Tireotossicosi: cause, sintomi, pericoli e cura

Introduzione

La tireotossicosi è una condizione caratterizzata dalla presenza anomala di un eccesso di ormoni tiroidei circolanti nel sangue.

Le cause più frequenti di tireotossicosi sono:

Il quadro clinico della tireotossicosi può presentare sintomi quali:

Un’attenzione particolare va posta ad una eventuale crisi tireotossica, che si verifica in caso di esacerbazione di una tireotossicosi non trattata adeguatamente e che compare anche subito dopo interventi chirurgici e durante una sepsi.

La diagnosi è basata sull’anamnesi e sull’esame obiettivo, coadiuvati dagli esami ematochimici con evidenza di una alterata funzionalità tiroidea, dove il TSH risulterà soppresso e si avrà invece un aumento degli ormoni fT3 e fT4.
L’ecografia e la scintigrafia tiroidea possono aiutare ad identificare un’eventuale causa organica di tireotossicosi.

La cura per la tireotossicosi si basa su una terapia farmacologica con l’utilizzo di:

  • beta-bloccanti
  • antinfiammatori di tipo FANS
  • antidolorifici come il Paracetamolo
  • Metimazolo e similari.

In casi selezionati non responsivi alla terapia medica si rende invece necessario un intervento chirurgico di tiroidectomia per asportare la tiroide.

La prognosi è perlopiù benigna grazie alla terapia farmacologica che riesce quasi sempre ad ottenere un controllo dei sintomi con regressione quasi completa dei sintomi.

Tireotossicosi o ipertiroidismo?

La tireotossicosi è un’entità clinica diversa dall’ipertiroidismo.

  • L’ipertiroidismo prevede l’aumentata produzione di ormoni tiroidei che consegue ad un aumento della funzione della tiroide secondario a svariate patologie.
  • La tireotossicosi, invece, è caratterizzata da aumentati livelli in circolo degli ormoni tiroidei, non dovuti ad una aumentata produzione degli stessi a livello della ghiandola tiroidea.

Questo significa che la presenza di tireotossicosi non implica necessariamente la presenza di ipertiroidismo sottostante, anche se di fatto nella maggior parte dei casi la prima causa di tireotossicosi è proprio un ipertiroidismo secondario ad una patologia tiroidea.

Cenni di anatomia e fisiologia

Tiroide

Shutterstock/ Thyrotoxicosis

La tiroide è una piccola ghiandola endocrina a forma di “farfalla”, deputata alla produzione di ormoni che vengono messi in circolo nel sangue.

Si localizza nella parte anteriore e inferiore del collo, subito al davanti della laringe, ed è formata da due lobi collegati tra di loro da un istmo.

La sua funzione principale è quella di produrre gli ormoni tiroidei, tetraiodotironina o tiroxina (T4) e triiodotironina (T3), il cui scopo è quello di controllare gran parte del metabolismo corporeo e di regolare l’attività di molti organi. Nella produzione di tali ormoni la tiroide è parte integrante di un circuito più ampio cui partecipano altre ghiandole, come l’ipofisi, una ghiandola posta a livello cerebrale, in una concavità dell’osso sfenoide detta “sella turcica”, che produce l’ormone stimolante la tiroide (TSH) che ne attiva la funzione.

L’ipofisi è a sua volta controllata dall’ipotalamo, una struttura intracerebrale che ha la funzione di produrre il fattore di rilascio del TSH (TRH) che permette l’attivazione dell’ipofisi e quindi la sua regolazione sulla tiroide. Questo complesso meccanismo di controllo è chiamato “feedback negativo”:

  • nel momento in cui in circolo ci siano elevati livelli di T4 e T3, il TSH viene inibito così come il TRH;
  • se invece ci sono elevati livelli di TSH, è il TRH ad essere inibito, mentre T3 e T4 sono stimolati.

Cause

La patologia tende a colpire soprattutto il sesso femminile, con un’incidenza circa 10 volte maggiore rispetto al sesso maschile. Piuttosto rara in età infantile, la tireotossicosi presenta una maggiore prevalenza nei soggetti adulto-anziani, colpendo una fascia d’età che va dai 30 ai 60 anni.

Tra le principali cause di tireotossicosi ritroviamo:

  • Ipertiroidismo, ovvero un’aumentata produzione di ormoni tiroidei, che a sua volta può essere secondaria ad altre patologie, quali:
    • Morbo di Graves – Basedow – Flajani, una patologia autoimmunitaria, anche detta gozzo tossico diffuso, dovuta alla produzione di autoanticorpi diretti contro il recettore del TSH. Colpisce soprattutto i soggetti giovani o gli anziani. Questa condizione rappresenta l’85% circa di tutti i casi di ipertiroidismo o di tireotossicosi.
    • Adenoma tossico o morbo di Plummer, secondario a mutazioni puntiformi che, coinvolgendo il recettore del TSH, ne comportano un’attivazione persistente e indipendente dal TSH stesso.
    • Gozzo tossico multinodulare, simile all’adenoma tossico ma caratterizzato dalla presenza di più noduli che crescendo aumentano di dimensioni. In questo contesto, alcuni noduli possono diventare autonomi nella produzione di ormoni tiroidei, portando ad un loro eccesso in circolo.
  • Tiroidite subacuta, anche detta tiroidite di De Quervain o tiroidite cronica autoimmune, meglio conosciuta con il nome di tiroidite di Hashimoto: queste due condizioni infiammatorie presentano una fase iniziale caratterizzata da una flogosi granulomatosa o autoimmune. In entrambi i casi si può verificare la distruzione più o meno estesa del parenchima tiroideo che libera in circolo, per un periodo limitato, una enorme quantità di ormoni tiroidei pre-sintetizzati. Di solito le manifestazioni cliniche sono lievi e di breve durata, con l’attività ghiandolare che riprende a funzionare normalmente entro i 6 mesi dall’esordio.
  • Tireotossicosi fattizia, dovuta all’assunzione esterna di ormoni tiroidei, tramite:
    • assunzione impropria ed eccessiva, accidentale o volontaria, di farmaci orali come la Levotiroxina, ovvero l’fT4 che viene assunto in caso di ipotiroidismo;
    • assunzione per via topica di creme per il corpo contenenti T3 (triodotironina);
    • assunzione eccessiva di iodio mediante l’alimentazione o l’utilizzo di alcuni farmaci.

    La tireotossicosi fattizia può risultare pericolosa soprattutto quando a scopo dimagrante alcuni individui assumono ormoni tiroidei senza un controllo medico, spesso mediante preparazioni galeniche.

Tra le cause più rare di tireotossicosi ritroviamo infine:

Sintomi

Il quadro clinico della tireotossicosi è molto simile a quello dell’ipertiroidismo.

I sintomi della tireotossicosi sono dovuti all’azione a livello dei tessuti dell’organismo degli ormoni tiroidei in eccesso.

I sintomi principali e più frequenti di un quadro di tireotossicosi sono:

  • Tachicardia, ovvero aumento della frequenza cardiaca
  • Tachipnea, ovvero aumento della frequenza respiratoria
  • Palpitazioni con sensazione di “cuore in gola”
  • Iperidrosi, ovvero eccessiva sudorazione
  • Intolleranza al caldo
  • Perdita di peso e dimagramento nel lungo periodo, per l’aumento del metabolismo basale
  • Ipertensione, ovvero aumento della pressione arteriosa sanguigna
  • Tremore, soprattutto alle mani
  • Agitazione psicomotoria
  • Disturbi del sonno con insonnia
  • Senso di fame e senso di sete aumentati
  • Alterazioni del ciclo mestruale
  • Irritabilità, nervosismo e instabilità dell’umore
  • Astenia e debolezza muscolare
  • Malessere generalizzato con nausea e vomito
  • Cefalea ricorrente con continui episodi di mal di testa
  • Dolori addominali
  • Diarrea per alterazioni della motilità intestinale

Oltre a questi sintomi generici il paziente potrebbe lamentare una serie di sintomi più specifici della patologia che ha determinato la tireotossicosi, come ad esempio:

  • Esoftalmo, dermopatia pre-tibiale e onicolisi nel morbo di Basedow
  • Disfagia (difficoltà a deglutire) e dispnea (affanno) nel gozzo tiroideo
  • Febbre elevata e dolore nelle forme su base infiammatoria

Più raramente si osserva anche l’aumento di volume della tiroide, situazione che prende il nome di gozzo (come nel caso del Morbo di Plummer o del gozzo multinodulare tossico); il gozzo tiroideo si presenta inizialmente asintomatico, ma col tempo può insorgere una sensazione di massa a livello cervicale o, nelle condizioni più avanzate, si possono presentare disturbi respiratori da compressione sulla trachea.

Crisi tireotossica

Particolare attenzione va posta alla cosiddetta crisi tireotossica, una complicanza di un ipertiroidismo o di uno stato di tireotossicosi trattati non adeguatamente. Rappresenta un’esacerbazione del quadro clinico che può mettere a serio rischio la salute .

La crisi tireotossica si manifesta clinicamente con sintomi quali:

Il quadro clinico della crisi tireotossica può risultare piuttosto grave per via dell’aumentata sensibilità alle catecolammine che viene a presentarsi dopo una particolare situazione di “stress”, come:

Queste situazioni di grave “stress” biochimico possono aumentare l’increzione di catecolammine il cui effetto si somma a quello degli ormoni tiroidei presenti in eccesso.

Gli stessi ormoni tiroidei, tra le loro funzioni, provvedono all’aumento dell’espressione dei recettori adrenergici delle catecolammine, portando ad un circolo vizioso che si auto-mantiene e che può rendersi alquanto pericoloso per la salute.

Quando rivolgersi ad un medico

Ogni qualvolta si riscontri un sintomo compatibile con una condizione di tireotossicosi, a maggior ragione qualora si sia consapevoli di soffrire di una patologia tiroidea, è opportuno rivolgersi a un medico specialista in Endocrinologia.

Anche se potenzialmente benigna, la tireotossicosi può arrivare a compromettere la qualità di vita del paziente, soprattutto quando i sintomi perdurino lunghi periodi di tempo.

Sarò lo specialista ad avviare un corretto percorso diagnostico – terapeutico che permetterà di inquadrare la patologia e di trattarla in maniera efficace e risolutiva.

Diagnosi

Il percorso diagnostico della tireotossicosi inizia con una dettagliata anamnesi, ovvero una sorta di intervista medico-paziente attraverso la quale si ricavano informazioni sulla storia clinica recente e remota.
Nel caso della tireotossicosi l’indagine verterà su:

  • Presenza di malattie autoimmuni interessanti o meno la tiroide
  • Presenza di parenti di primo grado affetti da patologie della tiroide
  • Durata dei sintomi
  • Presenza di fattori di rischio
  • Assunzione di determinati farmaci
  • Eccessivo dimagramento in breve tempo
  • Pregresso interventi chirurgici

L’esame obiettivo deve essere completo e focalizzato sull’osservazione e sulla palpazione del collo. Il medico valuta le dimensioni della tiroide passando poi allo studio delle stazioni linfonodali limitrofe.

La conferma di un sospetto di tireotossicosi prevede l’esecuzione di esami di laboratorio e di esami strumentali, quali:

  • Esami ematochimici: si valutano i livelli di TSH (ormone tireostimolante), T3 (triiodotironina) e T4 (tetraiodotironina). Nel caso di un ipertiroidismo, il TSH risulterà soppresso (ovvero molto al di sotto del range di normalità) mentre i valori di fT3 e fT4 saranno aumentati;
  • Ricerca di auto-anticorpi: la positività agli auto-anticorpi anti-Tireoperossidasi, anti-Tireoglobulina, ma soprattutto quelli anti-TSH dimostrano la presenza di una patologia autoimmunitaria a carico della tiroide e nell’ultimo caso di un morbo di Basedow.
  • Ecografia del collo: permette un esame morfologico che valuta la struttura della tiroide e può escludere la presenza di noduli (ad esempio di un adenoma di Plummer. Ecograficamente la tiroide infiammata si manifesta con una struttura diffusamente disomogenea e ipoecogena (cioè di colore scuro).
  • Agospirato: prelievo di un piccolo quantitativo di cellule della tiroide attraverso un ago molto sottile che serve per la diagnosi differenziale nel momento in cui si manifestano dei noduli nel contesto della ghiandola infiammata. È un esame particolarmente utile nel sospetto di un tumore della tiroide.
  • TC del collo e del torace: utile in caso di gozzo, permette di valutarne l’estensione e l’interessamento di altre strutture vicine.
  • Scintigrafia tiroidea: esame funzionale e non morfologico a differenza dell’ecografia o della TC; mostra una ghiandola tiroidea che non ha zone di ipercaptazione del marcatore radioattivo. Questo significa che ci si trova difronte ad una tireotossicosi senza ipertiroidismo. La curva di captazione è utile per escludere una tiroidite subacuta.

Cura

Il trattamento della tireotossicosi e delle cause di un eventuale ipertiroidismo sottostante prevede un approccio farmacologico e uno chirurgico.

In caso di tireotossicosi, si controllano i sintomi con farmaci quali:

  • beta-bloccanti, per bloccare la tachicardia evitando che sfoci in una fibrillazione atriale, e per trattare i picchi ipertensivi.
  • ipnotici per migliorare l’insonnia.

In caso di tiroidite subacuta si prescrivono farmaci antinfiammatori non steroidei come i FANS e antidolorifici come il Paracetamolo.

In caso di morbo di Basedow è opportuno assumere anche Metimazolo o similari che riducono l’assunzione di iodio e i sintomi dell’ipertiroidismo.

In caso di gozzo tiroideo, complicato dalla compressione delle vie respiratorie con dispnea o da alterazione della deglutizione con disfagia, si può ricorrere all’intervento chirurgico di asportazione della tiroide (tiroidectomia totale) seguito dal trattamento sostitutivo con levotiroxina.

Solo nell’1% dei pazienti sottoposti a tiroidectomia totale è possibile il verificarsi di una recidiva dell’ipertiroidismo nel primo anno successivo all’intervento.

La terapia radiometabolica con somministrazione di iodio radioattivo trova indicazione solo raramente nei casi di morbo di Basedow refrattari alla terapia medica e non suscettibili di intervento chirurgico per via di un elevato rischio operatorio.

La cura della crisi tireotossica richiede invece un’ospedalizzazione per via dei gravi rischi per la salute che può comportare. Il trattamento prevede:

  • idratazione con soluzione glucosata 5% o soluzione fisiologia 0.9% compatibilmente con le condizioni cardiovascolari del paziente
  • metimazolo ad alti dosaggi
  • propranololo, beta-bloccante che controlla i sintomi cardiovascolari
  • desametasone, cortisonico che inibisce la liberazione degli ormoni tiroidei
  • vitamine del gruppo B

 

A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo

 

Fonti e bibliografia

  • Harrison – Principi Di Medicina Interna Vol. 1 (17 Ed. McGraw Hill).
  • Malattie del sistema endocrino e del metabolismo – di G. Faglia, P. Beck-Peccoz, A. Spada.
  • Manuale di Diagnostica e Terapia Medica – Potestà, 11°ed. – Verduci Editore.

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Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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