Introduzione

Con il termine di tumore al polmone si intende l’insieme delle neoplasie che interessano le cellule che costituiscono

  • polmoni,
  • bronchi,
  • bronchioli,
  • alveoli,

ossia le strutture presenti nella gabbia toracica e deputate alla respirazione e agli scambi di ossigeno ed anidride carbonica dell’organismo.

Per motivi non ancora del tutto noti queste cellule possono andare incontro a mutazioni genetiche, perdendo la loro normale capacità di replicarsi e di andare incontro a morte programmata; la conseguenza è una proliferazione incontrollata e la perdita di ogni organizzazione, con la comparsa di una massa a crescita più o meno rapida ed in grado di provocare talvolta un’ostruzione del normale passaggio dell’aria e lo sviluppo di sintomi anche gravi.

Le cellule tumorali possono essere benigne (non cancerose) o maligne (cancerose), per cui distingueremo

  • tumori benigni del polmone,
  • tumori maligni del polmone.

Di questi ultimi ci occupiamo in questo articolo.

Ricostruzione grafica dell'anatomia di un tumore al polmone

iStock.com/Eraxion

Diffusione

Il tumore al polmone è il secondo tumore più comune nell’uomo sopra i 50 anni, dopo il tumore alla prostata; nelle donne invece è meno comune, collocandosi al quarto posto per frequenza.

L’aumento dell’abitudine al fumo di sigaretta nel sesso femminile e la sua riduzione nel sesso maschile, ha determinato, tuttavia, una crescita di frequenza nelle donne ed una diminuzione negli uomini.

Le stime del Registro Tumori ci informano che quest’anno, in Italia, sono state fatte circa 41.800 nuove diagnosi di tumore del polmone, che rappresentano :

  • 11% di tutte le nuove diagnosi di tumore nella popolazione generale (il 13 % negli uomini e il 6% nelle donne).

In base ai dati disponibili, 1 uomo su 10 ed 1 donna su 36 possono sviluppare un tumore del polmone nel corso della vita; in Italia è più diffuso nelle regioni settentrionali rispetto a quelle centrali e meridionali.

Il tumore al polmone inoltre è la prima causa di morte per tumore in entrambi i sessi: si stima che 1 uomo ogni 11 ed 1 donna ogni 46 corra il rischio di morire per tumore al polmone.

Fattori di rischio

Tra le persone più a rischio di sviluppare un tumore al polmone, ci sono i fumatori, con un rischio 14 volte maggiore rispetto ai non fumatori.

Il rischio sale fino a 20 volte per i forti fumatori, ossia per chi fuma oltre 20 sigarette al giorno ma, anche i fumatori passivi sono associati a un rischio aumentato di ben il 20-50% in più rispetto ai non fumatori.

Gli studi hanno dimostrato che il rapporto tra abitudine al fumo e il rischio di sviluppare un tumore al polmone (almeno per alcuni sottotipi, per essere precisi) è legato a:

  • numero di sigarette fumate al giorno,
  • contenuto di catrame ed alla mancanza di filtro delle sigarette,
  • età d’inizio e durata (in anni) dell’abitudine al fumo,

Da quanto tempo si fuma, o per quanto tempo si è respirato passivamente il fumo, sembrerebbe essere il fattore più importante: ci sarebbe un rischio maggiore di ammalarsi se si è iniziato a fumare da giovanissimi senza interruzione per tutto il resto della vita; di contro, per chi smette di fumare il rischio tenderebbe a ridursi nei 10-15 anni successivi alla cessazione dell’abitudine, fino ad eguagliare il rischio dei non fumatori.

Tra le sostanze contenute dentro la sigaretta alcune, come

  • i prodotti di combustione (idrocarburi aromatici policiclici)
  • o quelli usati nella lavorazione delle sigarette (nitrosamine)

provocherebbero lesioni dirette a carico dei polmoni, mentre i fenoli e le aldeidi contenuti nella carta agirebbero indirettamente, col tempo, causando modifiche irreparabili delle cellule polmonari e la loro trasformazione in senso tumorale.

La categoria dei fumatori non è l’unica ad essere associata a un aumento del rischio, che si riscontra infatti, anche in coloro che, per motivi professionali, sono venuti a contatto per lungo tempo con alcune sostanze tossiche presenti nell’ambiente, quali

  • amianto,
  • cromo,
  • arsenico,
  • berillio,
  • cloruro di vinile,
  • radon,
  • clorometiletere.

Altri fattori di rischio, infine, sono:

  • inquinamento atmosferico,
  • familiarità, ossia parenti stretti affetti da tumore al polmone,
  • età superiore ai 65 anni.

Classificazione

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha distinto 4 tipi principali di tumore al polmone:

  • Carcinoma a cellule squamose: Rappresenta il 30% dei tumori al polmone ed è caratterizzato da crescita lenta, solitamente all’interno dei bronchi più grandi, presenti nella porzione centrale del polmone (ilo polmonare).
  • Adenocarcinoma: Rappresenta il 40% dei tumori al polmone e solitamente si sviluppa all’interno dei bronchi più piccoli localizzati alla periferia del polmone. Ha in genere un decorso severo, con alta probabilità di diffusione alla pleura, ai linfonodi e ad altri organi del corpo.
  • Carcinoma a grandi cellule: Rappresenta un numero esiguo di tumori al polmone e , solitamente si tratta di una diagnosi di esclusione: quando non siamo in presenza di altri tipi di tumore al polmone, si pensa si tratti di un carcinoma a grandi cellule. Ha una storia naturale simile all’adenocarcinoma e può svilupparsi in diverse parti del polmone.
  • Carcinoma a piccole cellule (chiamato anche microcitoma): Rappresenta il 10-15% dei tumori al polmone. In genere origina nella porzione centrale del polmone ed è molto aggressivo, presentandosi non di rado alla diagnosi già in fase avanzata, cioè diffuso anche in altre parti del corpo.

Il carcinoma a piccole cellule e il carcinoma a cellule squamose sono più comuni tra i fumatori, rispetto agli altri tipi.

Un tipo particolare di tumore al polmone è il tumore di Pancoast, che si sviluppa nella parte superiore del polmone (apice polmonare) e generalmente resta a lungo silente.

Metastasi

Purtroppo il tumore al polmone può diventare causa di metastasi: alcune cellule cancerose possono staccarsi dalla massa tumorale presente nel polmone e migrare in altre parti del corpo, attraverso 3 principali vie di fuga:

  • Diffusione diretta, con eventuale coinvolgimento di
    • pleura,
    • grossi vasi,
    • cuore,
    • diaframma,
    • parete toracica,
    • colonna vertebrale;
  • Linfa con diffusione ai linfonodi;
  • Sangue con interessamento a distanza di qualsiasi organo ma , più frequentemente di
    • polmone controlaterale,
    • fegato,
    • cervello,
    • ossa,
    • surrene,
    • pancreas,
    • rene,
    • cute.

Sintomi

Il tumore al polmone può restare silente per lungo tempo e dare segno di sé solo quando diventato ormai molto grande o diffuso in altre parti del corpo. I sintomi non sono specifici e comprendono:

  • tosse continua, che non passa con i comuni farmaci,
  • presenza di sangue nel catarro,
  • dolore al petto, che aumenta con la tosse o con un respiro profondo,
  • difficoltà a respirare,
  • perdita inspiegabile di peso,
  • mancanza di appetito,
  • stanchezza,
  • infezioni respiratorie frequenti e difficili da curare,
  • dolore forte ed incessante alla spalla (tipico del tumore di Pancoast).

In caso di diffusione del tumore oltre il polmone (metastasi), possono comparire a seconda della struttura del corpo coinvolta:

  • raucedine,
  • severa difficoltà a respirare (dispnea),
  • difficoltà nella deglutizione (disfagia),
  • sindrome della vena cava superiore, con
    • gonfiore delle vene del collo e del volto (specie intorno agli occhi) e delle braccia (edema a mantellina),
    • cefalea, capogiri, vertigini o svenimenti,
    • colorazione azzurrognola del volto,
    • comparsa di nuove piccole vene nella parte superiore del petto,
    • congestione nasale,
  • disturbi cardiaci,
  • ittero,
  • dolori ossei o fratture ossee non provocate da traumi,
  • disturbi neurologici,
  • dolore addominale,
  • disturbi ai reni,
  • tumefazioni della pelle,
  • sindromi paraneoplastiche, ossia malattie dovute alla presenza di un tumore a carico di
    • cuore,
    • muscoli,
    • sangue,
    • sistema nervoso,
    • pelle
    • o ghiandole.

Diagnosi

Il sospetto di un tumore al polmone sulla base dei sintomi si verifica, quasi sempre, in presenza di un tumore avanzato. Generalmente, infatti, un tumore al polmone in fase iniziale non dà sintomi, ad eccezione della possibile presenza di sangue nel catarro (che però può essere presente anche per altre malattie polmonari!).

Il medico procede alla raccolta dei possibili sintomi e segni del tumore al polmone e per fare ciò:

Quindi, in presenza di un sospetto di tumore al polmone, prescriverà i seguenti esami radiologici di approfondimento:

  • radiografia del torace,
  • TAC del cervello, torace e addome,

che consentono di visualizzare il tumore, le sue caratteristiche ed il suo eventuale coinvolgimento di altri organi.

La certezza però che il paziente si sia ammalato di tumore al polmone richiede ulteriori indagini, più invasive e per questo anche un po’ più fastidiose durante la loro esecuzione, come la broncoscopia, effettuata inserendo dalla bocca o dal naso del paziente un tubicino sottile munito di telecamera che consente di

  • vedere internamente i bronchi,
  • prelevare un piccolo pezzetto di tumore (biopsia) per l’analisi di laboratorio (esame istologico).

Nel sospetto di un tumore al polmone non localizzato nei bronchi centrali, ma in quelli periferici o addossato alla parete toracica, la biopsia verrà effettuata con un ago sottile che viene fatto passare attraverso il torace: le immagini TAC aiuteranno il medico nella scelta della zona in cui entrare.

L’analisi del campione prelevato non consente solo di giungere ad una diagnosi sicura di tumore e del tipo specifico di tumore, ma anche di determinare sulle cellule tumorali l’eventuale presenza o meno di alcune particolari molecole (come l’EGFR), utili per la scelta della miglior cura da utilizzare.

Sopravvivenza e stadiazione

Una volta accertata la presenza del tumore diventa necessario conoscerne alcuni importanti aspetti per scegliere la cura più adeguata e per poter formulare una prognosi, ossia una possibile previsione su come evolverà la malattia nel tempo. In poche parole il tumore va studiato in base a 3 parametri chiamati con l’acronimo TNM, dove

  • T indica la grandezza, la sede e l’eventuale diffusione del tumore ad organi vicini,
  • N indica la presenza o assenza di metastasi ai linfonodi,
  • M indica la presenza o assenza di metastasi a distanza, in altri organi del corpo.

Questo sistema permette di classificare il tumore in 4 stadi con la seguente sopravvivenza a 5 anni (percentuale stimata di persone vive a 5 anni dalla diagnosi) :

  • stadio I 60-70%,
  • stadio II 40-50%,
  • stadio III 5-30%,
  • stadio IV < 1%.

Statistiche americane individuano come sopravvivenza media a 5 anni un valore pari a 18.6%.

Nel caso del tumore al polmone a piccole cellule (microcitoma) può essere utilizzata anche un’altra stadiazione che distingue il tumore semplicemente in due gruppi:

  • malattia limitata,
  • e malattia diffusa, quest’ultima più frequente e molto aggressiva.

Cura

La scelta della cura dipende dalle condizioni di salute generale del paziente e dal tipo di tumore.

Per il tumore al polmone a piccole cellule la terapia si basa essenzialmente su

  • chemioterapia e
  • radioterapia,

quasi sempre effettuate insieme; in alcuni casi la radioterapia sul polmone si effettua dopo aver completato i cicli di chemioterapia per eliminare eventuali cellule tumorali residue. La radioterapia, inoltre, può essere effettuata per prevenzione a livello del cervello, data l’alta probabilità di metastasi a carico di quest’organo.

La chirurgia raramente è indicata, dal momento che questo tipo di tumore solitamente si presenta alla diagnosi già come malattia diffusa (oltre il polmone). Il suo utilizzo, all’interno di ricerche sperimentali, si limita nei casi di

  • malattia limitata,
  • per rimuovere la massa residua, dopo chemioterapia.

Per gli altri tipi di tumore al polmone, gli approcci sono essenzialmente 3, cioè

  • chirurgia,
  • radioterapia,
  • chemioterapia.

La chirurgia prevede la rimozione della porzione di polmone malata: dà alte probabilità di guarigione se il tumore è piccolo, localizzato solo al polmone e se il paziente ha un buono stato di salute generale. In passato, fino alla fine degli anni ’50, veniva praticata la pneumonectomia, ossia la rimozione di un intero polmone: ad oggi questa tecnica è diventata poco utilizzata, alla luce dell’alta probabilità di complicanze o mortalità post-chirurgica. Si preferiscono ad oggi interventi con rimozione di polmone più limitate quali la lobectomia (se viene tolto un lobo polmonare) o la resezione segmentaria (se viene tolto un piccolo segmento polmonare).

La radioterapia è un trattamento locale che utilizza radiazioni ionizzanti (le stesse utilizzate per effettuare una semplice radiografia, ma più potenti). Può essere effettuata

  • sul polmone, insieme o meno alla chemioterapia, nei casi in cui la chirurgia non è praticabile o
  • in altri organi dove il tumore ha dato metastasi per ridurne i sintomi (ad esempio nelle ossa per alleviare il dolore, come terapia palliativa).

La chemioterapia si basa sull’utilizzo di uno o più farmaci somministrati endovena o in compresse, a cicli, ed è un’opzione solitamente utilizzata come unico trattamento nei tumori in fase avanzata (con metastasi).

Radioterapia e chemioterapia insieme, inoltre, possono essere utilizzate

  • prima di un intervento chirurgico (trattamento neoadiuvante) per ridurre la grandezza del tumore e facilitarne la successiva rimozione, o
  • dopo la chirurgia (trattamento adiuvante) per eliminare eventuali cellule tumorali residue, microscopiche, che il chirurgo non è in grado di vedere e rimuovere con il bisturi.

Negli ultimi anni si è molto parlato, infine, delle terapie biologiche, ossia dei cosiddetti farmaci intelligenti. Si tratta di farmaci selettivi, a differenza della chemioterapia che può danneggiare anche le cellule sane, diretti a bloccare l’attività di alcune molecole target, talvolta presenti sulle cellule malate, come ad esempio

  • EGFR (recettore del fattore di crescita epidermale),
  • ALK (recettore tirosin-kinasico),

ossia fattori di crescita cellulare, coinvolti nello sviluppo del tumore. In altri casi le terapie biologiche , invece, agiscono bloccando il processo di angiogenesi, cioè la formazione di nuovi vasi sanguigni essenziali alla crescita del tumore.

Consenso informato ed effetti collaterali

Tutte le cure descritte possono danneggiare non solo le cellule malate del polmone, ma anche le cellule sane di altri organi del corpo, sviluppando effetti collaterali più o meno gravi.

Il medico specialista è tenuto ad informarne il paziente in modo chiaro e completo, prima di iniziare qualsiasi terapia: si tratta di un momento importante della visita medica, quello in cui al paziente viene chiesto di leggere il consenso informato e quindi scegliere se accettare o no la cura.

Il consenso informato è un foglio che elenca tutti i possibili effetti collaterali della cura che si è proposta: in caso di rifiuto, il paziente non verrà sottoposto al trattamento medico.

In generale gli effetti collaterali si sviluppano in corso di terapia e passano una volta completato il trattamento.

Ricordiamo ad esempio:

  • Per la radioterapia:
    • la pelle della zona trattata può apparire arrossata, più secca o più scura (come abbronzata),
    • infiammazione dei polmoni (polmoniti),
    • infiammazione dell’esofago (esofagiti),
    • difficoltà alla deglutizione,
    • stanchezza.
  • Per la chemioterapia:
    • caduta temporanea dei capelli,
    • nausea,
    • vomito,
    • riduzione del numero delle cellule del sangue (globuli rossi, globuli bianchi, piastrine),
    • stanchezza,
    • facile affaticabilità,
    • perdita di appetito,
    • tossicità ai reni o al fegato,
    • reazioni cutanee (simili all’acne giovanile), specie con le terapie biologiche,
    • crisi allergiche.

Prevenzione

Attualmente l’unica misura di prevenzione efficace è cercare di abolire il fumo, con

  • campagne pubblicitarie contro il fumo di sigaretta,
  • programmi di educazione scolastica per prevenire l’abitudine tra i giovani,
  • divieti al fumo, imposti per legge, in luoghi pubblici e lavorativi.

Resta comunque al primo posto per un fumatore la volontà personale di voler smettere di fumare.

Altre norme comportamentali utili a mantenere sani in nostri polmoni sono

  1. Mettere a tavola tanta frutta e verdura, ricchi di vitamina C, vitamina E , selenio.
  2. Praticare regolarmente attività fisica.
  3. Lavorare in sicurezza, specie per quelle professioni che prevedono contatti prolungati con sostanze potenzialmente cancerogene

Ad oggi non si è raggiunto ancora un accordo sull’utilità di sottoporre o meno a programmi di screening le persone a maggior rischio di tumore al polmone e il motivo è semplice: non sempre le possibili indagini di screening attualmente praticabili, quali

  • radiografia del torace,
  • TAC,
  • esame citologico dello sputo o
  • ricerca di alcuni marcatori tumorali, con un esame del sangue

condotte annualmente, individuano il tumore quando è ancora piccolo e potenzialmente curabile.

In sostanza, scoprire prima il tumore al polmone non sempre ne abbassa il rischio di morte come avviene per altri tumori, ad esempio della mammella o al colon-retto, per i quali le indagini di screening (mammografia e colonscopia) possono rappresentare un salvavita.

 

A cura della Dott.ssa Tiziana Bruno, medico chirurgo

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Importante:

Revisione a cura del Dr. Guido Cimurro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

Le informazioni contenute in questo sito non devono in alcun modo sostituire il rapporto medico-paziente; si raccomanda di chiedere il parere del proprio dottore prima di mettere in pratica qualsiasi consiglio od indicazione riportata.


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