- Introduzione
- Sopravvivenza
- Fattori di rischio
- Classificazione
- Sintomi
- Diagnosi
- Cura
- Prevenzione
- Fonti e bibliografia
Introduzione
Le ovaie sono 2 piccoli organi delle dimensioni di una mandorla, contenuti all’interno della piccola pelvi della donna, rispettivamente a destra e a sinistra dell’utero.
La loro funzione è duplice
- producono gli ovuli che, se fecondati, danno inizio alla gravidanza (funzione riproduttiva)
- sono la sede di produzione degli ormoni sessuali femminili, ovvero estrogeni e progesterone (funzione endocrina).
Il cancro dell’ovaio è una malattia maligna che si sviluppa quando le cellule dell’ovaio iniziano, per una causa ancora non chiarita, a crescere e moltiplicarsi in modo incontrollato, invadendo i tessuti circostanti e potenzialmente anche a distanza (metastasi); può colpire sia donne in età fertile che in menopausa, ma tipicamente d’età superiore ai 50 anni.
Il cancro dell’ovaio è più comune nella popolazione bianca (caucasica) del Nord Europa e degli USA, meno frequente nei Paesi asiatici, africani e sudamericani; in Italia è al nono posto tra tutte le forme tumorali e rappresenta circa un caso su tre di tutte le diagnosi di tumore maligno della sfera genitale femminile ed il 3% di tutte le diagnosi di tumore maligno (che rendono conto di circa 5200 nuovi casi all’anno).
Il cancro dell’ovaio è la 4 causa di morte per cancro nelle donne.
Sopravvivenza
Il 75-95% delle donne con cancro dell’ovaio diagnosticato in fase precoce è viva a cinque anni dalla diagnosi. Purtroppo questa percentuale si riduce al solo 25%, in caso di donne con cancro dell’ovaio scoperto in fase molto avanzata.
Più in generale l’AIRC stima che nel complesso la sopravvivenza a cinque anni dalla diagnosi sia pari al 40%, che scende al 31% a dieci anni.
Fattori di rischio
La causa del cancro dell’ovaio non è conosciuta, tuttavia gli studi hanno mostrato che alcune donne in possesso di specifiche caratteristiche sono associate ad un maggior rischio di sviluppo rispetto alla popolazione generale; tra i principali fattori di rischio si annoverano
- menopausa e più in generale età compresa tra i 50 ed i 69 anni
- periodo ovulatorio lungo (ossia che abbiano avuto il ciclo mestruale per la prima volta precocemente e/o una menopausa tardiva)
- nulliparità (nessuna precedente gravidanza)
- sterilità
- eventuale prima gravidanza in età superiore ai 35 anni
- etnia caucasica
- obesità
- fumo
- sedentarietà
- largo utilizzo del talco per l’igiene intima
- terapia ormonale sostitutiva a base di estrogeni (per il trattamento dei disturbi della menopausa)
- storia personale di tumore della mammella, dell’utero o dell’intestino
- storia familiare di tumore dell’ovaio (ad esempio sorelle, mamma o zie malate di cancro all’ovaio)
È stata poi evidenziata una correlazione tra endometriosi e cancro dell’ovaio.
Fattori protettivi
Le donne che abbiano avuto più figli, allattato al seno e/o hanno fatto uso per lungo tempo di contraccettivi estro-progestinici (ad esempio pillola anticoncezionale), di contro, sarebbero meno a rischio di sviluppare un cancro all’ovaio.
Famigliarità
Il cancro dell’ovaio è solitamente sporadico, tuttavia in rari casi è possibile osservare all’interno dello stesso nucleo familiare più donne colpite dal tumore (a volte associato al cancro al seno): quando questo si verifica è probabile che non si tratti di un caso, bensì di una forma familiare.
Il cancro dell’ovaio è ereditario nel 10% circa dei casi, per la presenza di una mutazione genetica a carico dei geni BRCA1 o BRCA2 che possono essere responsabili dello sviluppo sia di cancro dell’ovaio che di cancro del seno.
- la presenza contemporanea, o in tempi diversi, dei due tipi di tumore nella stessa donna
- la presenza del cancro in più membri della stessa famiglia: madre, sorelle, figlie, zie.
Tra le sindromi ereditarie in cui si riscontra il cancro dell’ovaio , ricordiamo:
- Breast-ovarian cancer syndrome insieme al cancro al seno
- Site specific ovarian cancer syndrome
- Sindrome di Lynch 2, insieme al cancro del colon non associato a poliposi, dell’utero, del seno
- Sindrome di Cowden, insieme al cancro del cervello
- Sindrome di Gorlin, insieme ai nevi multipli
In presenza di un sospetto di ereditarietà del cancro è utile dunque sottoporsi ad una visita con un medico genetista in un centro specializzato, per indagare se si sia portatrici di una mutazione genetica responsabile dello suo sviluppo; in particolare si è osservato
- un rischio più alto (del 39-46%) nel caso di mutazione del gene BRCA1
- un rischio più basso (del 10-27%) nel caso di mutazione del gene BRCA2
Essere portatrici di una mutazione genetica non significa che ci si ammalerà con certezza di cancro, ma semplicemente che si ha una probabilità maggiore di ammalarsi e questo può tradursi in un percorso di screening periodico diverso dalla popolazione generale, che garantisca eventualmente una diagnosi precoce.
Classificazione
Classicamente si distinguono 3 tipi di cancro dell’ovaio:
- epiteliale
- stromale
- germinale
Il 90% dei casi di cancro dell’ovaio è rappresentato da tumori epiteliali, ossia che originano dalle cellule dell’epitelio di superficie che riveste l’ovaio e che sono andate incontro ad una trasformazione maligna. Questi tipo di cancro è più comune in donne in menopausa. Si distinguono 5 tipi di cancro dell’ovaio epiteliale:
- sieroso
- endometrioide
- a cellule chiare
- a cellule transazionali
- mucinoso
Nel 4% dei casi si tratta di tumori stromali, che originano dallo stroma gonadico ossia dal tessuto di sostegno delle ovaie.
Infine la frazione rimanente è di tipo germinale, ovvero che origina dalle cellule germinali produttrici degli ovuli; questo tipo di cancro è più frequente in giovane età (bambine ed adolescenti), e si caratterizza da una produzione massiva di due sostanze facilmente dosabili nei laboratori di analisi, chiamate alfa-proteina e gonadotropina corionica.
Il cancro dell’ovaio può essere classificato anche in base all’aggressività in
- forme a basso grado
- forme ad alto grado
- forme borderline (miste tra natura benigna e maligna)
Sintomi
Il cancro dell’ovaio è purtroppo asintomatico in fase iniziale, mentre nelle fasi più avanzate possono comparire uno o più dei seguenti sintomi:
- gonfiore addominale, persistente o intermittente
- necessità di urinare spesso
- dolore al basso ventre
- inappetenza
- perdite di sangue dalla vagina
- variazioni della regolarità intestinale (stitichezza o diarrea persistente)
Questi disturbi non sono chiaramente specifici del cancro dell’ovaio, potendo interessare chiunque in qualsiasi momento della vita per esempio a causa di un’intolleranza alimentare, un’infezione intima od un disturbo gastro-intestinale o vescicale.
È importante, dunque, prestare attenzione alla durata dei disturbi: sintomi che compaiono all’improvviso e persistono ogni giorno per almeno 2 settimane al mese e per più di 2-3 mesi consecutivi devono costituire un campanello d’allarme che induce la paziente a richiedere un controllo medico dal proprio ginecologo di fiducia.
Diagnosi
Per la diagnosi di cancro dell’ovaio è indispensabile come primo step una visita ginecologica, che consenta tra l’altro la raccolta anamnestica di eventuali sintomi descritti dalla paziente.
Il ginecologo può sospettare un cancro dell’ovaio se, attraverso l’esplorazione vaginale e rettale, avverta alla palpazione:
- un ovaio di dimensioni alterate (ricordiamo che generalmente l’ovaio misura 3,5 cm in età fertile, 2 cm o meno nelle donne in menopausa perché va incontro ad un fisiologico processo di atrofia)
- una massa pelvica sospetta (dura, non mobile, grande e comprimente le strutture vicine come retto e vescica)
- presenza di notevole aria addominale
A questo punto il medico può richiedere un approfondimento diagnostico con:
- ecografia trans-vaginale
- ecografia dell’addome (eventualmente seguita da una TAC addominale in caso di dubbio)
- esami del sangue per il dosaggio dei marcatori tumorali:
Il Pap Test, invece, non serve per fare diagnosi di cancro dell’ovaio.
Stadiazione
Una volta diagnosticato un cancro dell’ovaio si procede a valutare se e quanto il tumore si sia diffuso localmente o a distanza (ossia se ha già prodotto delle metastasi).
Per questo il medico può richiedere uno o più dei seguenti esami :
- TAC
- Risonanza Magnetica
- PET-TAC con colina
Questi esami sono indispensabili anche come valutazione pre-operatoria per il chirurgo e forniscono indicazioni utili sulle difficoltà tecniche che si potrebbero incontrare durante l’intervento.
Rettoscopia, cistoscopia, colonscopia o gastroscopia sono esami endoscopici (effettuati cioè con una sonda interna) che possono essere richiesti nel caso in cui
- si sospetti un’infiltrazione del cancro agli organi vicini alle ovaie (come retto, vescica, intestino, stomaco)
- si sospetti che il cancro dell’ovaio non sia primitivo, ma secondario alla presenza di un altro tumore nato in un altro organo e diffusosi nell’ovaio, come ad esempio un cancro dello stomaco (si parlerà di Tumore di Krukenberg).
Effettuati questi accertamenti, il cancro dell’ovaio può essere stadiato, ossia verrà collocato in uno stadio di malattia che va dallo
- dallo stadio I (più favorevole)
- allo stadio IV (sfavorevole)
utile per stabilire le cure possibili e la prognosi.
In particolare, secondo la Classificazione di FIGO, il cancro dell’ovaio è classificabile in 4 stadi:
- Stadio I: è un cancro limitato alle ovaie (una o entrambe, oppure le tube di Falloppio)
- Stadio II: è un cancro che interessa una o entrambe le ovaie (e/o le tube) con coinvolgimento dell’utero e/o
- di altri organi pelvici contenuti all’interno del peritoneo
- Stadio III: è un cancro diffuso fuori dalla pelvi e/o interessante i linfonodi
- Stadio IV: è un cancro con metastasi a distanza (ossia in organi lontani dalle ovaie, come cervello, fegato, polmoni)
Cura
Le opzioni di cura comprendono una combinazione variabile di
- chirurgia
- chemioterapia
- radioterapia
decisa in base a:
- stadio della malattia,
- sede,
- età della donna,
- stato di salute generale.
Chirurgia
Le pazienti con cancro dell’ovaio in stadio iniziale (stadio I o II) sono in genere sottoposte ad intervento chirurgico. L’intervento comprende:
- asportazione di utero ed ovaie
- asportazione dell’omento parziale o in toto
- asportazione dei linfonodi pelvici
- asportazione dell’appendice (talvolta).
Nel caso di donne in età fertile e desiderose di prole il chirurgo può, in casi selezionati, optare per un intervento meno demolitivo e procedere alla sola asportazione dell’ovaio interessato dalla malattia.
Le pazienti con cancro dell’ovaio in stadio avanzato (stadio III) sono sottoposte ad intervento chirurgico che comprende, oltre all’asportazione delle ovaie, utero, omento, linfonodi pelvici e appendice già visto per gli stadi iniziali, anche talvolta di parti dell’intestino e milza o di parti di altri organi coinvolte dalla malattia.
Lo scopo dell’intervento chirurgico è in questi casi quello di asportare tutta la malattia visibile (asportazione chirurgica completa): meno malattia residua, più saranno i vantaggi in termini di sopravvivenza. Un intervento chirurgico con asportazione completa della malattia fa guadagnare alla paziente ben 40 mesi in più di sopravvivenza rispetto ad un’altra paziente a cui non è stata asportato tutto il cancro.
I casi di non operabilità sono rappresentati da
- scarse possibilità di asportazione completa del cancro
- presenza di un’ infiltrazione diffusa del cancro (ad esempio a carico di strutture come mesentere, piccolo intestino, fegato)
- metastasi a distanza (stadio IV)
- condizioni cliniche generali scadenti
- elevato rischio anestesiologico per malattie concomitanti.
Chemioterapia
Dopo l’intervento chirurgico la donna viene avviata ad alcuni cicli di chemioterapia, con lo scopo di abbattere la probabilità che la malattia possa tornare a distanza di tempo.
I farmaci più efficaci sono al momento: paclitaxel e carboplatino.
Negli ultimi anni, accanto ai chemioterapici classici, si sono affermati altri farmaci detti “a bersaglio molecolare”. Si tratta di anticorpi monoclonali che agiscono contro uno specifico bersaglio, e quindi con maggiore efficacia e riduzione di effetti collaterali.
In particolare, nel caso del cancro dell’ovaio, è utilizzato il bevacizumab che agisce contro l’angiogenesi, legandosi alla proteina VEGF (fattore di crescita endoteliale vascolare). L’angiogenesi è la crescita dei vasi sanguigni promossa dal cancro per rifornirsi di sostanze nutritive ed ossigeno, indispensabili alla sua sopravvivenza. Questo farmaco può essere somministrato in donne con cancro dell’ovaio in fase avanzata.
Altri farmaci ancora in via di sperimentazione sono i PARP-inibitori, utili nel caso di donne con mutazione genetica BRCA, che agiscono sui sistemi di riparazione del DNA ed i farmaci immunoterapici.
Radioterapia
La radioterapia è indicata come cura palliativa in pazienti con metastasi.
Si tratta di pazienti che manifestano alcuni sintomi legati alla diffusione della malattia come
- dolore
- sanguinamento vaginale
- difficoltà respiratorie
- cefalea persistente
per cui il ruolo della radioterapia è quello di alleviare i sintomi e quindi ridurre l’impatto che tali disturbi hanno nella vita quotidiana della persona malata.
Nel caso di metastasi di piccole dimensioni ed in numero limitato è possibile utilizzare una tecnica nota come radioterapia stereotassica, che rilascia dosi elevate di radiazioni alla malattia in sicurezza, ossia con maggior risparmio degli organi sani.
Prevenzione
Non esistono ad oggi programmi di screening per la prevenzione del cancro dell’ovaio.
Le donne portatrici di una mutazione genetica BRCA1 e/o BRCA2 andrebbero sottoposte a controlli periodici con mammografie ed ecografie, ogni 6 mesi a partire dai 30 anni d’età. L’intervento di asportazione chirurgica delle ovaie è suggerita alle donne con mutazione del gene BRCA1 e/o BRCA2 che hanno già avuto figli, non desiderose di prole o in età non più fertile.
Le donne non portatrici dovrebbero effettuare una visita ginecologica di controllo ogni anno.
In questo modo è possibile scoprire un eventuale cancro dell’ovaio, in una fase ancora precoce e curabile della malattia.
A cura della Dr.ssa Tiziana Bruno
Fonti e bibliografia
- Linee guida AIOM
- Kunos CA, Brindle J, Waggoner S, et al. Phase II Clinical Trial of Robotic Stereotactic Body Radiosurgery for Metastatic Gynecological Malignancies. Front Oncol 2012 Dec 5
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