Introduzione

Quando parliamo di cancro del pancreas intendiamo generalmente l’adenocarcinoma del pancreas (tumore originato dalla trasformazione maligna delle cellule epitelio-ghiandolari di questo organo), poiché esso da solo rappresenta il 95% delle neoplasie maligne pancreatiche.

Tale patologia rimane ancora ad oggi una grande interrogativo della medicina, poiché a 5 anni la sopravvivenza stimata è solitamente del 25% circa (rivelando una prognosi estremamente infausta sin dal momento della diagnosi). Queste statistiche sono il risultato di due eventi principali:

  • la mancanza di sintomi specifici e chiaramente indicativi comporta spesso un ritardo nella diagnosi (astenia e stanchezza generalizzate, difficoltà digestive, ittero nei casi più fortunati, che permette al paziente di accorgersi del disturbo),
  • la spiccata aggressività di questa malattia che, al momento della diagnosi e stadiazione, si rivela spesso già inoperabile.

La prima indagine solitamente effettuata è un’ecografia addominale, nonostante il gold standard per la diagnosi rimanga poi la TC con mezzo di contrasto; ad essa possono essere o meno associate alcune indagini di secondo e terzo livello per permettere la corretta stadiazione della malattia.

Quando possibile il trattamento si basa sulla resezione chirurgica del tumore, asportando la massa e sottoponendo poi il paziente a cicli di chemioterapia che permettono di aumentarne significativamente la sopravvivenza. Sfortunatamente la decisione di un approccio chirurgico dipende tanto dalla “resecabilità” del tumore (ovvero dimensioni e stadio), quanto poi dall’effettiva “operabilità” del paziente (cioè dalle sue condizione generali ed associato rischio chirurgico).

Infine ricordiamo che al pancreas possono associarsi altri tipi di tumori (tumori cistici di varia natura), nonché tumori endocrini che originano dalle cellule normalmente adibite alla secrezione degli ormoni pancreatici (come ad esempio insulina nelle cellule Beta, Glucagone nelle cellule Alfa, Somatostatina o Polipeptide pancreatico).

Ricostruzione grafica della posizione anatomica del pancreas

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Anatomia

Il pancreas è una grande ghiandola lunga circa 12-15 centimetri, con la forma di una sottile pera  appoggiata di lato; l’estremità più voluminosa è chiamata testa del pancreas, la sezione centrale è chiamata corpo e l’estremità stretta è chiamata coda. Il pancreas si trova tra lo stomaco e la colonna vertebrale.

Il pancreas esplica principalmente due funzioni;

  • produrre succhi che aiutano a digerire il cibo (pancreas esocrino),
  • sintetizzare ormoni (pancreas endocrino), come insulina e glucagone, che aiutano a controllare i livelli di zucchero nel sangue. Entrambi questi ormoni aiutano il corpo a utilizzare e immagazzinare l’energia che ottiene dal cibo.

Circa il 95% dei tumori pancreatici inizia nelle cellule esocrine, in particolare ’adenocarcinoma tende a localizzarsi a livello della testa del pancreas, più raramente può essere riscontrato nel corpo o nella coda.

I tumori localizzati a livello della testa, poiché essa è accolta all’interno del duodeno, possono facilmente raggiungere per contiguità lo sbocco delle vie biliari all’interno dell’intestino tenue (ovvero la Papilla di Vater localizzata proprio a livello della seconda porzione del duodeno). In questo modo possono generare un’ostruzione al deflusso della bile che si manifesta nel paziente come un ittero (solitamente sintomo di una disfunzione epato-biliare) permettendo al paziente di avvertire “un sintomo” e recarsi dal medico per ulteriori accertamenti.

Basti pensare che solitamente al momento della diagnosi di un tumore della testa del pancreas le dimensioni sono di circa 3 cm, mentre nel caso di un tumore localizzato a livello di corpo e coda siamo intorno ai 6 cm.

Cause

I tumori del pancreas esocrino, secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) comprendono molte sotto-classificazioni, in base alle cellule della componente esocrina del pancreas (cioè quella parte di organo NON adibita alla produzione di ormoni) da cui prendono origine:

  • tumori benigni (soprattutto di origine cistica),
  • tumori borderline, con comportamento intermedio e a possibile rischio di trasformazione maligna,
  • tumori francamente maligni di cui il principale rappresentate è l’adenocarcinoma pancreatico.

Sfortunatamente l’incidenza di questo tumore sembrerebbe in crescita sia tra gli uomini che tra le donne, probabilmente a causa dell’aumento della diffusione dei suoi fattori di rischio:

  • età avanzata,
  • anamnesi familiare positiva, spesso può essere riscontrato nell’ambito di sindromi familiari come ad esempio:
    • sindrome poliposica familiare del colon o FAP,
    • cancro familiare di ovaio e mammella,
    • fibrosi cistica,
    • …,
  • obesità o dieta ricca di grassi,
  • esposizione professionale durante l’orario lavorativo a particolari solventi o a nickel,
  • fumo di sigarette, direttamente correlato al numero di sigarette giornalieri fumate.

Sintomi

Partendo, come già accennato, dal presupposto che il tumore del pancreas spesso rimane del tutto misconosciuto fino alle fasi più avanzate, i sintomi che potrebbero comparire sono:

  • astenia,
  • mancanza d’appetito,
  • ittero (colorazione gialla della cute associata ad un aumento della bilirubina diretta in circolo, a causa di una ostruzione meccanica che ne impedisce il corretto deflusso all’interno dell’intestino tenue; come detto precedentemente è proprio la testa del pancreas aumentata di dimensione che comprime il dotto coledoco lì dove dovrebbe sfociare nel duodeno). L’ittero tumorale è un ittero non associato a dolore, che permette di differenziarlo da un ittero di origine biliare o epatica vera e propria, spesso dolente alla palpazione dell’ipocondrio destro,
  • distensione (aumento di volume) della colecisti,
  • dolore irradiato posteriormente perché il tumore tende ad invadere i nervi circostanti,
  • disfunzioni pancreatiche come comparsa di diabete o difficoltà digestiva,
  • ascite e distensione addominale per infiltrazione tardiva a livello del fegato (dimostrazione che quando ormai i sintomi diventano particolarmente evidenti la patologia è “particolarmente” estesa).

Diagnosi

La prima indagine richiesta consiste solitamente in un’ecografia addominale, dalla quale è possibile evidenziare nella maggior parte dei casi un ingrandimento a livello pancreatico. Quando questo non sia possibile, l’indagine ecografica permette comunque di rilevare una serie di altre caratteristiche indirette come

  • dilatazione delle vie biliari (che si dilatano a monte rispetto all’ostruzione causata dal tumore sulla papilla di Vater),
  • dilatazione dei dotti principale e accessorio dello stesso pancreas,
  • ascite,

L’esame diagnostico per eccellenza (quello che in medicina possiamo definire il gold standard) è la TC con mezzo di contrasto.

Altre indagini di approfondimento, in caso di dubbio oppure utili nel caso in cui si voglia studiare la disseminazione della malattia alle strutture circostanti, sono:

  • RMN e Colangio-RMN (particolarmente specifica per vie biliari e dotti pancreatici),
  • ERCP: colangiopancreatografia per via endoscopica,
  • indagini endoscopiche associate a prelievi citologici ed istologici,
  • PET,
  • laparoscopia come ultimo esame per l’eventuale studio di micrometastasi o diffusione a livello peritoneale.

Inoltre il CA 19-9 è un utile marker che può essere utilizzato soprattutto nel follow up a seguito della diagnosi (e del trattamento intrapreso).

Stadiazione

Come la maggior parte dei tumori la stadiazione segue il sistema classificativo TNM:

  • T indica la dimensione del Tumore primitivo,
  • N indica il coinvolgimento delle stazioni linfoNodali (regionali o a distanza),
  • M indica la prensenza o meno di Metastasi.

Nello specifico però l’adenocarcinoma del pancreas viene suddiviso in:

  • Tumore resecabile: tumore localmente avanzato (ovvero un tumore che non presenta metastasi a distanza, ma che sembra aver invaso i vasi circostanti). In questo caso si opta di solito per un primo trattamento neo-adiuvante (cioè una radio-chemioterapia iniziale ancor prima dell’approccio chirurgico) e si decide poi di rivalutare la malattia.
  • Tumore metastatico non operabile.

Cura

L’opzione auspicabile nel caso del tumore pancreatico è la resezione chirurgica, quando essa si mostri possibile.

Per tumori localizzati a livello della testa del pancreas l’interno è molto difficile e viene definito duodeno-cefalo-pancreasectomia (rimozione in blocco della testa del pancreas con associato il tratto di duodeno con cui entra in contatto). Nonostante la grande difficoltà d’esecuzione e la complicata sopravvivenza post-chirurgica, è l’intervento più frequentemente praticato poiché i tumori della testa sono quelli diagnosticati in fasi più precoci (grazia alla sintomatologia itterica).

I tumori di corpo e coda, quando raramente operabili, sono asportati tramite delle resezioni distali.

Dopo la chirurgia (o prima nel casi descritti in precedenza con infiltrazione dei vasi locali) è poi associato un trattamento radio-chemioterapico per aumentare i tassi di sopravvivenza.

Inoltre la terapia dell’ittero prevede antinfiammatori per il dolore (quando presente, perché abbastanza raro) ed eventualmente dilatazione della compressione attraverso un piccolo intervento endoscopico, percutaneo radio guidato o chirurgico vero e proprio.

Prevenzione

Sfortunatamente non ci sono dei veri e propri programmi di screening per il cancro del pancreas, nonostante la sua prognosi sia poi particolarmente infausta ed una diagnosi precoce potrebbe essere di particolare aiuto.

A tal proposito è fondamentale, per coloro che presentano una storia familiare di predisposizione nota, sottoporsi a controlli frequenti e prestare molta attenzione a qualunque disagio o segno di origine intestinale/pancreatica che potrebbe indurre il sospetto di una neoplasia.

Alla popolazione generale viene invece consigliato uno stile di vita in grado di ridurre i fattori di rischio associati a questa neoplasia, o per lo meno quei fattori di rischio “modificabili” da parte del paziente:

  • astensione/riduzione del fumo,
  • riduzione dell’indice di massa corporea,
  • dieta ricca di frutta e verdura, le quali sembrerebbero avere un ruolo protettivo.

 

A cura della Dott.ssa Ergasti Raffaella

Fonti e bibliografia

  • Coordinamento Nazionale dei Docenti Universitari di Gastroenterologia, Manuale di Gastroenterologia, Edizione 2013 – 2015, Editrice Gastroenterologia Italiana

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Importante:

Revisione a cura del Dr. Guido Cimurro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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