Tumore al pancreas: sintomi, cause, sopravvivenza

Introduzione

Parlando di cancro del pancreas si fa generalmente riferimento all’adenocarcinoma del pancreas, un tumore originato dalla trasformazione maligna delle cellule epitelio-ghiandolari dell’organo, poiché esso da solo rappresenta il 95% delle neoplasie maligne pancreatiche.

Tale patologia rimane ancora ad oggi un grande interrogativo della medicina, poiché a 5 anni la sopravvivenza media è ancora attorno al 10% circa, rivelando una prognosi estremamente infausta sin dal momento della diagnosi. Queste tristi statistiche sono la conseguenza di due caratteristiche peculiari:

  • la mancanza di sintomi specifici e chiaramente indicativi, causa chiave di un drammatico ritardo nella diagnosi (astenia e stanchezza generalizzate, difficoltà digestive, ittero nei casi più fortunati, che permette al paziente di accorgersi del disturbo),
  • la spiccata aggressività del tumore che, al momento della diagnosi e stadiazione, si rivela spesso già inoperabile.

La prima indagine solitamente effettuata è un’ecografia addominale, nonostante il gold standard per la diagnosi rimanga poi la TC con mezzo di contrasto; ad essa possono essere o meno associate alcune indagini di secondo e terzo livello per permettere la corretta stadiazione della malattia, volta a comprendere tra l’altro se abbia già prodotto metastasi.

Quando possibile il trattamento si basa sulla resezione chirurgica del tumore, asportando la massa e sottoponendo poi il paziente a cicli di chemioterapia che permettono di aumentarne significativamente la sopravvivenza. Sfortunatamente la decisione di un approccio chirurgico dipende tanto dalla “resecabilità” del tumore (ovvero dimensioni e stadio), quanto poi dall’effettiva “operabilità” del paziente (cioè dalle sue condizione generali ed il relativo rischio chirurgico).

Infine ricordiamo che al pancreas possono associarsi altri tipi di tumori (tumori cistici di varia natura), nonché tumori endocrini che originano dalle cellule normalmente adibite alla secrezione degli ormoni pancreatici (come ad esempio insulina nelle cellule Beta, Glucagone nelle cellule Alfa, Somatostatina o Polipeptide pancreatico).

Ricostruzione grafica della posizione anatomica del pancreas

iStock.com/magicmine

Anatomia

Il pancreas è una grande ghiandola lunga circa 12-15 centimetri, con la forma di una sottile pera  appoggiata di lato; l’estremità più voluminosa è chiamata testa del pancreas, la sezione centrale è chiamata corpo e l’estremità stretta è chiamata coda.

Il pancreas si trova tra lo stomaco e la colonna vertebrale ed esplica principalmente due funzioni:

  • produzione di succhi che aiutano a digerire il cibo (pancreas esocrino),
  • sintesi di ormoni (pancreas endocrino), come insulina e glucagone, che aiutano a controllare i livelli di zucchero nel sangue. Entrambi questi ormoni aiutano il corpo a utilizzare e immagazzinare l’energia che ottiene dal cibo.

Circa il 95% dei tumori pancreatici inizia nelle cellule esocrine, in particolare l’adenocarcinoma tende a localizzarsi a livello della testa del pancreas, più raramente può essere riscontrato nel corpo o nella coda.

I tumori localizzati a livello della testa, poiché essa è accolta all’interno del duodeno, possono facilmente raggiungere per contiguità lo sbocco delle vie biliari all’interno dell’intestino tenue (ovvero la Papilla di Vater localizzata proprio a livello della seconda porzione del duodeno) ed in questo modo generare un’ostruzione al deflusso della bile che si manifesta nel paziente in forma di ittero (solitamente sintomo di una disfunzione epato-biliare) permettendo al paziente di riconoscere “un sintomo” e recarsi dal medico per ulteriori accertamenti.

Basti pensare che solitamente al momento della diagnosi di un tumore della testa del pancreas le dimensioni sono di circa 3 cm, mentre nel caso di un tumore localizzato a livello di corpo e coda siamo intorno ai 6 cm.

Cause

Chiunque può sviluppare un tumore al pancreas ed in molti casi in modo inspiegabile; tra i fattori di rischio più rilevanti si annoverano

  • età avanzata (è poco comune sotto i 40 anni, mentre la fascia più a rischio è compresa tra 50 e 80 anni),
  • anamnesi familiare positiva, spesso può essere riscontrato nell’ambito di sindromi familiari come ad esempio:
  • obesità o dieta ricca di grassi,
  • condizioni mediche, primi fra tutti la pancreatite cronica ed il diabete di tipo 2,
  • esposizione professionale a solventi o a nickel,
  • abuso di alcolici,
  • fumo di sigarette, direttamente correlato al numero di sigarette giornalieri fumate.

Purtroppo l’incidenza del tumore è in crescita sia tra gli uomini che tra le donne, probabilmente a causa dell’aumento della diffusione di  alcuni dei fattori di rischio legati allo stile di vita.

Sintomi

Partendo, come già accennato, dal presupposto che il tumore del pancreas spesso rimane del tutto misconosciuto fino alle fasi più avanzate, i sintomi che potrebbero comparire sono:

  • astenia,
  • mancanza d’appetito e perdita di peso,
  • ittero (colorazione gialla della cute associata ad un aumento della bilirubina diretta in circolo, a causa di una ostruzione meccanica che ne impedisce il corretto deflusso all’interno dell’intestino tenue; come detto precedentemente è proprio la testa del pancreas aumentata di dimensione che comprime il dotto coledoco lì dove dovrebbe sfociare nel duodeno). L’ittero tumorale è un ittero non associato a dolore, che permette di differenziarlo da un ittero di origine biliare o epatica vera e propria, spesso dolente alla palpazione dell’ipocondrio destro,
  • distensione (aumento di volume) della colecisti,
  • dolore irradiato posteriormente perché il tumore tende ad invadere i nervi circostanti,
  • disfunzioni pancreatiche come comparsa di diabete o difficoltà digestiva,
  • aumento della temperatura corporea e brividi,
  • ascite e distensione addominale per infiltrazione tardiva a livello del fegato (dimostrazione che quando ormai i sintomi diventano particolarmente evidenti la patologia è “particolarmente” estesa).

Secondo l’NHS inglese tra gli altri possibili sintomi digestivi si annoverano

Molti di questi sintomi sono comuni e possono essere causati da numerose condizioni diverse, quindi manifestarli non significa sicuramente la presenza di un tumore al pancreas, ma è indispensabile verificare con un medico soprattutto in caso di persistenza per periodi superiori alle due settimane.

Diagnosi

La prima indagine richiesta consiste solitamente in un’ecografia addominale, dalla quale è possibile evidenziare nella maggior parte dei casi un ingrandimento a livello pancreatico. Quando questo non sia possibile, l’indagine ecografica permette comunque di rilevare una serie di altre caratteristiche indirette come

  • dilatazione delle vie biliari (che si dilatano a monte rispetto all’ostruzione causata dal tumore sulla papilla di Vater),
  • dilatazione dei dotti principale e accessorio dello stesso pancreas,
  • ascite,

L’esame diagnostico per eccellenza (quello che in medicina possiamo definire il gold standard) è la TC con mezzo di contrasto.

Altre indagini di approfondimento, in caso di dubbio oppure utili nel caso in cui si voglia studiare la disseminazione della malattia alle strutture circostanti, sono:

  • RMN e Colangio-RMN (particolarmente specifica per vie biliari e dotti pancreatici),
  • ERCP: colangiopancreatografia per via endoscopica,
  • indagini endoscopiche associate a prelievi citologici ed istologici,
  • PET,
  • laparoscopia come ultimo esame per l’eventuale studio di micrometastasi o diffusione a livello peritoneale.

Inoltre il CA 19-9 è un utile marker che può essere utilizzato soprattutto nel follow up a seguito della diagnosi (e del trattamento intrapreso).

Stadiazione

L’AIRC definisce la stadiazione come “un modo per descrivere in maniera schematica quanto è grande un tumore e quanto si è esteso rispetto alla sede originale di sviluppo”; come la maggior parte dei tumori la stadiazione segue il sistema classificativo TNM:

  • T indica la dimensione del Tumore primitivo,
  • N indica il coinvolgimento delle stazioni linfoNodali (regionali o a distanza),
  • M indica la prensenza o meno di Metastasi.

Nello specifico però l’adenocarcinoma del pancreas viene suddiviso in:

  • Tumore resecabile: tumore localmente avanzato (ovvero un tumore che non presenta metastasi a distanza, ma che sembra aver invaso i vasi circostanti). In questo caso si opta di solito per un primo trattamento neo-adiuvante (cioè una radio-chemioterapia iniziale ancor prima dell’approccio chirurgico) e si decide poi di rivalutare la malattia.
  • Tumore metastatico non operabile.

Cura

L’opzione auspicabile nel caso del tumore pancreatico è la resezione chirurgica, quando essa si mostri possibile.

Per tumori localizzati a livello della testa del pancreas l’interno è molto difficile e viene definito duodeno-cefalo-pancreasectomia (rimozione in blocco della testa del pancreas con associato il tratto di duodeno con cui entra in contatto). Nonostante la grande difficoltà d’esecuzione e la complicata sopravvivenza post-chirurgica, è l’intervento più frequentemente praticato poiché i tumori della testa sono quelli diagnosticati in fasi più precoci (grazia alla sintomatologia itterica).

I tumori di corpo e coda, quando raramente operabili, sono asportati tramite delle resezioni distali.

Dopo la chirurgia (o prima nel casi descritti in precedenza con infiltrazione dei vasi locali) è poi associato un trattamento radio-chemioterapico per aumentare i tassi di sopravvivenza.

Inoltre la terapia dell’ittero prevede antinfiammatori per il dolore (quando presente, perché abbastanza raro) ed eventualmente dilatazione della compressione attraverso un piccolo intervento endoscopico, percutaneo radio guidato o chirurgico vero e proprio.

Dieta ed alimentazione

Quando si mangia l’organismo si occupa della digestione del cibo, ovvero della sua scomposizione nelle molecole fondamentali, per poter procedere all’assorbimento ed al successivo utilizzo energetico; il pancreas svolge un ruolo chiave nella digestione del cibo, grazie alla produzione di enzimi che si occupando di processare grassi, proteine e carboidrati.

Il cancro al pancreas può purtroppo influenzare questi processi, come tristemente emerge dalla lettura dei sintomi manifestati; può ridurre il numero di enzimi prodotti, ma può anche impedire che questi raggiungano l’intestino bloccando il dotto pancreatico, il canale responsabile del trasporto degli enzimi dal pancreas all’intestino tenue.

È quindi imprescindibile porre una grande attenzione anche alla dieta del paziente, che generalmente si basa su pochi punti fondamentali:

  • Costruzione della dieta in modo che poggi prevalentemente su alimenti vegetali (frutta, verdura, cereali integrali, legumi) e pesce.
  • Ridurre od eliminare il consumo di insaccati, alimenti ricchi di grassi, fritti e alcolici
  • Inclusione di carni bianche nella dieta, da preferire alla carne rossa, ma comunque con una frequenza moderata (al pari di altre fonti di grassi animali)
  • Evitare gli zuccheri raffinati (dolci, bibite dolci, zucchero aggiunto, …).

Prevenzione

Sfortunatamente non ci sono dei veri e propri programmi di screening per il cancro del pancreas, nonostante la sua prognosi sia poi particolarmente infausta ed una diagnosi precoce potrebbe essere di particolare aiuto.

A tal proposito è fondamentale, per coloro che presentano una storia familiare di predisposizione nota, sottoporsi a controlli frequenti e prestare molta attenzione a qualunque disagio o segno di origine intestinale/pancreatica che potrebbe indurre il sospetto di una neoplasia.

Alla popolazione generale viene invece consigliato uno stile di vita in grado di ridurre i fattori di rischio associati a questa neoplasia, o per lo meno quei fattori di rischio “modificabili” da parte del paziente:

  • riduzione dell’indice di massa corporea,
  • dieta ricca di frutta e verdura, che sembrerebbero avere un ruolo protettivo,
  • riduzione del consumo di carne rossa processata (prosciutto, pancetta, salsicce, …),
  • astensione/riduzione del fumo,
  • riduzione del consumo di alcolici.

 

A cura della Dott.ssa Ergasti Raffaella, medico chirurgo

Fonti e bibliografia

  • Coordinamento Nazionale dei Docenti Universitari di Gastroenterologia, Manuale di Gastroenterologia, Edizione 2013 – 2015, Editrice Gastroenterologia Italiana

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Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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