgico è nella gran parte dei casi in grado di ristabilire la capacità di movimento, tuttavia in molti casi il dolore, seppur più lieve, tende a persistere.

Prevenzione

Per prevenire l’insorgenza delle tendinopatie e delle tendiniti, o per evitare che si ripresentino, è sufficiente evitare il sovraccarico tendineo. L’ideale sarebbe abbandonare eventuali attività che prevedono l’utilizzo ripetitivo ed eccessivo del tendine interessato, qualora ciò non fosse possibile (per esempio per motivi lavorativi), è bene utilizzare alcuni accorgimenti:

  1. Utilizzare abbigliamento e calzature adatte per l’attività che si sta svolgendo.
  2. Evitare di effettuare l’attività su terreni sconnessi.
  3. Favorire l’allungamento muscolare, per ridurre la tensione sui tendini, prima e dopo ogni attività fisica con esercizi di stretching.
  4. Utilizzare dei tutori (per esempio ginocchiere o polsini), per offrire un valido supporto tendineo.
  5. Concedersi dei periodi di riposo, soprattutto quando si avverte una sintomatologia dolorosa, anche se lieve.

a cura della Dott.ssa Mariangela Caporusso

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Importante:

Revisione a cura del Dr. Guido Cimurro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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