Tubercolosi: sintomi, test, vaccino, contagio e cura

• Introduzione
• Cause
  • Trasmissione, contagio e diffusione
  • Fattori di rischio
• Sintomi
  • Tubercolosi polmonare
  • Tubercolosi extra-polmonare
• Prognosi e complicazioni
• Gravidanza
• Diagnosi
• Cura
• Prevenzione
• Fonti e bibliografia

Introduzione

La tubercolosi (TBC) è una malattia

• infettiva,
• tendenzialmente cronica,
• a localizzazione principalmente polmonare (TBC polmonare) ,
• ma che può arrivare ad interessare nel suo decorso altri organi o apparati (TBC extra-polmonare).

La trasmissione avviene per via aerea, attraverso piccole goccioline di saliva emesse dal soggetto malato mediante colpi di tosse.

Nella maggior parte dei pazienti la malattia non manifesta alcun disturbo (infezione latente), mentre in circa il 10% dei casi diventa attiva con la comparsa dei sintomi classici:

• tosse cronica con tracce di sangue (emottisi),
• febbre,
• sudorazione notturna,
• perdita di appetito e diminuzione di peso,
• stanchezza.

Nel caso di coinvolgimento di altri organi compariranno inoltre sintomi specifici e relativi al distretto interessato.

La diagnosi si basa essenzialmente sull’esito della radiografia toracica e di esami di laboratorio, mentre il trattamento prevede la somministrazione di terapie antibiotiche sul lungo periodo.

Se fino alla metà circa del secolo scorso era una malattia grave, spesso mortale se non tempestivamente curata, ad oggi nei Paesi occidentali si tratta di un’infezione che può essere affrontata e curata con successo.

Cause

La patologia è causata dall’agente infettivo Mycobacterium tubercolosis, anche detto Bacillo di Kock (BK) dal nome del medico che per primo fu in grado di isolarlo; esistono tuttavia altri micobatteri di interesse clinico, tra cui M. Bovis responsabile della tubercolosi bovina (trasmissibile all’uomo per via alimentare), il M. Africanum e molti altri che rientrano nel gruppo indicato come Mycobacterium tubercolosis complex.

Ricordiamo infine i micobatteri non tubercolari o atipici, responsabili di malattia soprattutto nei pazienti immunocompromessi.

L’Organizzazione mondiale della Sanità (OMS) ci ricorda che la Tubercolosi

• è una delle 10 principali di cause di morte a livello mondiale,
• ha contato 10 milioni di soggetti contagiati nel solo 2017,
• che si sono tradotti in circa 1.6 milioni di morti.

In Italia la malattia ha al contrario una bassa incidenza, con meno di 10 nuovi casi all’anno per 100.000 abitanti.

La mortalità annuale mondiale è quindi molto elevata, ma limitata soprattutto ai Paesi meno sviluppati.

Negli ultimi anni si sta verificando un lieve aumento dell’incidenza della patologia, legata a fattori come:

• flussi migratori da Paesi poveri, dove maggiore è la presenza della malattia,
• aumento di individui immunocompromessi per patologie croniche o per infezione da HIV.

Trasmissione, contagio e diffusione

La trasmissione dell’infezione può avvenire solamente da persone con tubercolosi attiva e la fonte principale è l’espettorato con goccioline di saliva emesse con la tosse, starnuti o anche con l’atto del parlare; queste goccioline contengono dei piccoli nuclei di micobatteri, che sotto forma di aerosol vengono rilasciati nell’aria e nell’ambiente circostante. A questo punto il microrganismo potrà infettare un nuovo individuo attraverso diverse vie:

• Aerogena: la via più comune con la quale i micobatteri vengono inalati e raggiungono il polmone;
• Enterogena: tramite ingestione di cibi contaminati, evenienza oggi molto rara, che avviene essenzialmente attraverso il latte contaminato da M. Bovis;
• Aero-linfo-ematogena: i micobatteri inalati, attraverso la mucosa respiratoria, raggiungono i linfonodi loco regionali e da qui si diffondono per via ematica nell’organismo;
• Cutanea e mucosa: si verifica quando materiali contagiati da micobatteri entrino in contatto con lesioni cutanee o mucose;
• Transplacentare: evenienza assolutamente rara, con lesioni placentari che permettono il passaggio di microrganismi dal sangue materno al feto;
• Ematogena: la diffusione avviene direttamente attraverso il sangue, da cui i micobatteri potranno raggiungere molti organi e apparati (TBC extrapolmonare);
• Canalicolare: i micobatteri da una lesione cavitaria raggiungono altri settori più declivi attraverso varie vie naturali come ad esempio bronchi o ureteri.

Fattori di rischio

Il rischio di contagio aumenta nel caso di soggetti che si trovano a condividere ambienti e spazi con pazienti affetti da tubercolosi attiva, proporzionalmente a vicinanza e durata del contatto.

Diversamente dal rischio di infezione, lo sviluppo vero e proprio della malattia dipende invece più da fattori endogeni come

• stato di salute generale (ed eventuale condizione di malnutrizione),
• compresenza di malattie o condizioni in grado di compromettere l’efficacia del sistema immunitario (AIDS, tumori, trattamento chemioterapico, …).

Altrettanto importanti sono i fattori più propriamente batterici, ovvero l’entità e la virulenza della carica micobatterica.

L’età è un altro importante fattore: i gruppi più a rischio di infezione sono i soggetti in tarda adolescenza e gli anziani (per indebolimento del sistema immunitario o per patologie concomitanti).

Il sesso femminile è associato ad un’incidenza maggiore rispetto a quello maschile, con un picco tra le donne di età compresa tra i 25 e i 34 anni.

Tutti questi fattori rendono molto variabile il quadro clinico, portando a situazioni in cui l’infezione rimane latente (nel 90% dei casi non si avranno sintomi clinici), ad altre in cui la prognosi è peggiore fino a diventare potenzialmente fatale.

Sintomi

I sintomi della tubercolosi sono ampiamente variabili da un paziente all’altro, con un quadro clinico che può quindi apparire quantomai variegato; la distinzione fondamentale è tuttavia quella tra

• tubercolosi polmonare
• ed extra-polmonare,

con casi in cui le due forme possono coesistere.

Tubercolosi polmonare

La tubercolosi polmonare può a sua volta essere distinta in Primaria o Secondaria (o Post-primaria).

• La forma primaria si sviluppa in caso di prima infezione e può decorrere in modo del tutto asintomatico, venendo quindi essere scoperta e diagnosticata in seguito come reperto radiografico o per positività al test cutaneo di Mantoux; quando sintomatica possono comparire:
  • febbre,
  • astenia,
  • malessere generalizzato con quadro pseudo-influenzale,
  • tosse prolungata produttiva di espettorato,
  • sudorazione notturna,
  • emottisi (cioè colpi di tosse con espulsione di piccole quantità di sangue).
• La forma secondaria può svilupparsi dopo diversi anni dalla prima infezione, sia che questa avesse portato ad un quadro clinico conclamato, sia nel caso fosse risultata asintomatica. È caratterizzata da sintomi piuttosto sfumati che ricordano un quadro influenzale, con
  • astenia,
  • malessere generalizzato,
  • febbricola,
  • scarso appetito,
  • lievi artro-mialgie (dolori muscolari e articolari).
  • In rari casi può sfociare in quadri molto gravi con
    • febbre elevata,
    • tosse,
    • tachicardia,
    • insufficienza respiratoria,
    • sintomi meningei.

Tubercolosi extra-polmonare

La tubercolosi extra-polmonare è piuttosto frequente in soggetti immunodepressi, soprattutto sieropositivi, e può presentarsi in diversi organi e apparati:

• T. linfonodale: si presenta con tumefazioni non dolenti dei linfonodi, soprattutto cervicali e sovraclaveari, che a volte possono fistolizzarsi e aprirsi verso l’esterno con fuoriuscita di pus.
• T. pleurica: i sintomi più importanti sono respiratori con tachipnea (aumento della frequenza respiratoria), dispnea, dolore toracico durante la respirazione, versamento pleurico.
• T. genitourinaria: la malattia coinvolge l’apparato urinario con sintomi come disuria (difficoltà ad urinare), nicturia (bisogno notturno di urinare), ematuria (emissione di sangue con le urine), dolore addominale e ai fianchi. L’apparato genitale invece viene coinvolto soprattutto nelle donne con dolore pelvico, alterazioni del ciclo mestruale, sterilità.
• T. scheletrica: coinvolge ossa ed articolazioni soprattutto a livello vertebrale (si parla di Malattia di Pott) con cifosi e gibbo a livello dorsale, artralgie, dolori ossei, fino alla complicanza più severa che prevede un coinvolgimento del midollo spinale e la paralisi.
• T. meningea e cerebrale: quadro molto grave, si presenta spesso nei bambini con sintomi inizialmente sfumati (cefalea, malessere, scarso appetito) che possono arrivare a cefalea severa, letargia, perdita di coscienza, rigidità nucale. Se non rapidamente diagnosticata, questa forma può portare a gravi sequele neurologiche e alla morte.
• T. gastrointestinale: si sviluppa per disseminazione ematogena a distanza da un focolaio polmonare, o per ingestioni di latte contaminato da M. Bovis. Si presenta con febbre, perdita di peso, dolore addominale, diarrea, feci con sangue, fistole anali, ascite.
• T. pericardica: coinvolge il pericardio, una sottile membrana che riveste e protegge il cuore. Si presenta con febbre, dispnea, dolore retrosternale, tachicardia, versamento e tamponamento cardiaco.

Infine, seppure molto raro, è conosciuto il coinvolgimento della malattia a livello oculare, cutaneo, surrenalico o di altri organi.

Prognosi e complicazioni

In assenza di trattamento la malattia può essere fatale e la prognosi dipende dal rischio che l’infezione tubercolare porti poi ad una malattia TBC conclamata, evenienza più probabile in caso di

• immunodepressione,
• concomitanti patologie infettive / neoplastiche,
• infezione da HIV;

in questi soggetti è più alto il rischio anche di riattivazione di una infezione inizialmente latente.

Tra le possibili complicazioni che possono insorgere ricordiamo ad esempio:

• Dolore e rigidità alla colonna vertebrale
• Danno articolare (sviluppo di artrite tubercolare, che di solito colpisce i fianchi e le ginocchia)
• Meningite
• Disturbi a fegato e/o reni
• Disturbi cardiaci

La prognosi è più in generale peggiore nella donna rispetto all’uomo e nei bambini ed anziani rispetto ai giovani adulti.

Gravidanza

Essere affetti dalla malattia in gravidanza conduce ad un rischio più elevato di partorire un neonato con basso peso alla nascita (SGA, small for gestational age), correlato soprattutto al rischio di parto pretermine.

Sussistono inoltre rischi legati alla terapia antibiotica da somministrare alla gestante, che in alcuni casi può presentare rischi teratogeni per il nascituro: le attuali linee guida indicano per questo motivo l’inizio della terapia non prima del secondo trimestre, sempre analizzando attentamente benefici e rischi dell’eventuale trattamento.

Il test di Mantoux, invece, non ha controindicazione in gravidanza e può essere effettuato senza rischi.

Diagnosi

La diagnosi di Tubercolosi deve sempre partire da un’attenta anamnesi che vada ad indagare vari aspetti del paziente, come il suo stile di vita, la compresenza di altre malattie, e altri fattori di rischio. La diagnosi si avvale di:

• Esami di laboratorio, in cui si osserva
  • un aumento della VES (velocità di eritrosedimentazione dei globuli rossi, che indica la presenza di uno stato infiammatorio),
  • l’aumento dei globuli bianchi e dei linfociti in particolare,
  • possibile anemia sideropenica (riduzione dell’emoglobina per carenza di ferro).
• Esami radiologici: la radiografia del torace è lo strumento principale che permette la diagnosi di tubercolosi polmonare; la TC è riservata ai casi dubbi, la RM per forme intracraniche.
• Test Mantoux: è il test di screening più importante per accertare la presenza di infezione, anche latente, in un individuo. Consiste nella ricerca della reazione cutanea alla tubercolina, una proteina purificata del micobatterio, che viene inoculata per via intradermica a livello dell’avambraccio. Dopo 48-72 ore, se il soggetto è infetto, il test sarà positivo e nella zona di inoculo comparirà un nodulo duro e arrossato con un diametro di almeno 6 mm. Il test sarà negativo in caso di mancata reazione alla tubercolina, per:
  • assenza dell’infezione,
  • guarigione da una precedente infezione,
  • anergia negativa, condizione che si verifica quando il sistema immunitario è particolarmente debilitato e compromesso, tanto da non reagire alla tubercolina (si tratta in tal caso di un falso negativo).
• Ricerca del micobatterio tubercolare mediante:
  • esame microscopico diretto attraverso la colorazione di Zihel-Neelsen,
  • esame colturale,
  • biologia molecolare (PCR).

 

Cura

Negli ultimi anni, grazie all’avvento di una efficace terapia farmacologica antibiotica, sono sempre maggiori i casi di completa guarigione dalla tubercolosi, nonché di diminuito pericolo di contagio, anche grazie alla messa in atto di misure preventive socio-sanitarie molto efficaci.

A differenza di altre infezioni la tubercolosi richiede un periodo di cura lungo diversi mesi per permettere la completa eliminazione dell’agente patogeno dall’organismo.

Lo schema farmacologico attuale prevede l’associazione di 4 antibiotici, al fine di ridurre i fenomeni di resistenza:

• Isoniazide – Rifampicina – Pirazinamide – Etambutolo per i primi 3 mesi giornalmente;
• Isoniazide – Rifampicina per i successivi 6 mesi per 3 volte a settimana.

In caso di resistenza a questo schema sarà utile, sulla base di un antibiogramma, utilizzare altri antibiotici quali Fluorochinoloni e Macrolidi.

Prevenzione

La misura più efficace nel prevenire il diffondersi della patologia è il pronto e rapido riconoscimento degli individui infetti e il loro trattamento fino alla guarigione.

La vaccinazione con il BCG (Bacillo di Calmette – Guèrin) può essere utile nel ridurre le gravi complicanze della tubercolosi, soprattutto nei bambini, tuttavia la sua efficacia è così variabile (dallo 0 all’80%) che ad oggi non viene utilizzato nei Paesi industrializzati se non in casi particolari (bambini o adulti esposti a pazienti non trattati, od operatori sanitari che lavorano in ambienti a rischio).

Fonti e bibliografia

• Harrison – Principi Di Medicina Interna Vol. 1 (17 Ed. McGraw Hill 2009).
• Malattie dell’apparato respiratorio II edizione. E. Gramiccioni, M. Loizzi, M.P. Foschino Barbaro, O. Resta, F. Sollitto. (Edizioni Minerva Medica Torino 2008).

A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo

Articoli ed approfondimenti

• Malattie
• Scheda presente nelle categorie: Vie respiratorie

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