Introduzione
Il tifo, anche conosciuto sotto il nome di febbre tifoide o febbre enterica, è una malattia infettiva a carattere sistemico causata dal batterio gram negativo Salmonella enterica sierotipo Typhi. L’uomo rappresenta l’unico vettore del batterio e la patologia ha una mortalità del 12% se non trattata, percentuale che scende all’1% in caso di cure tempestive ed adeguate.
In Italia l’impatto della malattia è quasi trascurabile, mentre è possibile registrare casi di viaggiatori di ritorno da zone endemiche, tipiche Paesi del terzo mondo in cui le misure igieniche siano ancora carenti.
La trasmissione segue il circuito oro fecale e l’incidenza aumenta in tutte quelle situazioni in cui le condizioni igienico sanitarie siano carenti.
L’aspetto clinico di questa patologia può apparire molto grave e segue 4 fasi caratterizzate soprattutto da febbre molto elevata e problemi gastrointestinali, anche molto gravi come sanguinamenti e perforazioni.
I pazienti sono contagiosi fino alla fine dell’ultima settimana di convalescenza, ma una percentuale di questi continuerà a rivestire un importante ruolo di diffusione diventandone portatore cronico.
La terapia è a base di antibiotici secondo antibiogramma e supporto alle funzioni vitali.
La prevenzione si basa sull’adozione di accurate norme igieniche soprattutto in corso di viaggi in zone endemiche e sulla profilassi tramite vaccinazione.
Cause
Il tifo è causato dall’infezione da parte di un batterio gram negativo chiamato Salmonella enterica sierotipo Typhi. Esistono anche altri sierotipi dello stesso batterio, raggruppate sotto il nome di salmonellosi minori, che danno un’infezione meno grave e che decorrono più velocemente (paratifo).
Epidemiologia e trasmissione
La patologia è diffusa in tutto il mondo, soprattutto nelle aree caratterizzate da condizioni igienico sanitarie scadenti. Ogni anno si verificano globalmente oltre 16 milioni di casi che portano a circa 600 mila morti. Nel nostro Paese l’incidenza è 2 casi ogni 100 mila abitanti l’anno, con una maggior diffusione nelle regioni meridionali e sulle coste.
L’uomo rappresenta l’unico vettore nonché serbatoio e la modalità di trasmissione è la classica via oro-fecale mediante:
- Ingestione di alimenti contaminati crudi o non pastorizzati
- Ingestione di acqua contaminata
I batteri vengono eliminati attraverso le feci o le urine di portatori asintomatici o di pazienti con malattia attiva e dispersi nell’ambiente. Ingerendo alimenti e bevande contaminate i batteri raggiungono il tratto gastrointestinale, lo attraversano e mediante i vasi linfatici si diffondono nel flusso sanguigno.
La salmonella Typhy è molto sensibile all’ambiente gastrico, per cui affinché avvenga l’infezione è necessario un gran numero di batteri a meno che la persona non abbia una bassa acidità gastrica, condizione molto comune tra gli anziani e in chi usa determinati tipi di farmaci, per cui è sufficiente una dose infettiva minore.
Sintomi
Caratteristico andamento della febbre in paziente affetto da tifo (Getty/mikroman6)
I sintomi tendono a comparire circa 12-36 ore dopo l’ingestione degli alimenti contaminati (tempo d’incubazione) e la clinica caratteristicamente decorre in 4 fasi distinte della durata di una settimana l’una.
- Prima settimana: vi è un graduale aumento della temperatura corporea, che si associa a bradicardia (rallentamento del battito cardiaco) in corrispondenza delle fluttuazioni della febbre (segno di Faget). Il paziente manifesta anche malessere generalizzato, tosse e mal di testa
- Seconda settimana: la febbre raggiunge il suo plateau ad una temperatura vicina ai 40 gradi, il paziente appare bradicardico e molto stanco. In questa fase il delirio provocato dall’elevata temperatura corporea è di frequente riscontro, tanto da far assumere al periodo il nome di “febbre nervosa”. Inizia a comparire la diarrea, con più di 6 scariche giornaliere, di colore verdognolo e dal caratteristico odore; in un 30% dei pazienti può contenere sangue (dissenteria). È presente epatosplenomegalia (ingrossamento di fegato e milza) con l’addome che appare disteso e doloroso soprattutto nel quadrante inferiore destro.Sull’addome compaiono nel 30% dei pazienti delle piccole chiazze di color rosa salmone, a forma rotonda e poco rilevate, che scompaiono alla digitopressione.
- Terza settimana: i sintomi iniziano a regredire, la febbre torna ad avere un andamento fluttuante, pur permanendo picchi elevati. In questa fase possono comparire le complicanze della patologia:
- Emorragia intestinale: la lesione anatomopatologica che causa la patologia a livello enterico è l’escara, che con il tempo cade lasciando l’ulcera tifosa che può andare a sanguinare o nei casi più gravi a formare una soluzione di continuità con perforazione dell’intestino.
- Perforazione intestinale: è una complicanza grave che può avere esito infausto
- Infezioni del sistema nervoso centrale con sintomi neuropsichiatrici
- Infezioni respiratorie: polmoniti e bronchite acuta in genere dovute ad un’infezione pneumococcica secondaria (anche se lo stesso batterio può comunque originare l’infezione respiratoria)
- Ascessi metastatici in altri distretti
- Quarta settimana: è il periodo della guarigione o, in una minoranza di casi, della cronicizzazione.
Portatore di salmonella
Una piccola percentuale di pazienti non è in grado di liberarsi completamente dal batterio, che persiste nell’organismo e viene continuamente eliminato e diffuso nell’ambiente esterno per oltre un anno. Questi pazienti sono responsabili della sopravvivenza e diffusione del microrganismo. Presentano inoltre un aumento del rischio di sviluppare cancro epatobiliare in confronto alla popolazione sana.
Diagnosi
Lo specialista di riferimento per questa patologia è il medico infettivologo il quale, dopo aver raccolto accuratamente l’anamnesi ed effettuato un approfondito esame clinico, richiederà una serie di esami per confermare il sospetto diagnostico.
- Emocoltura: esame volto alla ricerca della salmonella nel sangue. L’emocoltura in genere risulta positiva solo durante i primi 14 giorni di malattia.
- Coprocoltura: esame delle feci volto alla ricerca della salmonella. Le coprocolture tendono a positivizzarsi tra terza e quinta settimana.
- Biopsia del midollo osseo: in caso i test precedenti risultino entrambi negativi ed il sospetto di febbre tifoide sia molto elevato occorre ricorrere ad un esame molto più invasivo che consiste nella ricerca del batterio in un campione di midollo osseo.
È molto importante riuscire ad isolare il batterio in modo da effettuare l’antibiogramma, in quanto sono sempre più frequenti resistenze ai farmaci classicamente usati per tale patologia.
- Sierodiagnosi di Widal: è un test sierologico che permette di documentare un precedente contatto con il batterio dopo almeno due settimane di distanza andando a ricercare gli anticorpi contro tale batterio presenti nel sangue. Il microrganismo presenta antigeni O ed H, pertanto si ritroveranno anticorpi anti-O ed anti-H. un livello di tali anticorpi aumentato di 4 volte in campioni prelevati a distanza di 2 settimane l’uno dall’altro è suggestivo di infezione da salmonella typhi.
Cura
Trattandosi di una patologia causata da un batterio, il trattamento inevitabilmente sarà basato sull’uso di antibiotici, per una durata di almeno due settimane.
Gli antibiotici più usati sono:
- Ceftriaxone
- Fluorochinolonici: come ciprofloxacina, levofloxacina o moxifloxacina
- Azitromicina
È sempre opportuno effettuare antibiogramma per scegliere l’antibiotico o la combinazione di antibiotici più appropriata, alla luce di un allarmante aumento di prevalenza di forme resistenti agli antibiotici tipicamente usati per la terapia, soprattutto nelle aree in cui il patogeno è endemico.
Il paziente dev’essere accuratamente seguito e monitorato ed eventualmente supportato nelle proprie funzioni vitali, concentrandosi particolarmente su un’adeguata idratazione in quanto in corso di malattia si perdono notevoli quantità di liquidi.
Nelle forme più gravi può essere necessario somministrare corticosteroidi (ad esempio desametasone) per alleviare la sintomatologia.
Indicativamente una persona su 20 presenterà una recidiva dopo 1-2 settimane circa dalla conclusione del trattamento antibiotico. I sintomi delle recidive tendono ad essere meno significativi e il trattamento è lo stesso effettuato precedentemente.
I portatori devono essere trattati per 4-6 settimane con antibiotici come:
- Amoxicillina
- Bactrim
- Ciprofloxacina
Può essere necessario effettuare l’intervento di colecistectomia che però non garantisce la risoluzione dello stato di portatore a causa di possibili altri focolai d’infezione nell’albero epatobiliare.
In Italia i pazienti devono obbligatoriamente essere segnalati all’autorità sanitaria competente, in genere il SISP (servizio di igiene e sanità pubblica) dell’ASL, e ad essi verrà proibita la manipolazione di cibi e bevande fintanto non venga provata l’eradicazione del batterio dall’organismo.
Vaccino e prevenzione
La prevenzione verso quest’infezione si attua mediante un’accurata igiene personale e degli alimenti.
Il vaccino non fa parte di quelli obbligatori, ma è fortemente raccomandato nei viaggiatori diretti verso aree in cui la patologia è endemica, ovvero nei Paesi in via di sviluppo dell’America Latina, Asia ed Africa. Esistono due tipologie di vaccini, entrambi in grado di fornire protezione dopo circa una settimana dall’inoculazione.
- Vaccino iniettabile intramuscolo: è costituito da un componente della capsula del batterio e si può somministrare a partire dai 2 anni di età e conferisce protezione del 70% fino ad un anno e mezzo e del 50% dopo tre anni
- Vaccino orale vivo attenuato: 4 pastiglie da somministrare a giorni alterni, si può somministrare a partire dai 5 anni di età e conferisce protezione per tre anni di circa il 70%
Occorre tuttavia considerare che la vaccinazione non sempre risulta efficace e quindi i viaggiatori che stazioneranno in aree endemiche dovrebbero sempre e comunque adottare piccoli accorgimenti come:
- Evitare di mangiare cibi crudi
- Evitare bevande come il latte non pastorizzato
- Bere sempre e solo acqua imbottigliata, se ciò non risulta possibile prima di bere l’acqua di rubinetto portarla ad ebollizione per almeno un minuto
- Non consumare bevande in ghiaccio in quanto il ghiaccio viene spesso prodotto con acqua di rubinetto.
A cura del dr Mirko Fortuna, medico chirurgo