Introduzione

Con il termine trauma cranico si indica un danno alle ossa del cranio e/o al suo contenuto, causato da un impatto esterno di tipo meccanico, di varia natura. Dentro il cranio si trovano:

  • cervello,
  • meningi,
  • liquor cerebro-spinale,
  • vasi sanguigni.

Un trauma alla testa si può risolvere completamente, senza particolari complicazioni per il paziente, ma in alcuni casi può comportare lo sviluppo di lesioni intracraniche, anche gravi, associate a disabilità permanenti o morte.

Per questo motivo, in presenza di un trauma cranico, bisognerebbe sempre rivolgersi a un medico per un controllo: l’assenza di sintomi immediatamente dopo un trauma non può escludere infatti la presenza di danni cerebrali importanti, dal momento che è possibile che la sintomatologia si manifesti dopo ore o giorni dall’evento traumatico.

In Italia si verificano circa 250 traumi cranici su 100000 abitanti ogni anno, escludendo i traumi lievi senza perdita di coscienza.

Cause

Diversi tipi di eventi possono determinare un trauma cranico:

  • incidenti stradali,
  • infortuni sul lavoro,
  • incidenti domestici,
  • incidenti sportivi,
  • aggressioni,
  • cadute accidentali o in seguito a crisi epilettiche o sincope,
  • uso di armi da fuoco,
  • esplosioni.

Gli incidenti stradali costituiscono la prima causa di trauma cranico nei giovani adulti, mentre le cadute accidentali sono la causa più frequente di traumi alla testa tra i bambini più piccoli e gli anziani.

Quando la testa viene colpita da un impatto esterno, il cervello viene scosso all’interno del cranio. Per impatti di lieve entità le ossa del cranio e le meningi che rivestono il cervello, sono generalmente in grado di proteggerlo. Se di contro le onde d’urto generate dall’impatto sono di entità maggiore è possibile che si sviluppino lesioni cerebrali, più o meno gravi.

La lesione che si genera al momento stesso del trauma si chiama lesione primaria ed è quasi sempre limitata e circoscritta al punto di impatto (lesione di colpo). Se il capo era in movimento al momento dell’impatto traumatico, ne conseguirà un danno alla testa sul lato opposto a quello in cui è avvenuto il trauma (si parlerà in questo caso di lesione di contraccolpo).

La lesione primaria può essere causa di disabilità permanenti o morte per il soggetto colpito; se ciò non accade, è comunque possibile che inneschi all’interno del cervello una catena di processi metabolici e biochimici che, se non prontamente identificati e trattati, possono sviluppare a distanza anche di ore o settimane dal trauma lo sviluppo di lesioni cerebrali secondarie e possibili complicanze.

Sintomi

In corso di trauma cranico possono svilupparsi sintomi di varia natura, a seconda di fattori quali:

  • gravità del trauma,
  • parte di cervello coinvolta,
  • estensione del trauma (localizzato o diffuso).

Tra i sintomi più frequenti, di lieve entità, ci sono:

Sintomi più gravi sono:

  • perdita di coscienza,
  • mal di testa forte e diffuso,
  • vista offuscata,
  • nausea e vomito persistente,
  • perdita di memoria circa l’evento traumatico o eventi precedenti,
  • confusione mentale,
  • difficoltà a parlare,
  • difficoltà a camminare,
  • debolezza di braccia e/o gambe,
  • sudorazione,
  • pallore,
  • crisi epilettiche,
  • comportamenti anomali o irritabilità,
  • fuoriuscita di sangue o liquor cerebro-spinale (di colore chiaro) dal naso e/o orecchie,
  • dilatazione delle pupille,
  • letargia/sonnolenza,
  • coma,
  • stato vegetativo,
  • sindrome di Locked-in.

Un paziente in coma non apre gli occhi, non parla, non compie movimenti volontari né risponde a ordini semplici.

Il paziente in stato vegetativo è sveglio ma non appare consapevole di sé e dell’ambiente intorno a lui e non risponde volontariamente a stimoli esterni, sebbene possa ritornare ad acquisire alcune funzioni come respirare o deglutire in modo autonomo.

La sindrome di Locked-in è causata da una paralisi di tutti i muscoli volontari del corpo, per cui il paziente è sveglio e cosciente ma non è in grado di muoversi e parlare.

Lesioni

Le lesioni da trauma cranico comprendono:

  • Commozione cerebrale (detta anche concussione): È un tipo di trauma cerebrale conseguente ad un colpo violento alla testa (come si verifica in un incidente stradale, sportivo o in seguito ad una caduta oppure per scossoni violenti e ripetuti alla persona, ad esempio nella sindrome del bambino scosso). Si accompagna a perdita di coscienza subito dopo l’impatto, ma generalmente il paziente riprende coscienza dopo pochi minuti. Caratteristica tipica della commozione cerebrale è il non ricordare l’episodio traumatico o periodi più lunghi: in generale, più l’amnesia si prolunga più la lesione è severa.
  • Lacerazioni: Si distinguono:
    • ferite superficiali o profonde del cuoio capelluto,
    • contusione, ossia una lesione caratterizzata da lacerazione ed emorragia del tessuto nervoso, dovuta allo sviluppo di onde d’urto di accelerazione e decelerazione lineare che fanno scivolare il cervello all’interno del cranio tutto in avanti (verso la fronte) o indietro (verso l’osso occipitale)
  • danno assonale diffuso: Lesione causata da un danno a carico degli assoni, i prolungamenti delle cellule nervose mediante i quali i neuroni sono collegati tra loro e si trasmettono le informazioni nervose. A seguito di un trauma violento è possibile che gli assoni vengano troncati di netto, o che si abbia un danno al loro rivestimento protettivo esterno, chiamato mielina. Entrambe le situazioni sono gravi: tuttavia la mielina danneggiata può essere rigenerata con possibile recupero neurologico per il paziente, di contro le cellule nervose private degli assoni di collegamento vanno incontro a morte senza possibilità di essere sostituite da neuroni nuovi.
  • Fratture craniche: Possono essere di 3 tipi:
    • aperte, con lesioni della cute sovrastante, sono principalmente dovute a ferite penetranti e possono associarsi ad un altissimo rischio di infezioni od a fuoriuscita di liquido cerebro-spinale dal naso o dall’orecchio, quando associate a fratture del massiccio facciale;
    • chiuse, senza ferite profonde della cute sovrastante, comuni negli incidenti stradali, sono pericolose perché le onde d’urto prodotte dal trauma possono essere più intense ed interessare una porzione maggiore di cervello;
    • depresse, con distacco di una porzione di teca cranica e penetrazione delle ossa all’interno del cranio, comportano una compressione del cervello e possono essere dovute ad un trauma della strada, traumi di oggetti caduti sul capo o ad aggressioni con armi pesanti e smussi.
  • Edema cerebrale: Le cause di sviluppo di un edema cerebrale sono 2: una lacerazione della parete dei vasi sanguigni con accumulo di liquido nell’interstizio o una sofferenza metabolica delle cellule nervose con accumulo di acqua al loro interno. Può essere:
    • localizzato, ossia svilupparsi solo nella zona circostante il trauma,
    • diffuso, se interessa una porzione cerebrale più ampia.
  • Ematomi: Sono raccolte di sangue che si sviluppano in circa 1-5 % dei traumi cranici, la cui identificazione è indispensabile per limitare possibili disabilità o morte del paziente. In base alla sede di sviluppo ed al rapporto con la dura madre (la parte più superficiale e spessa delle 3 meningi di rivestimento cerebrale), si distinguono ematomi:
    • extradurali,
    • subdurali,
    • intracerebrali.
  • Idrocefalo, ossia una dilatazione dei ventricoli cerebrali per alterata circolazione del liquor cerebro-spinale.
  • Epilessia post-traumatica.
  • Infezioni:
  • Fistole liquorali, ossia un’anomala comunicazione tra lo spazio subaracnoideo del cervello (in cui avviene la produzione del liquor cerebro-spinale) e le cavità nasali con fuoriuscita del liquor cerebrospinale dal naso.
  • Traumi in altre parti del corpo, ad esempio torace, addome, arti o colonna vertebrale con possibile interessamento del midollo spinale.

Le lacerazioni, l’edema cerebrale, gli ematomi e l’idrocefalo inoltre possono contribuire ad un aumento della pressione interna del cranio, normalmente compresa tra 10 e 15 mmHg; di conseguenza altre possibili complicanze, legate ad un aumento della pressione intracranica, sono:

  • ischemia cerebrale diffusa, caratterizzata da una mancanza totale o parziale di afflusso di sangue al cervello,
  • formazione di ernie cerebrali, con spostamento di una parte del tessuto cerebrale dalla sua sede abituale.

Ematomi

L’ematoma extradurale è frequente tra i giovani ed è dovuto nella maggioranza dei casi ad una lacerazione dell’arteria meningea media o di un suo ramo, mentre più raramente origina dalla lacerazione di una vena. È quasi sempre adiacente al sito di frattura traumatica, in particolare è di facile riscontro in regione temporale o frontale, mentre più raro è il coinvolgimento della regione posteriore del cranio. L’ematoma extradurale può essere dovuto ad un trauma moderato o grave, ma in un caso su quattro la causa è un trauma lieve. Dopo un intervallo libero e lucido, compare un progressivo peggioramento delle condizioni neurologiche del paziente con:

  • cefalea,
  • vomito,
  • deterioramento dello stato di coscienza, tipicamente in 3 fasi (perdita di coscienza iniziale, successiva ripresa, nuovo peggioramento conseguente all’ematoma che diventa più grande e comporta un aumento della pressione intracranica) fino al coma,
  • riduzione dei battiti cardiaci e aumento della pressione arteriosa (detto riflesso di Cushing),
  • insufficienza respiratoria,
  • emiparesi controlaterale alla sede dell’ematoma,
  • dilatazione della pupilla omolaterale alla sede dell’ematoma.

L’ematoma extradurale costituisce un’emergenza clinica e richiede pronta identificazione, attraverso TAC ed evacuazione neurochirurgica.

L’ematoma subdurale viene distinto in base al tempo intercorso dal trauma in:

  • acuto, se si sviluppa in meno di 3 giorni,
  • subacuto, tra 4-21 giorni,
  • cronico, dopo più di 21 giorni.

Gli ematomi subdurali acuti e subacuti sono più frequenti in corso di traumi cranici severi, associati a rotture di vene a ponte o arterie corticali o fratture craniche. In un paziente su tre questi ematomi sono bilaterali. Sono la principale causa di deterioramento dello stato neurologico del paziente e richiedono una craniotomia per essere evacuati.

Diversa è la situazione per gli ematomi subdurali cronici, dove un paziente su tre non ha avuto un trauma cranico evidente e in cui la causa è quindi da ricercarsi altrove: probabilmente la rottura di vene a ponte fragili che irrorano un cervello di volume ridotto (ossia atrofico), condizione tipica delle persone anziane. In questi casi basta anche un minimo trauma (spesso nemmeno rilevato dal paziente o dai familiari) per far muovere il cervello più del dovuto con conseguente trazione sulle vene.

Le terapie con anticoagulanti possono favorirne lo sviluppo.

I sintomi che fanno sospettare un ematoma subdurale cronico sono:

  • cefalea,
  • vomito,
  • sonnolenza,
  • segni neurologici focali,
  • diminuzione del livello di coscienza fino al coma,
  • sviluppo rapido e progressivo di demenza.

Un ematoma subdurale cronico può interessare anche i bambini e verificarsi per un trauma da parto o a causa di maltrattamenti.

L’ematoma intracerebrale si sviluppa generalmente in corso di un trauma cranico grave penetrante (come può essere un trauma da arma da fuoco) o di una frattura affondante del cranio. Va sospettato in casi di pazienti con trauma cranico severo e deterioramento dello stato di coscienza, anche con TAC negativa al momento del trauma: l’esame radiologico in questi casi andrebbe infatti ripetuto perché non sono rari i casi in cui l’ematoma intracerebrale da segno di sé anche 24 ore dopo il trauma. Se l’ematoma intracerebrale è unico e di grandi dimensioni (> 25cc) va evacuato chirurgicamente, mentre se si tratta di ematomi piccoli e multipli possono essere tenuti sotto stretto controllo medico ed evacuati solo nel caso in cui aumentino di grandezza.

Mortalità e complicanze

Un trauma cranico, specie se grave, può comportare lo sviluppo di disabilità varie in base alla parte del cervello colpita dall’impatto:

  • Un danno del lobo frontale può comportare deficit della capacità di muoversi, che vanno dal non riuscire più a coordinare bene i movimenti, fino a parziale o totale incapacità di muovere una parte del corpo. Si possono sviluppare inoltre problemi a ricordare, apprendere o parlare.
  • Un danno del lobo parietale può danneggiare la sensibilità del paziente verso gli stimoli dolorosi o termici, oltre a rendere complicato fare calcoli matematici, comprendere le parole e memorizzare gesti semplici.
  • Un danno al lobo temporale inficia sulla capacità uditiva, di relazione con le persone e di riconoscere i volti, nonché di ricordare gli eventi passati e provare emozioni.
  • Infine un danno nella parte occipitale del cervello potrebbero comportare problemi visivi, di postura ed equilibrio.

Non sempre la terapia riabilitativa consente un recupero parziale o totale delle disabilità conseguenti ad un trauma cranico.

La mortalità da trauma cranico è diminuita negli ultimi decenni ed attualmente si aggira intorno a 15-20 casi ogni 100000 persone colpite. Ciò è dovuto principalmente a 3 motivi:

  • adozione di misure di prevenzione, stabilite per legge, riguardanti il codice della strada, l’infortunistica sul lavoro e la pratica di sport professionali: ad esempio uso di caschetti protettivi del capo per chi svolge determinate professioni, o per chi guida rispetto dei limiti di velocità, uso obbligatorio delle cinture di sicurezza, casco per i motociclisti;
  • maggiore conoscenza della fisiopatologia della “malattia” traumatica;
  • migliore gestione del trauma cranico e delle complicanze.

Generalmente la causa di morte, nei casi in cui non avviene immediatamente dopo l’impatto traumatico, è da ricercarsi nello sviluppo delle lesioni secondarie (o complicanze).

Diagnosi

L’anamnesi costituisce il primo passo per la corretta valutazione di un paziente con trauma cranico.

Il medico del Pronto Soccorso raccoglie i dati riguardanti:

  • la storia clinica personale del paziente (malattie preesistenti al trauma, allergie, farmaci assunti, abusi di alcool o droga),
  • tipo di impatto traumatico,
  • tempo trascorso dal trauma,
  • eventuali cambiamenti neurologici del paziente, osservati a seguito del trauma.

In base alla gravità del trauma e/o all’età, il paziente potrebbe non essere in grado di fornire le informazioni richieste ed in questi casi diventa essenziale la collaborazione dei famigliari o di coloro che hanno assistito all’accaduto traumatico.

La visita neurologica consente di valutare:

  • lo stato di coscienza,
  • i segni e sintomi neurologici,
  • presenza e intensità del dolore (mediante scale di misura del dolore).

Lo stato di coscienza viene espresso grazie all’uso della Glasgow Coma Scale che prende in considerazione 3 parametri:

  • apertura occhi,
  • risposta verbale,
  • risposta motoria.

A ciascun parametro viene assegnato un punteggio numerico, in base al comportamento del paziente con trauma cranico, e in base al totale si procede alla diagnosi di trauma:

  • grave,
  • moderato,
  • lieve.

Per i bambini più piccoli (non ancora capaci di parlare) viene utilizzata la stessa scala di valutazione, ma con qualche modifica riguardo la risposta verbale (adeguata, pianto irritabile, pianto al dolore, gemito al dolore, assente).

Un trauma cranico viene definito grave anche in presenza di uno dei seguenti fattori:

  • segni di frattura della base cranica o frattura depressa della volta cranica,
  • disturbi neurologici focali (sensoriali, motori, visivi o verbali),
  • convulsioni post-trauma.

L’osservazione degli occhi, in particolare del diametro della pupilla e della sua reazione alla luce, è fondamentale dinnanzi ad un paziente con trauma cranico. A seguito di un evento traumatico, infatti, la pupilla potrà apparire dilatata e poco o per niente reagente alla luce (ossia perdere la tendenza a rimpicciolirsi, quando le si proietta contro la luce di una lampadina).

La dilatazione pupillare può interessare un solo occhio od entrambi, ed è causata dalla compressione del III nervo cranico per aumento della pressione interna del cranio oppure da un trauma diretto sull’occhio.

L’esame neurologico delle braccia e delle gambe consente di valutarne il tono, la forza e la sensibilità. Il medico valuta anche eventuali posture anomale assunte dal paziente in risposta a stimoli esterni, come ad esempio:

  • la postura decorticata, con braccia flesse e gambe iperestese,
  • la postura decerebrata, con iperestensione di braccia e gambe,

indicative rispettivamente di un danno post-trauma diffuso al cervello o al tronco cerebrale, nonché l’eventuale presenza di

  • paresi
  • o emiparesi.

Gli esami radiologici infine, consentono di fornire dettagli utili alla diagnosi e alla valutazione della gravità del trauma cranico.

La TAC è il primo esame da effettuarsi in una situazione di emergenza, perché accurato, veloce e facilmente disponibile; può mostrare la presenza di

  • ematoma,
  • emorragia,
  • edema,
  • lesioni cerebrali,
  • fratture ossee.

La risonanza magnetica consente di vedere meglio eventuali lesioni al cervello conseguenti al trauma, ma è meno precisa nel rilevare emorragie e fratture ossee rispetto alla TAC.

La radiografia non è invece raccomandata, perché poco utile in corso di trauma cranico e si presta solo come esame di prima valutazione di eventuali fratture in altre parti del corpo, conseguenti all’evento traumatico.

Gestione del trauma cranico al PS

Il trattamento di un paziente con trauma cranico può richiedere la collaborazione di più figure professionali (come ad esempio neurochirurgo, rianimatore, infermiere professionale, psicologo e fisioterapista/logopedista) e a seconda della gravità la gestione e la cura del trauma cranico cambia.

Trauma lieve

Un paziente che ha subito un trauma cranico lieve può presentarsi al Pronto Soccorso con

  • ferite superficiali del cuoio capelluto,
  • dolore nella zona di impatto e/o
  • vertigini.

Generalmente è orientato nel tempo e nello spazio, quindi risponde correttamente a domande del tipo:

  • Chi è?
  • Dove si trova?
  • Che giorno è?

In questi casi il trattamento consiste in un’osservazione attenta per almeno 6 ore e, se non compaiono altri disturbi, il paziente può ritornare a casa con un foglio informativo ed una terapia antidolorifica tipo paracetamolo.

Sul foglio informativo di dimissione sono riportati i sintomi che potrebbero presentarsi: quindi è indicata un’attenta osservazione del paziente anche in casa e durante la notte (ogni 2 ore) per controllarne il respiro, la posizione assunta con il sonno e la risposta ad un delicato stimolo al risveglio.

I sintomi da non sottovalutare e che richiedono un pronto intervento medico, sono:

  • comparsa/aumento di stato confusionale,
  • comparsa/aumento di sonnolenza,
  • mal di testa persistente e diffuso,
  • vomito,
  • debolezza di braccia e/o gambe,
  • disturbi della vista,
  • disturbi del respiro,
  • disturbi della parola,
  • comportamenti anomali o irritabilità (nei bambini con età inferiore ai 2 anni),
  • perdita di sangue o liquor cerebro-spinale dal naso e/o dall’orecchio,
  • svenimento.

Se compaiono questi sintomi o il paziente si presenta già con questa sintomatologia al momento del primo ingresso al Pronto Soccorso, oppure con:

  • fratture della base cranica,
  • segni di ematoma,
  • perdita di coscienza, per più di 10 minuti nel momento del trauma,
  • amnesia,
  • convulsioni,

o se il trauma cranico è stato provocato da uno scontro violento ad alta energia (incidente stradale ad alta velocità d’impatto, caduta da 3 metri, trauma da proiettile o corpo contundente) occorre effettuare una TAC encefalo ed osservare il paziente per un tempo pari o superiore alle 6 ore. Queste condizioni, infatti, potrebbero presagire la presenza di una lesione cerebrale severa, conseguente all’impatto traumatico.

In presenza di un paziente confuso o di alcuni fattori di rischio che potrebbero peggiorare il decorso dell’evento traumatico, come ad esempio:

  • coagulopatie o trattamenti con anticoagulanti,
  • abuso di droghe,
  • alcolismo,
  • epilessia,
  • precedenti interventi neurochirurgici,
  • anziani disabili

è richiesto un periodo di osservazione clinica di almeno 24 ore e l’effettuazione della TAC encefalo. La TAC in questi casi andrebbe ripetuta anche dopo un mese dal trauma, per il possibile rischio di formazione di un ematoma sottodurale cronico.

Quando la TAC encefalo mostra una lesione del cervello il paziente deve essere sottoposto ad una visita medica neurochirurgica, perché potrebbe essere necessario un intervento chirurgico.

Trauma moderato o grave

Si tratta di un’emergenza medica. Un trattamento di emergenza andrebbe effettuato entro la cosiddetta golden hour, ossia entro un breve periodo di tempo dal trauma cranico grave, per ridurre il rischio di morte.

Il primo soccorso effettuato dal medico prevede la stabilizzazione del paziente attraverso:

  • Immobilizzazione del collo: La protezione della colonna cervicale richiede l’uso di un collare cervicale rigido che riduce il rischio di arrecare un ulteriore danno, con le comuni manovre di primo soccorso, a carico di vertebre e/o midollo spinale (coinvolti in circa il 5-10% di trauma cranico severo).
  • Controllo respirazione e ventilazione: Le manovre per garantire pervie le vie aeree comprendono:
    1. Aprire la bocca e bloccare la mandibola spostandola in alto ed avanti (manovra chiamata sublussazione).
    2. Rimuovere manualmente o con aspiratore i corpi estranei eventualmente presenti (sangue, vomito, secrezioni, protesi dentarie).
    3. Inserire il tubo di Mayo per evitare lo scivolamento all’indietro della lingua e l’occlusione delle vie aeree.
  • Controllo circolazione: Per prevenzione e correzione dell’eventuale stato di shock, con rianimazione cardiopolmonare ed infusione di liquidi attraverso una vena del braccio.
  • Valutazione neurologica preliminare mediante scala AVPU dove:
    • Alert: il paziente è sveglio? sa dire chi è e cosa è successo?
    • Verbal: il paziente risponde alle domande (anche con il movimento degli occhi o una stretta di mano)?
    • Pain: il paziente reagisce al dolore?
    • Unresponsive: il paziente non risponde alle domande né agli stimoli dolorosi?

Il paziente stabilizzato ed immobilizzato, viene quindi trasportato al Pronto Soccorso e ricoverato in un reparto di terapia intensiva.

In caso di un trauma cranico moderato o grave, la TAC encefalo è sempre richiesta al momento dell’ingresso al Pronto Soccorso.

In caso di TAC negativa, ulteriori controlli TAC vanno effettuati entro 12-72 ore dal trauma e a distanza di 5-7 giorni, dal momento che in alcuni casi una lesione cerebrale può dare manifestazione di sé, a distanza di tempo dall’evento traumatico.

La neurochirurgia è indicata in caso di:

  • fratture,
  • ematomi,
  • emorragie,
  • contusione cerebrale,
  • asportazione di oggetti penetrati nel cervello.

L’assistenza post-operatoria valuta se il paziente:

  • apre gli occhi,
  • respira bene (il paziente potrebbe essere intubato e ventilato),
  • ha un buon controllo del bilancio elettrolitico e idrico,
  • ha febbre,
  • ha una corretta motilità intestinale e diuresi.

Una terapia antibiotica viene somministrata per prevenire infezioni.

Particolare attenzione viene riservata alla misurazione frequente della pressione endocranica; un aumento di pressione intracranica (e dell’edema cerebrale conseguente) richiede:

  • capo sollevato di 30º,
  • drenaggio del liquido accumulato nel cervello, attraverso un catetere ventricolare,
  • iperventilazione controllata,
  • farmaci diuretici (furosemide e mannitolo),
  • barbiturici,
  • i farmaci steroidi non sono consigliati per ridurre l’edema conseguente ad un trauma.

La somministrazione di liquidi è richiesta fino a che il paziente non sia in grado di iniziare un’alimentazione per via

  • enterale (attraverso il posizionamento di una sonda direttamente nello stomaco o nell’intestino)
  • o nasogastrica (attraverso un tubicino introdotto nel naso che giunge fino alla stomaco).

 

A cura della Dr.ssa Tiziana Bruno

Articoli ed approfondimenti

Link sponsorizzati

Importante:

Revisione a cura del Dr. Guido Cimurro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

Le informazioni contenute in questo sito non devono in alcun modo sostituire il rapporto medico-paziente; si raccomanda di chiedere il parere del proprio dottore prima di mettere in pratica qualsiasi consiglio od indicazione riportata.


La sezione commenti è attualmente chiusa.