Introduzione

Il tumore dello stomaco origina dalle cellule gastriche e, come tutti i tumori, può essere:

  • benigno con prognosi positiva,
  • maligno con prognosi infausta.

Per quanto riguarda i tumori benigni riconosciamo:

  • polipo gastrico,
  • fibroma,
  • leiomioma.

Tra i tumori maligni, in base alle cellule da cui originano, possiamo distinguere:

  • adenocarcinoma gastrico (il più frequente, che origina dalla mucosa dello stomaco),
  • sarcoma,
  • GIST (tumore stromale gastro-intestinale),
  • linfoma gastrico,
  • carcinoide, che origina dalle cellule neuro-endrocrine ivi presenti.

Il tumore gastrico si presenta spesso dopo i 65 anni e, come prima causa per frequenza, ritroviamo l’infezione cronica da Helicobacter pylori, un batterio che porta allo sviluppo di gastrite cronica, la quale dopo molti anni può portare allo sviluppo del tumore.

È tuttavia opportuno ricordare come essere portatori di H. pylori non implica necessariamente lo sviluppo del tumore in futuro.

Il tumore allo stomaco viene spesso diagnosticato tardivamente, poiché i sintomi iniziali sono assenti o del tutto aspecifici. Solo tardivamente possono comparire:

Con una diagnosi tardiva le possibilità di trattamenti efficaci e risolutivi (come l’intervento chirurgico) si restringono, e questo conduce ad una prognosi infausta con scarsa sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi.

Illustrazione 3D dello stomaco

iStock.com/yodiyim

Sopravvivenza

In base a statistiche americane aggiornate al 2014 la sopravvivenza media totale a 5 anni dalla diagnosi di tumore allo stomaco è pari al 31%, ma in costante diminuzione dagli anni ’90.

Esiste tuttavia un’ampia variabilità in base allo stadio del tumore al momento della diagnosi, secondo l’AIRC l’early gastric cancer ha maggiore possibilità di guarigione, con una sopravvivenza a cinque anni del 90 per cento.

Cause

Il tumore allo stomaco rappresenta la terza causa di morte per cancro e colpisce soprattutto il sesso maschile, in età adulto-anziana.

Negli ultimi anni si sta assistendo ad una riduzione di incidenza di tale patologia grazie alla maggiore capacità di diagnosticare le infezioni da Helicobacter pylori e di trattarle prontamente con guarigione definitiva.

Fattori di rischio

Non esistono cause precise che portano allo sviluppo del tumore allo stomaco, ma sono stati riconosciuti diversi fattori di rischio la cui presenza aumenta notevolmente il rischio di tumore:

  • Patologie gastriche, tra cui le più importanti sono:
    • infezione cronica da Helicobacter Pylori (causa più frequente in assoluto),
    • gastrite cronica atrofica: processo infiammatorio cronico della mucosa gastrica che col tempo va incontro ad atrofia. Si associa all’anemia perniciosa,
    • polipi gastrici: sono tumori quasi sempre benigni che raramente vanno incontro a degenerazione neoplastica. Per tale motivo un polipo gastrico va sempre tenuto sotto stretto controllo e bioptizzato prima dell’eventuale rimozione,
    • ulcera gastrica: richiede diagnosi differenziale con il tumore dello stomaco, poiché quest’ultimo può assumere le sembianze di un ulcera,
    • metaplasia intestinale: le normali cellule gastriche vengono sostituite da quelle intestinali.
  • Familiarità: esistono alcune condizioni genetiche che favoriscono lo sviluppo del tumore allo stomaco, per questo avere in famiglia un parente di primo grado che ha sviluppato un tumore dell’apparato gastro-intestinale aumenta il rischio di sviluppo del tumore gastrico.
  • Dieta: molti alimenti possono danneggiare la mucosa dello stomaco aumentando il rischio di trasformazione neoplastica delle cellule:
    • cibi troppo salati, piccanti o affumicati,
    • alimenti ricchi di nitrati come salumi e formaggi,
    • alimenti ricchi di grassi,
    • dieta ipercalorica,
    • dieta povera di frutta e verdura.
  • Stile di vita:
    • fumo e alcol,
    • obesità,
    • carenza di esercizio fisico regolare.
  • Precedenti di interventi chirurgici sullo stomaco.
  • Altre patologie:

È opportuno ricordare come la presenza di uno o più fattori di rischio non implica che si svilupperà sicuramente il tumore allo stomaco.

Classificazione

Tumori benigni

I più comuni sono i polipi gastrici, i leiomiomi e i fibromi. Si tratta di forme benigne che non danno sintomi e con basso rischio di trasformazione neoplastica ad eccezione dei polipi,  che possono sanguinare causando anemia al paziente e, più raramente, trasformarsi in tumori maligni.

La presenza di polipi gastrici richiede quindi una gastroscopia seguita dalla biopsia, a seguito della quale ci si potrà pronunciare sull’eventuale malignità del polipo.

Tumori maligni

L’adenocarcinoma è il tumore maligno gastrico più frequente ed origina dalla mucosa gastrica. Macroscopicamente, secondo la classificazione di Bormann, si riconoscono:

  • forma polipoide che può originare da un polipo gastrico,
  • forma ulcerata che andrà differenziata da un’ulcera gastrica,
  • forma infiltrativa: detta anche “linite plastica”, una forma molto aggressiva che coinvolge la parete dello stomaco a tutto spessore, con prognosi gravemente infausta.

Microscopicamente, secondo la classificazione di Lauren, l’adenocarcinoma può essere:

  • forma intestinale: la più frequente, origina da una precedente metaplasia intestinale in cui le cellule gastriche vengono sostituite da quelle tipicamente presenti a livello dell’intestino tenue,
  • forma a “cellule ad anello con castone”: forma molto aggressiva,
  • forma diffusa.

Altri tipi di tumore maligno dello stomaco sono:

  • Linfoma gastrico detto anche linfoma MALT: origina dal tessuto linfoide associato alle mucose presente a questo livello.
  • GIST: ovvero tumore stromale gastro-intestinale che origina al di sotto della tonaca mucosa.
  • Carcinoide gastrico: un tumore neuroendocrino che origina dalle cellule producenti gastrina.
  • Leiomiosarcoma: origina dalle cellule muscolari lisce della tonaca muscolare gastrica.

Sintomi

All’inizio della sua crescita il tumore gastrico è del tutto silente clinicamente, per via dell’assenza di sintomi. Solo tardivamente possono comparire:

  • dolore addominale continuo e no localizzabile con precisione,
  • emissione di sangue dalla bocca,
  • perdita di sangue con le feci, che si fanno nerastre e maleodoranti,
  • anemia occulta: perdita di sangue la cui causa non è stata riconosciuta; porta a
    • pallore,
    • debolezza,
    • malessere,
    • astenia;
  • difficoltà a deglutire,
  • perdita di appetito con dimagrimento importante nel giro di alcuni mesi,
  • nausea e vomito,
  • sensazione di pienezza anche dopo piccoli pasti.

Il tumore maligno dello stomaco, dopo un primo periodo di crescita, inizia in genere a metastatizzare, diffondendosi cioè a diversi organi vicini e a distanza, attraverso i vasi linfatici ed i vasi sanguigni. Le metastasi si localizzano soprattutto a livello di:

  • polmone,
  • fegato,
  • ossa (soprattutto colonna vertebrale),
  • linfonodi contigui,
  • sistema nervoso centrale,
  • diaframma,
  • peritoneo,
  • ovaio nelle donne,
  • intestino tenue.

Queste metastasi potranno essere a loro volta la causa dello sviluppo di altri sintomi, specifici della sede in cui si localizzano.

Diagnosi

La diagnosi di tumore allo stomaco è spesso tardiva, poiché nelle fasi iniziali non ci sono sintomi dirimenti. Con la diagnosi tardiva aumenta il rischio che siano già presentimetastasi in altri organi, il che preclude le forme di trattamento più efficaci e riduce notevolmente le possibilità di guarigione.

La diagnosi parte dall’anamnesi e dall’esame obiettivo:

  • con l’anamnesi si formulano con una serie di domande riguardo:
    • la storia clinica e familiare del paziente,
    • presenza di fattori di rischio,
    • presenza di patologie sottostanti,
    • familiarità per tumori allo stomaco;
  • con l’esame obiettivo si valuta invece la presenza dei sintomi e segni riferiti dal paziente, nonché il momento della loro comparsa.

Terminata questa fase si giunge ad un’ipotesi diagnostica, che dovrà essere confermata da esami strumentali e dalla biopsia.

Gli esami del sangue e delle feci possono rimarcare la presenza di un’anemia , con bassi livelli di emoglobina e globuli rossi, e la presenza di sangue occulto nelle feci.

Dal punto di vista degli esami di imaging abbiamo a disposizione:

  • La radiografia dell’addome: può dimostrare la perforazione gastrica tramite la presenza di aria libera in addome; è una metodica poco specifica che richiede esami di II livello.
  • La TC dell’addome permette di identificare il tumore, e di valutarne la sua estensione a livello locale a la presenza di metastasi in altri organi. Grazie alla TC è possibile effettuare la stadiazione del tumore, un parametro importante per la successiva scelta del trattamento più adeguato ed efficace.
  • La gastroscopia permette la visualizzazione diretta della mucosa gastrica e l’esecuzione di una biopsia a livello della lesione sospettata come neoplastica. Al microscopio sarà poi l’anatomo-patologo ad esprimersi sull’eventuale malignità della lesione. Solo con la diagnosi certa della biopsia è possibile intraprendere il trattamento del tumore nella forma più adeguata e con maggiori chances di successo.

I markers tumorali non sono utilizzabili per la diagnosi ma solo per valutare la risposta al trattamento e nel follow-up, dove permettono una diagnosi precoce di un’eventuale ripresa di malattia. Il marker più utilizzato è il CEA.

Cura

I diversi tipi di trattamento del tumore maligno gastrico dipendono essenzialmente dalla sua estensione locale e dalla eventuale diffusione a distanza con presenza di metastasi al momento della diagnosi.

Nelle fasi iniziali è auspicabile l’intervento chirurgico con rimozione del tumore. In base all’estensione del tumore verrà praticata una:

  • gastrectomia parziale,
  • gastrectomia totale: rimozione totale dello stomaco con la creazione di un collegamento tra l’esofago e l’intestino per ristabilire la continuità dell’apparato gastro-intestinale.

Nelle fasi avanzate, quando il tumore ha già portato allo sviluppo di metastasi a distanza, la gastrectomia totale verrà eseguita solo raramente a scopo palliativo e non curativo.

La radioterapia viene eseguita nelle fasi di sviluppo intermedie del tumore in associazione alla chirurgia. Può essere eseguita subito dopo l’intervento chirurgico (adiuvante), o precedentemente per ridurre le dimensioni del tumore e renderlo asportabile chirurgicamente senza un intervento troppo demolitivo (neoadiuvante).

La chemioterapia viene utilizzata nelle forme avanzate con presenza di metastasi diffuse in vari organi. Purtroppo solo raramente la chemioterapia riesce ad essere curativa, ed il suo scopo quindi è spesso soltanto palliativo. I suoi obiettivi sono perciò:

  • ridurre i sintomi più importanti come il dolore e le emorragie,
  • aumentare la qualità di vita del paziente,
  • anche se la sopravvivenza purtroppo aumenta spesso soltanto di pochi mesi.

Prevenzione

La prevenzione per il tumore allo stomaco si basa sui seguenti accorgimenti:

  • Evitare il fumo e l’alcool.
  • Riconoscere e trattare l’infezione cronica da Helicobacter pylori.
  • Alimentazione sana ed equilibrata.
  • Pratica di regolare attività fisica.
  • Evitare sovrappeso ed obesità

 

A cura del Dr. Dimonte Ruggiero

Fonti e bibliografia

  • Chirurgia. Basi teoriche e chirurgia generale – Chirurgia specialistica vol.1-2 di Renzo Dionigi. Ed. Elsevier

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Importante:

Revisione a cura del Dr. Guido Cimurro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

Le informazioni contenute in questo sito non devono in alcun modo sostituire il rapporto medico-paziente; si raccomanda di chiedere il parere del proprio dottore prima di mettere in pratica qualsiasi consiglio od indicazione riportata.


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