- Introduzione
- Come si contrae il tetano?
- Incubazione
- Sintomi
- Complicazioni e prognosi
- Diagnosi
- Trattamento
- Vaccino
Introduzione
Il tetano è una malattia infettiva acuta non contagiosa causata dal batterio Clostridium Tetani, un batterio che si trova
- nel terriccio, soprattutto in terreni concimati,
- nel letame (è molto comune nel tratto digerente di alcuni animali, come equini e ovini)
- e nell’asfalto.
Il batterio del tetano è estremamente sensibile all’ossigeno, elemento tossico per il bacillo, ma può nonostante tutto sopravvivere per lunghi periodi di tempo anche in condizioni sfavorevoli, poiché in grado di proteggersi attraverso la trasformazione in spora, circondandosi cioè di un involucro protettivo molto resistente. Le spore sono forme riproduttive in grado di rimanere in uno stato di vita latente molto a lungo nell’ambiente esterno, resistendo anche alla bollitura, per germinare non appena le condizioni esterne lo permettano; rimangono vitali per anni (anche oltre 40), conservando la capacità infettiva con il rilascio di forme batteriche attive.
I sintomi principali del tetano includono:
- rigidità nei muscoli della mascella (trisma), che può rendere difficile l’apertura della bocca,
- spasmi muscolari dolorosi, che possono rendere difficile la respirazione e la deglutizione,
- temperatura corporea elevata (febbre),
- aumento della sudorazione,
- battito cardiaco accelerato (tachicardia).
Grazie alla vaccinazione obbligatoria il tetano è ad oggi una malattia rara in Italia (nel decennio 2001-2010 sono stati notificati in Italia meno di 600 casi in tutto), ciononostante se i sintomi non vengono gestiti tempestivamente possono peggiorare nelle ore e nei giorni seguenti e l’infezione può risultare fatale.
Come si contrae il tetano?
I batteri che causano lo sviluppo del tetano sono in grado di sopravvivere molto a lungo al di fuori dell’organismo umano, tanto che si trovano comunemente nel terreno e nel letame di animali d’allevamento come cavalli e mucche.
Quando i batteri penetrano nel corpo attraverso una ferita, possono moltiplicarsi e rilasciare rapidamente una tossina in grado di colpire i nervi, causando i sintomi caratteristi della condizione; tra le diverse condizioni in grado di diventare una porta d’ingresso per il Clostridium nell’organismo ricordiamo:
- una ferita, anche banale,
- l’uso di siringhe infette,
- morsi di animali (raramente le punture di alcuni insetti come le zecche),
- ustioni/abrasioni,
- otiti perforate,
- infezioni dentarie.
Le lesioni a maggior rischio di infezione tetanica sono tuttavia quelle che comportano gangrena e necrosi (morte) dei tessuti, come ad esempio
- scottature,
- congelamento,
- schiacciamento,
- ferite provocate da strumenti appuntiti, che pungono penetrando a fondo nella pelle, come
- aghi,
- coltelli,
- chiodi.
Il clostridium tetani produce due tossine:
- tetanolisina, che viene inattivata dalla presenza di ossigeno,
- tetanospasmina, neurotossica, responsabile delle manifestazioni cliniche del tetano.
Una volta penetrato nell’organismo, il batterio, soprattutto se si trova in ferite profonde e poco ossigenate, germina e produce la tossina che viene disseminata attraverso il sangue e il sistema linfatico; giungendo al midollo spinale svolge la propria azione tossica, causando la paralisi spastica dei muscoli (inibendo i segnali nervosi dal midollo spinale ai muscoli). I muscoli vanno quindi incontro a uno stato di contrazione perenne, particolarmente doloroso; gli spasmi possono essere innescati da vari stimoli come rumori, stimoli sensoriali e tattili. Nei casi più gravi si ha interessamento dei muscoli respiratori provocando, in un caso su dieci, la morte per paralisi respiratoria e per conseguente arresto cardio-respiratorio.
Per produrre i sintomi sono sufficienti concentrazioni infinitesimali della tossina, il cui legame alle terminazioni nervose è irreversibile; per questa ragione i tempi di guarigione dipendono dal tempo necessario per la formazione di nuove terminazioni nervose.
Il tetano non può invece essere trasmesso direttamente da una persona all’altra.
L’infezione è purtroppo ancora molto diffusa nei Paesi in via di sviluppo, dove la vaccinazione non è disponibile e le prestazioni mediche insufficienti; in queste aree si stima che almeno la metà dei decessi si verifichi tra i neonati (tetanus neonatorum), per infezione della ferita ombelicale a causa delle precarie condizioni igieniche.
L’infezione da tetano è dunque un’emergenza medica che, se non viene gestita tempestivamente, può diventare letale.
Incubazione
Il periodo di incubazione del tetano è generalmente compreso tra 3 e 21 giorni, sebbene possa oscillare da 1 giorno a diversi mesi, in base al tipo, all’estensione e alla localizzazione della ferita (distanza tra ferita, sito dell’infezione primaria e il sistema nervoso centrale); mediamente passano 10 giorni dal contagio e la maggior parte dei casi si manifesta comunque entro 14 giorni dal contagio.
Sintomi
Il tetano presenta diverse sindromi cliniche.
Tetano generalizzato
È la forma più comune. Nella maggior parte dei casi la malattia si manifesta con il coinvolgimento del muscolo massetere (muscolo masticatorio, posto a livello della mandibola), provocando il trisma, condizione caratteristica del tetano in cui la mandibola rimane serrata, rendendo impossibile l’apertura della bocca. Altra peculiarità dell’infezione è il “sorriso sardonico” (risus sardonicus), che risulta dalla contrazione prolungata dei muscoli facciali con retrazione dell’angolo della bocca.
Altri sintomi precoci includono:
- formazione di bave,
- cefalea,
- aumento della sudorazione,
- febbre,
- irritabilità,
- persistente spasmo del dorso (opistotono),
- difficoltà alla deglutizione.
Nei casi più gravi si può avere un coinvolgimento del sistema nervoso autonomo, con possibile comparsa di:
- aritmie cardiache,
- fluttuazioni della pressione sanguigna,
- aumento della sudorazione e conseguente disidratazione.
Tetano localizzato
In questa forma la malattia rimane confinata alla muscolatura del sito primario di infezione, in rapporto alla captazione locale della tossina. Il tetano cefalico è una forma di tetano localizzato a livello della testa, conseguente a ferite craniche o a infezioni dell’orecchio medio (otiti). Le forme localizzate possono divenire generalizzate in un secondo momento.
A differenza dei pazienti con tetano localizzato, la prognosi in caso di tetano cefalico è infausta.
Tetano neonatale
Associata all’infezione iniziale del moncone ombelicale, progredisce a tetano generalizzato, con mortalità che supera il 90% e frequenti difetti di sviluppo nei sopravvissuti.
Complicazioni e prognosi
In assenza di una terapia tempestiva ed adeguata la prognosi può essere infausta, soprattutto per le forme più gravi, con la morte che può verificarsi per asfissia, arresto cardiaco, sviluppo di polmoniti ab ingestis, infezioni dell’apparato urogenitale per paralisi delle vie urinarie, sepsi, …
Diagnosi
La diagnosi viene posta sulla base delle manifestazioni cliniche, basandosi sul quadro clinico di contrazione muscolare persistente, che inizia usualmente col trisma, a coscienza integra.
Il reperimento miscoscopico o l’isolamento del clostridio è facile, ma frequentemente di scarso successo. Solo il 30% dei pazienti infatti risulta positivo alla ricerca del batterio, poiché la malattia può essere causata da una bassa carica batterica e i batteri a lenta crescita vengono facilmente uccisi dall’esposizione all’aria. Infine né la tossina tetanica né gli anticorpi contro di essa sono identificabili nel paziente.
Nella diagnosi differenziale vanno considerati:
- L’avvelenamento da stricnina, in cui gli spasmi rispondono prontamente ad alcuni farmaci miorilassanti (Diazepam endovena).
- La tetania ipocalcemica, condizione provocata da bassi livelli di calcio nel sangue, che mostra ipereccitabilità alla percussione del nervo facciale (manovra di Chvostek) e “spasmo da ostetrico” della mano quando si rallenta il flusso di sangue all’avambraccio, stringendo intorno al braccio un bracciale per la misurazione della pressione (segno di Trousseau).
- La sindrome maligna da neurolettici, caratterizzata dalla reazione alla somministrazione di tale categoria di farmaci e quindi riconoscibile dalla storia clinica.
- La rabbia, in cui gli spasmi riflessi della deglutizione compaiono nell’ambito di uno stato confusionale progressivo.
Trattamento
Il trattamento del tetano richiede l’ospedalizzazione, per lo più in reparto di terapia intensiva.
Le misure terapeutiche necessarie prevedono:
- la pulizia della ferita iniziale (anche se può sembrare innocua) e la somministrazione di antibiotici, misure che eliminano le forme vegetative dei batteri che producono la tossina;
- ove richiesto,
- misure generali di rianimazione,
- supporto delle funzioni vitali,
- somministrazione di farmaci antispastici;
- immunizzazione passiva con immunoglobluline umane contro il tetano, che agiscono legando la tetanospasmina.
Vaccino antitetanico
La prevenzione si attua principalmente attraverso la somministrazione del vaccino con tossoide tetanico adsorbito, che conferisce una protezione duratura per almeno 10 anni, oltre che ad una attenta valutazione dello stato dell’eventuale ferita in relazione allo stato vaccinale dell’infortunato.
iStock.com/AlekZotoff
La vaccinazione antitetanica, generalmente ben tollerata, consiste in una semplice iniezione praticata per via intramuscolare nel braccio; gli effetti indesiderati più comuni sono:
- lievi reazioni infiammatorie di breve durata nel punto di iniezione (rossore, gonfiore, dolore),
- febbre, per lo più modesta, compare in circa il 5% dei casi.
Il ciclo di base comprende tre dosi, di cui le prime due praticate a distanza di circa due mesi l’una dall’altra e la terza a distanza di 6-12 mesi dalla seconda. Ulteriori richiami devono essere effettuati con cadenza decennale. È sufficiente una sola dose di richiamo anche al superamento dei 10 anni di calendario. La somministrazione di tre dosi di vaccino antitetanico, effettuata di norma nei nuovi nati a partire dal 1963, conferisce una protezione molto elevata, con un’efficacia del 100%.
Per i bambini nel primo anno di vita (ciclo di base), il vaccino antitetanico è incluso nel vaccino esavalente (contro difterite, tetano, pertosse, epatite B, Haemophilus Influenzae tipo b, polio), mentre per i successivi richiami sono disponibili preparazioni combinate (vaccino trivalente contro difterite, tetano e pertosse o vaccino tetravalente contro difterite, tetano, pertosse e polio).
Per le persone non vaccinate, o di cui non sia possibile definire lo stato vaccinale, il trattamento profilattico prevede la contemporanea somministrazione di immunoglobuline umane antitetaniche (emoderivato, previo consenso informato), che però non sono in grado di limitare l’azione neurotossica della tossina se ha già raggiunto le terminazioni nervose, e della prima dose di vaccino.
Nel caso in cui si ignori la propria situazione vaccinale e non si disponga di un libretto vaccinale, è possibile richiedere gratuitamente, presso l’Anagrafe Sanitaria del comune di residenza il rilascio del certificato delle vaccinazioni eseguite. In mancanza di queste informazioni è possibile comunque eseguire un esame ematico (tramite il proprio medico curante) con ricerca di anticorpi anti-tetano. Il confronto con i valori limite permetterà di capire il grado di copertura.
La vaccinazione antitetanica è inoltre obbligatoria per alcune categorie di lavoratori (allevatori, agricoltori) più esposti ai rischi dell’infezione e per gli sportivi.
A cura della Dott.ssa Elisabetta Fabiani, medico chirurgo