Introduzione

Il tumore al fegato (o tumore epatico) è una neoplasia che ha origine nel fegato e che si può presentare con forme molto diverse tra loro.

La principale classificazione del tumore epatico prevede una suddivisione in:

  • tumore primario (o primitivo) che origina direttamente dalle cellule epatiche,
  • tumore secondario (o metastatico) che origina da altri organi e si diffonde al fegato,

e

  • tumore benigno (con una prognosi favorevole),
  • tumore maligno (con prognosi grave e bassa sopravvivenza).

Le diverse forme di tumore epatico si presentano principalmente con sintomi come:

  • presenza di massa a livello addominale,
  • dolore addominale,
  • ittero (colorazione giallastra di cute e mucose),
  • perdita di peso,

tuttavia spesso il tumore rimane silente per molto tempo senza arrecare nessun disturbo e presentandosi purtroppo alla diagnosi già in forma avanzata.

La diagnosi di tumore epatico prevede numerosi step: si comincia con l’anamnesi, esame obiettivo e valutazione del quadro clinico, e si conclude con metodiche strumentali come ecografia, TC, RM, biopsia.

Il trattamento, così come la prognosi, è molto variabile, e dipende da

  • tipo di tumore,
  • estensione,
  • istotipo.

Ad oggi ci si può avvalere della chirurgia, della radioterapia e della chemioterapia.

Cause

Il tumore primitivo del fegato è il sesto tumore più frequente a livello mondiale, con la sua incidenza che è maggiore in alcune aree del mondo (Asia, Africa, America latina), laddove l’epatite B e C sono più comuni.

Il tumore secondario, quindi le metastasi epatiche, sono ancora più frequenti, poiché praticamente ogni tumore primitivo in fase avanzata può dare metastasi al fegato.

L’incidenza tra sesso maschile e femminile è sovrapponibile; rispetto all’età adulta, in età pediatrica il tumore al fegato è piuttosto raro.

In Italia il tumore epatico rappresenta circa il 5% delle neoplasie, con una sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi che si attesta intorno al 20%.

Fattori di rischio

Per il tumore epatico esistono diversi fattori di rischio, alcuni dei quali sono talmente significativi da evolversi fino a diventare vere e proprie cause di tumore.

  • Epatite B ed epatite C: rappresentano il fattore di rischio più importante, diventando causa di tumore epatico praticamente nell’80% dei casi. Sono due infezioni virali che possono interessare il fegato sin dall’infanzia (o addirittura il feto durante la gravidanza). I virus responsabili, dopo aver dato un quadro di epatite, possono persistere negli epatociti inducendo danno al loro DNA. Col passare degli anni causano un processo infiammatorio cronico fino a condurre alla cirrosi epatica, che fa da anticamera allo sviluppo del tumore.
  • Cirrosi epatica: la cirrosi è una patologia epatica in cui si ha la distruzione degli epatociti e la formazione di tessuto fibroso cicatriziale che sostituisce il parenchima epatico sano. A questo consegue un quadro progressivo di insufficienza epatica. Sono molte le cause di cirrosi, tra cui:
    • epatite B e C,
    • alcool,
    • farmaci,
  • Abuso di alcol: è un fattore di rischio importante e relativamente frequente.
  • Fumo, diabete ed obesità sono fattori di rischio di svariati tipi di neoplasia, compreso il tumore epatico.
  • Aflatossina: è una sostanza chimica nociva prodotta dal fungo Aspergillus Flavus. Questi funghi possono contaminare diversi alimenti che diventeranno veicoli della tossina: vari tipi di cereali, arachidi, noci, verdure. Questa contaminazione è piuttosto frequente in Asia, in Africa e altri Paesi in via di sviluppo. Il meccanismo con cui la tossina dell’ Aspergillus Flavus porta allo sviluppo del tumore consiste nell’inattivazione di p53, una proteina (denominata “guardiano del genoma”) che impedisce normalmente alle cellule la trasformazione neoplastica.
  • Emocromatosi: accumulo patologico di ferro all’interno del fegato, che conduce nel tempo ad una forma di cirrosi.

Per quanto riguarda l’età infantile, i fattori di rischio principali sono:

  • infezione congenita (cioè presente sin dalla nascita) da virus dell’epatite B e C,
  • sindrome di Beckwith-Wiedemann: rara malattia genetica caratterizzata da macroglossia, macrosomia fetale, ernia ombelicale ed aumentato rischio di sviluppare tumori,
  • trisomia 18

Classificazione

Vediamo rapidamente le principali forme di tumore epatico, dividendole in forme benigne e forme maligne.

Tumori benigni

  • Adenoma epatico: prevale nel sesso femminile, soprattutto in caso di utilizzo cronico di anticoncezionali (contraccettivi estro-progestinici, come la pillola). È caratterizzato dalla formazione di noduli multipli che arrivano anche a 10 cm di diametro. È una forma benigna e indolente, ma andrà seguito nel tempo per evitare il rischio di degenerazione maligna.
  • Emangioma: è la forma di tumore epatico benigno più frequente, che viene spesso scoperto per caso durante l’esecuzione di una TC o altri esami strumentali richiesti per altri motivi. È una forma assolutamente benigna che non richiede trattamento. Gli unici rischi, tra l’altro estremamente rari, sono quelli di una “rottura” con conseguente emorragia o di una degenerazione maligna.

Tumori maligni

  • Carcinoma epatico (sigla HCC): tumore primitivo ad origine dagli epatociti e forma maligna più frequente. Si sviluppa di solito a distanza di 20-30 anni dall’inizio di un danno epatico. Può presentarsi sotto forma di un unico nodulo ad ingrandimento progressivo, o con lo sviluppo di noduli multipli che tendono a coinvolgere tutto il parenchima epatico.
  • Colangiocarcinoma epatico: è una tumore primitivo che origina dalle cellule delle vie biliari. Rappresenta circa il 20% dei tumori maligni epatici. Si manifesta soprattutto con ittero e altri sintomi da occlusione delle vie biliari. La prognosi per questa forma di tumore è piuttosto grave, con scarsa sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi.
  • Angiosarcoma epatico: è il corrispettivo maligno dell’emangioma epatico. È una forma essenzialmente asintomatica fino a raggiungere uno stadio piuttosto avanzato, il che ne peggiora la possibilità di trattamento e la prognosi.
  • Metastasi epatiche: sono una forma di tumore secondario, in cui le cellule neoplastiche provenienti da tumori primitivi di altri organi “colonizzano” il fegato e vi si accrescono con progressiva sostituzione del parenchima sano. Eccetto i tumori del sistema nervoso centrale, ogni neoplasia primitiva può dare metastasi al fegato; soprattutto:

In caso di metastasi epatica si avranno i sintomi già descritti, che si aggiungono a quelli specifici del tumore primitivo. In caso di metastasi la prognosi della malattia si aggrava notevolmente, poiché vengono escluse molte forme di trattamento curativo. In tali casi si effettuano chemio e radioterapia con il solo intento di allungare, seppur di pochi mesi, la sopravvivenza, e di migliorare la qualità di vita del paziente.

Sintomi

Nella fasi iniziali il tumore epatico può restare silente senza manifestazione di alcun sintomo. In fasi più avanzate potrà invece presentarsi con:

  • presenza di massa a livello addominale (epatomegalia, ovvero ingrandimento del fegato),
  • dolore addominale in ipocondrio destro,
  • ittero (colorazione giallastra di cute e mucose),
  • perdita di peso (soprattutto nelle fasi avanzate di malattia),
  • ascite (versamento di liquido all’interno della cavità addominale con notevole distensione addominale),
  • nausea e vomito,
  • astenia e malessere generalizzato,
  • anoressia (perdita dell’appetito),
  • febbre,
  • prurito,
  • sindrome paraneoplastica.

Diagnosi

La diagnosi di tumore epatico può risultare particolarmente complessa. Vediamo gli step diagnostici principali.

  • Anamnesi: Si basa sulla raccolta da parte del medico delle informazioni cliniche del paziente. Si chiede l’eventuale ricorrenza di tumori epatici in ambito familiare; la presenza di fattori di rischio (quali infezioni virali, o abuso di alcool) o la presenza di altre malattie concomitanti.
  • Esame obiettivo: Il medico valuta la presenza di sintomi del tumore presentati dal paziente. Eseguirà l’ispezione e la palpazione dell’addome per verificare la presenza di epatomegalia, o di ascite; valuta la presenza di ittero (ispezionando il colore della cute, delle mucose e degli occhi); valuta l’eventuale perdita di peso, astenia, o altri sintomi di una sindrome paraneoplastica.
  • Esami del sangue: Viene richiesta un’ampia gamma di esami ematochimici allo scopo di valutare la funzionalità generale degli organi. In caso di tumore epatico viene posta particolare attenzione agli indici di funzionalità epatica come le transaminasi, la fosfatasi alcalina e la γ-GT. Infine può essere richiesta la α- feto proteina (AFP), un marcatore tumorale i cui elevati livelli nel sangue possono essere utili nella diagnosi, ma soprattutto nel decorso della malattia e risposta al trattamento (se dopo un trattamento terapeutico i livelli di AFP tendono ad aumentare, significa che la malattia si sta ripresentando, e che il trattamento quindi ha avuto un’efficacia parziale soltanto temporanea).
  • Ecografia: È una metodica di primo livello non invasiva, e che non utilizza radiazioni ionizzanti (eseguibile senza rischi anche nei bambini e in gravidanza).
  • TC addome: Eseguita sia senza che con mezzo di contrasto, permette di diagnosticare una lesione tumorale a livello epatico, valutandone anche l’estensione e la gravità. È fondamentale oltre che per la diagnosi, anche nella stadiazione del tumore che permette a sua volta di impostare il trattamento più efficace.
  • RIsonanza magnetica: Esame di secondo livello da effettuarsi in alternativa alla TC o dopo di essa. Piuttosto utile nello studio di un eventuale colangio-carcinoma.
  • Biopsia epatica percutanea (eco o TC-guidata): Consiste nel prelevare, attraverso un ago, un frustolo di tessuto epatico che verrà poi analizzato dal punto di vista istologico. Utile per la diagnosi di certezza di alcune forme tumorali, differenziando le forme benigne da quelle maligne.

Cura

Qualora il tumore venga diagnosticato in fase già avanzata, purtroppo le possibilità di trattamento sono esigue, con una sopravvivenza a distanza molto breve.

In ogni caso le possibilità terapeutiche possono essere diverse.

  • Chirurgia: In base all’estensione del tumore si possono effettuare resezioni parziali o subtotali del parenchima epatico. La chirurgia può avere un effetto curativo qualora il tumore si trovi nelle prime fasi di sviluppo (nodulo unico o piccoli noduli che non superano i 2 cm di diametro). Solo il 20% dei pazienti con tumore epatico sono candidabili all’intervento chirurgico. In casi estremi si può tentare col trapianto di fegato, che tuttavia si è visto non essere particolarmente efficace in questa malattia, con un allungamento della sopravvivenza piuttosto modesto.
  • Chemioterapia e radioterapia: Qualora il tumore abbia dimensioni notevoli, o presenti metastasi a distanza, esso non risulta più suscettibile di intervento chirurgico. In tal caso si attuano regimi di chemio e radioterapia che determinano allungamento della sopravvivenza di diversi mesi. In ogni caso la loro funzione è soltanto palliativa (eliminare i sintomi e la sofferenza del paziente nello stadio ormai terminale della malattia).
  • Trattamenti ablativi locali: Sono tecniche particolari che cercano di combattere la patologia tumorale a livello locale. Anche questi trattamenti hanno un effetto soltanto palliativo. Fanno parte di questa tipologia:
    • chemio-embolizzazione,
    • alcolizzazione per via percutanea,
    • ablazione mediante radio-frequenza.

Sopravvivenza e prognosi

La prognosi è molto variabile.

In caso di tumore epatico benigno (come un adenoma) la prognosi è positiva e andrà eseguito soltanto un follow-up annuale per monitorare la patologia.

In caso di tumore epatico maligno la prognosi tende ad essere infausta e dipende principalmente da:

  • tempestività della diagnosi,
  • stadiazione del tumore,
  • estensione e diffusione del tumore a livello loco-regionale o sistemico,
  • istotipo tumorale (forme più o meno aggressive di uno stesso tumore),
  • patologie associate nel paziente,
  • risposta al trattamento.

Prevenzione

Eliminando alcuni fattori di rischio è possibile provare a prevenire, nei limiti del possibile, il tumore epatico:

  1. Epatite B e C: evitare l’infezione con rapporti sessuali protetti, evitare l’uso di droghe, e vaccinarsi per l’infezione da virus dell’epatite B (vaccinazione ad oggi obbligatoria ed efficace)
  2. Evitare fumo, prevenire diabete ed obesità, fattori di rischio onnipresenti in quasi tutte le patologie tumorali e non
  3. Evitare l’abuso di alcool.

 

A cura del Dr. Dimonte Ruggiero

Fonti principali:

  • Harrison – Principi Di Medicina Interna Vol. 1 (17 Ed. McGraw Hill 2009)
  • Chirurgia. Basi teoriche e chirurgia generale – Chirurgia specialistica vol.1-2 di Renzo Dionigi. Ed. Elsevier

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Importante:

Revisione a cura del Dr. Guido Cimurro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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