Introduzione
Il tumore della cervice uterina rappresenta un argomento di grande interesse sotto molteplici punti di vista:
- È una patologia molto diffusa nei Paesi in via di sviluppo ed i fattori di rischio sono sfortunatamente molto comuni. Tra di essi spicca la diffusione (attraverso soprattutto i rapporti sessuali) del Papilloma Virus (o HPV).
- Può rimanere asintomatico per lunghi periodi e manifestarsi solo in fase già avanzata.
- Lo sviluppo di un vero e proprio tumore maligno è preceduto da alterazioni cellulari e tissutali della cervice uterina che, se opportunamente trattate e controllate nel tempo, potrebbero prevenire l’insorgenza della malattia neoplastica.
- La diffusione di specifici programmi di screening a livello nazionale (pap-test e hpv-test) ha permesso di ridurre l’incidenza del cancro alla cervice uterina di circa il 70%.
- Esiste attualmente un vaccino, non obbligatorio ma raccomandato per alcune categorie di pazienti, che potrebbe ulteriormente ridurne la diffusione.
Il tumore al collo dell’utero può rimanere a lungo asintomatico, ma quando sono presenti sintomi questi sono prevalentemente aspecifici:
- dolore pelvico,
- dolore durante i rapporti sessuali (dispareunia),
- sanguinamenti vaginali anomali (prevalentemente intermestruali, poiché il tumore è diffuso soprattutto in epoca fertile, essendo la promiscuità sessuale tra i principali fattori di rischio),
- malessere generalizzato,
- anemia,
- incontinenza urinaria,
- insufficienza renale.
La diagnosi (come per lo screening) avviene attraverso la conferma istologica, coadiuvata da altri esami per
- stadiare la patologia,
- valutarne l’estensione
- e decidere il tipo di intervento.
La scelta del trattamento è guidata da fattori quali
- stadio della malattia al momento della diagnosi
- stato di salute generale della paziente
- esigenze personali.
Le possibili opzioni comprendono
- chirurgia
- radioterapia
- chemioterapia
e tipicamente si opta per una combinazione variabile di questi approcci.
Sopravvivenza
In Italia ogni anno si rilevano circa 2.300 nuovi casi, per la maggior parte in forma iniziale (in circa un caso su 10.000 la diagnosi di tumore della cervice è relativa ad una forma avanzata). Fonte: AIRC
Quando il tumore viene diagnosticato in fase avanzata la mortalità è elevata, mentre se la diagnosi è precoce il tasso di sopravvivenza è molto elevato (negli Stati Uniti la media generale della sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi è di 66.1%, ma sale a oltre 9 donne su 10 in caso di tumore ancora localizzato, senza metastasi).
Vale la pena notare che grazie ai programmi di screening e alla diffusione del vaccino la frequenza di osservazione del tumore è andata via via calando, tanto da spingere alcuni autori a prevedere una possibile sparizione della diagnosi nei prossimi decenni.
Richiami di anatomia
La cervice uterina è una struttura tubulare localizzata tra la vagina (inferiormente) e l’utero (superiormente).
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Anatomicamente la cervice è ulteriormente suddivisa in due regioni ben distinte:
- L’esocervice, la porzione inferiore che confina con il canale vaginale, costituita da epitelio squamoso pluristratificato non cheratinizzato.
- L’endocervice, superiormente al confine con l’utero, che è formata da epitelio cilindrico monostratificato.
L’elemento più importante è rappresentato dal confine tra queste due strutture: la giunzione squamo–colonnare. La sua localizzazione tende a variare durante l’epoca fertile della donna. Lo spostamento della linea è dovuto alla capacità dell’epitelio di modificarsi, passando da un epitelio colonnare ad un epitelio squamoso (e viceversa). Tale fenomeno prende il nome di metaplasia. Il sito di trasformazione è la regione in cui generalmente insorge la patologia pre–maligna e maligna.
Cause
Nei Paesi occidentali, dove sono ormai standardizzati ed ampiamente diffusi i sistemi di screening, l’incidenza del cancro della cervice uterina risulta ampiamente diminuita, mentre rimane purtroppo ancora un’importante causa di mortalità per il mondo femminile nei Paesi meno sviluppati.
Tra i principali fattori di rischio per lo sviluppo del tumore alla cervice figura il Papilloma Virus, trasmissibile sessualmente attraverso il contatto diretto pelle a pelle. Delle centinaia di virus appartenenti a questa famiglia, soltanto alcuni sembrano avere proprietà oncogeniche (ovvero la capacità di trasformare le cellule che infettano in cellule tumorali). Tra questi i più conosciuti e studiati sono il
- 16,
- 18,
- 31,
- 33.
L’80% circa delle donne sessualmente attive entra in contatto con il virus, ma nella maggior parte dei casi l’infezione rimane silente ed il virus viene eliminato naturalmente dall’organismo.
In una minoranza dei casi l’infezione determina invece lo sviluppo di alterazioni citologiche a livello delle cellule, ovvero una displasia cervicale (classificata in CIN I – II – III).
La displasia può andare incontro a fenomeni di regressione o di progressione, ma tale destino dipende spesso dall’intervento di altri fattori, primo tra tutti uno stato di immunodepressione che non è in grado di arginare la patologia.
Il passo successivo è rappresentato dall’evoluzione della displasia in vera e propria neoplasia maligna.
Fattori di rischio
Le donne maggiormente colpite sono quelle in epoca fertile, perché il principale fattore di rischio è rappresentato dall’infezione da parte del Papilloma virus (e tutti i fattori ad esso associato, in primis il contatto sessuale).
Tra gli altri fattori ricordiamo:
- fumo (sembrerebbe implicato nel favorire lo sviluppo di tale infezione, a causa della depressione sul sistema immunitario indotta dai derivati della nicotina),
- depressione immunitaria, dovuta a terapie mediche (chemioterapia, immunoppressione in seguito a trapianti, terapie croniche a base di cortisone, …) o a patologie come l’AIDS.
Sintomi
Nella maggior parte dei casi l’infezione, la displasia o il tumore cervicale, tendono a rimanere misconosciuti, in quanto totalmente asintomatici, ovvero privi di sintomi.
Il sintomo principale è solitamente rappresentato da un sanguinamento vaginale anomalo, che nelle donne in epoca riproduttiva si manifesta come una perdita ematica dopo un rapporto sessuale o nel periodo che intercorre tra un flusso mestruale ed il successivo. Talvolta può essere invece rappresentato da un sanguinamento post–menopausale.
Qualunque sanguinamento vaginale di origine ignota dev’essere investigato al fine di escludere possibili patologie neoplastiche.
Altri sintomi suggestivi della presenza di tumore, ma purtroppo comuni a numerose altre condizioni, sono:
- perdite vaginali di origine sconosciuta, spesso maleodoranti,
- dolore pelvico,
- dolore durante i rapporti sessuali (dispareunia).
Nelle fasi più avanzate possono comparire:
- malessere e stanchezza generalizzati,
- perdita di peso inspiegabile, come spesso accade per le patologie neoplastiche,
- anemizzazione dovuta alla perdita di sangue,
- disturbi della funzionalità renale per compressione o infiltrazione delle strutture circostanti,
- incontinenza urinaria.
Diagnosi
Nel caso di sospetto clinico le indagini più utili sono:
- Esame obiettivo ginecologico effettuato con l’ausilio di uno speculum, che permette di visualizzare ad occhio nudo la porzione esocervicale.
- Pap–test, che consiste nella raccolta di due campioni citologici attraverso delle piccole spatoline. Tali campioni vengono strisciati su un vetrino e successivamente analizzati al microscopio per rilevare eventuali alterazioni citologiche.
- HPV–DNA test: è solitamente il passo successivo al pap–test per tipizzare lo specifico HPV da cui è eventualmente affetta la paziente (poiché, come accennato in precedenza, la famiglia di virus si suddivide in quello ad “alto rischio” e “basso rischio” oncogenico) Nelle donne di età superiore ai 35 anni inizia invece a rappresentare il test di screening d’elezione.
- Colposcopia: permette di visualizzare direttamente la cervice e sfruttare opportune colorazioni chimiche per evidenziare aree di eventuale displasia o neoplasia
Dopo la conferma istologica (con biopsia) di patologia maligna, possono essere effettuati ulteriori esami al fine di valutare l’estensione del tumore:
- risonanza magnetica addomino–pelvica per l’invasione locale,
- radiografia del torace per l’estensione polmonare,
- TAC,
- PET.
Stadiazione
Secondo le linee guida attualmente in uso, la stadiazione del tumore della cervice uterina prevede le seguenti categorie:
- Stadio I: Carcinoma confinato alla cervice
- Stadio II: Carcinoma che oltrepassa la cervice e si estende fino alla vagina (ma non fino al terzo inferiore) o che raggiunge i parametri (ma non la parete della regione pelvica)
- Stadio III: Carcinoma che si estende fino al terzo inferiore della vagina e/o alla parete pelvica
- Stadio IV: Vescica, retto, metastasi a distanza
Cura
La terapia dipende ovviamente dallo stadio a cui viene formulata la diagnosi, purtroppo spesso ritardata proprio dall’assenza di sintomatologia evidente.
Agli stadi iniziali è possibile effettuare un trattamento di rimozione della neoplasia. In caso di tumore microscopico è a volte possibile evitare trattamenti demolitivi (soprattutto a pazienti in epoca riproduttiva che desiderano mantenere inalterata la fertilità) valutando trattamenti quali:
- crioterapia,
- laserterapia,
- conizzazione.
Agli stadi successivi, ma ancora con diffusione loco–regionale, l’approccio chirurgico prevede la rimozione in blocco dell’utero (isterectomia), con perdita ovviamente della possibilità di poter avere una gravidanza in seguito. Talvolta può essere necessario rimuovere con l’utero anche
- i linfonodi loco–regionali,
- le tube
- e le ovaie.
Ulteriori approcci, eseguiti in associazione alla chirurgia o con obiettivo esclusivamente palliativo, possono comprendere sia la radioterapia che la chemioterapia (quest’ultima riservata in genere alle forme più avanzate e/o invasive).
Vaccino e prevenzione
Nel caso del tumore della cervice uterina il concetto di prevenzione riveste un ruolo di grandissima importanza; in Italia è attivo un programma di screening pianificato dal Sistema Sanitario Nazionale che coinvolge tutte le donne italiane, tra i 25 ed i 64 anni, con indagine offerta ogni 3 anni. Tale metodica permette di individuare, quando in fase ancora asintomatica, gran parte delle condizioni pre–maligne (le displasie) così da poterle asportare prima che vadano incontro a degenerazione maligna.
Tale metodica ha permesso di poter ridurre di molto l’incidenza del tumore alla cervice, soprattutto nei Paesi industrializzati in cui il sistema di screening è diffuso a livello nazionale (come in Italia).
Ad esso vanno ovviamente associati altri accorgimenti diretti alla rimozione/riduzione dei fattori di rischio. Primo tra tutti è oggi il vaccino diretto con il Papilloma Virus, fortemente consigliato ai soggetti al di sotto degli 11 – 12 anni circa (con alcune differenze a seconda del sesso e del tipo di vaccino scelto).
A cura della dott.ssa Ergasti Raffaella, medico chirurgo
Fonti e bibliografia
- Gynaecology by ten teachers, 19th edition, 2011 Hodder & Stoughton Ltd