Introduzione
Lo stomaco è un organo che trova posto tra l’esofago e l’intestino tenue; grazie all’azione dei succhi gastrici prodotti al suo interno inizia la digestione del cibo, che proseguirà poi nei diversi tratti dell’intestino.
Il tumore dello stomaco origina dalle cellule gastriche e, come tutti i tumori, può essere:
- benigno con prognosi positiva,
- maligno con prognosi infausta.
Per quanto riguarda i tumori benigni riconosciamo:
- polipo gastrico,
- fibroma,
- leiomioma.
Tra i tumori maligni, in base alle cellule da cui originano, possiamo distinguere:
- adenocarcinoma gastrico (il più frequente, che origina dalla mucosa dello stomaco),
- sarcoma,
- GIST (tumore stromale gastro-intestinale),
- linfoma gastrico,
- carcinoide, che origina dalle cellule neuro-endrocrine ivi presenti.
Il tumore gastrico si presenta soprattutto in soggetti con più di 65 anni e, come prima causa per frequenza, ritroviamo l’infezione cronica da Helicobacter pylori, un batterio che porta allo sviluppo di gastrite cronica che a sua volta, a distanza di diversi anni, può portare allo sviluppo del tumore.
È tuttavia opportuno ricordare come essere portatori di H. pylori non implichi necessariamente lo sviluppo del tumore in futuro, ma soprattutto di come si tratti di una relazione particolarmente complessa e ricca di sfaccettature; come segnala l’AIRC “[l’infezione] è considerata un importante fattore di rischio per lo sviluppo di cancro dello stomaco, ma l’associazione […] è complessa e dipende da altri fattori, tra cui la parte dello stomaco considerata.”
Il tumore allo stomaco viene spesso diagnosticato tardivamente, poiché i sintomi iniziali sono assenti o del tutto aspecifici. Solo tardivamente possono comparire:
- dolore addominale,
- emissione di sangue dalla bocca,
- perdita di sangue con le feci,
- nausea e vomito,
- dimagrimento con perdita di appetito.
Con una diagnosi tardiva le possibilità di trattamenti efficaci e risolutivi (come l’intervento chirurgico) si restringono, e questo conduce ad una prognosi infausta con scarsa sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi; nel caso di diagnosi precoce, al contrario, la probabilità di sopravvivenza a 5 anni raggiunge il 90%.
Sopravvivenza
In base a statistiche americane aggiornate al 2017 la sopravvivenza media totale a 5 anni dalla diagnosi di tumore allo stomaco è pari al 32.4%, ma in costante aumento dagli anni ’90.
Esiste tuttavia un’ampia variabilità in base allo stadio del tumore al momento della diagnosi, secondo l’AIRC l’early gastric cancer ha maggiore possibilità di guarigione, con una sopravvivenza a cinque anni del 90 per cento.
Cause
Il tumore allo stomaco colpisce soprattutto il sesso maschile, prevalentemente in età adulto-anziana, con differenze regionali.
Negli ultimi anni si sta assistendo ad una riduzione di incidenza di tale patologia grazie alla maggiore capacità di diagnosticare le infezioni da Helicobacter pylori e di trattarle prontamente con guarigione definitiva, anche se in realtà la relazione tra infezione ed insorgenza di tumore risulta decisamente complessa, tanto che ad oggi si ritiene che aumenti il rischio di alcune forme e riduca la probabilità di formazione di altre, seppure gli esatti meccanismi causali restino da chiarire.
- l’aumento del rischio sia legato alla presenza cronica di infiammazione,
- la diminuzione del rischio sia la conseguenza di una ridotta acidità dello stomaco sul lungo periodo, in grado di ridurre di conseguenza l’effetto di infiammazione del reflusso verso l’esofago.
Fattori di rischio
Come accade per la maggioranza dei tumori, più che parlare di cause appare più corretto individuare una serie di fattori di rischio in grado di aumentare la probabilità di sviluppare la malattia; nel caso del cancro gastrico i più rilevanti sono
- Patologie gastriche, tra cui le più importanti sono:
- infezione cronica da Helicobacter Pylori (causa più frequente in assoluto),
- gastrite cronica atrofica: processo infiammatorio cronico della mucosa gastrica che col tempo va incontro ad atrofia. Si associa all’anemia perniciosa;
- polipi gastrici: sono tumori quasi sempre benigni che raramente vanno incontro a degenerazione neoplastica. Per tale motivo un polipo gastrico va sempre tenuto sotto stretto controllo e bioptizzato prima dell’eventuale rimozione,
- ulcera gastrica: richiede diagnosi differenziale con il tumore dello stomaco, poiché quest’ultimo può assumere le sembianze di un ulcera;
- metaplasia intestinale: le normali cellule gastriche vengono sostituite da quelle intestinali.
- Familiarità: esistono alcune condizioni genetiche che favoriscono lo sviluppo del tumore allo stomaco, per questo avere in famiglia un parente di primo grado che ha sviluppato un tumore dell’apparato gastro-intestinale aumenta il rischio di sviluppo del tumore gastrico.
- Dieta: molti alimenti possono danneggiare la mucosa dello stomaco aumentando il rischio di trasformazione neoplastica delle cellule:
- cibi troppo salati, piccanti o affumicati,
- alimenti ricchi di nitrati come salumi e formaggi,
- alimenti ricchi di grassi,
- dieta ipercalorica,
- dieta povera di frutta e verdura.
- Stile di vita:
- fumo e alcol,
- obesità,
- carenza di esercizio fisico regolare.
- Precedenti di interventi chirurgici sullo stomaco.
- Altre patologie:
È opportuno ricordare come la presenza di uno o più fattori di rischio non implichi che si svilupperà sicuramente il tumore allo stomaco, ma espone invece ad un aumento del rischio.
Classificazione
Tumori benigni
Polipi gastrici, leiomiomi e fibromi sono forme benigne che non danno sintomi e con un basso rischio di trasformazione neoplastica; costituiscono una parziale eccezione i polipi, che possono sanguinare causando anemia al paziente e, più raramente, trasformarsi in tumori maligni. La presenza di polipi gastrici richiede quindi una gastroscopia seguita dalla biopsia, a seguito della quale ci si potrà pronunciare sull’eventuale malignità del polipo.
Tumori maligni
L’adenocarcinoma è il tumore maligno gastrico più frequente ed origina dalla mucosa gastrica. Macroscopicamente, secondo la classificazione di Bormann, si riconoscono:
- forma polipoide che può originare da un polipo gastrico,
- forma ulcerata che andrà differenziata da un’ulcera gastrica,
- forma infiltrativa: detta anche “linite plastica”, una forma molto aggressiva che coinvolge la parete dello stomaco a tutto spessore, con prognosi gravemente infausta.
Microscopicamente, secondo la classificazione di Lauren, l’adenocarcinoma può essere:
- forma intestinale: la più frequente, origina da una precedente metaplasia intestinale in cui le cellule gastriche vengono sostituite da quelle tipicamente presenti a livello dell’intestino tenue,
- forma a “cellule ad anello con castone”: forma molto aggressiva,
- forma diffusa.
Altri tipi di tumore maligno dello stomaco sono:
- Linfoma gastrico detto anche linfoma MALT: origina dal tessuto linfoide associato alle mucose presente a questo livello.
- GIST: ovvero tumore stromale gastro-intestinale che origina al di sotto della tonaca mucosa.
- Carcinoide gastrico: un tumore neuroendocrino che origina dalle cellule producenti gastrina.
- Leiomiosarcoma: origina dalle cellule muscolari lisce della tonaca muscolare gastrica.
Sintomi
All’inizio della sua crescita il tumore gastrico è del tutto silente clinicamente, ovvero privo di sintomi. Tardivamente possono comparire:
- dolore addominale continuo e non localizzabile con precisione,
- emissione di sangue dalla bocca,
- perdita di sangue con le feci, che si fanno nerastre e maleodoranti,
- anemia (dovuta alla perdita di sangue) inizialmente occulta, che porta a manifestare
- difficoltà a deglutire,
- perdita di appetito con dimagrimento importante nel giro di alcuni mesi,
- nausea e vomito,
- sensazione precoce di pienezza anche dopo piccoli pasti.
Metastasi
Il tumore maligno dello stomaco, dopo un primo periodo di crescita, inizia in genere a metastatizzare, diffondendosi cioè a diversi organi vicini e a distanza, attraverso i vasi linfatici ed i vasi sanguigni. Le metastasi si localizzano soprattutto a livello di:
- polmone,
- fegato,
- ossa (soprattutto colonna vertebrale),
- linfonodi contigui,
- sistema nervoso centrale,
- diaframma,
- peritoneo,
- ovaio nelle donne,
- intestino tenue.
Queste metastasi potranno essere a loro volta la causa dello sviluppo di altri sintomi, specifici della sede in cui si localizzano.
Diagnosi
La diagnosi di tumore allo stomaco è spesso tardiva, poiché nelle fasi iniziali non esibisce sintomi dirimenti; con una diagnosi che sopraggiunge in fase avanzata aumenta il rischio che siano già presenti metastasi in altri organi, precludendo spesso forme di trattamento più efficaci e riducendo conseguentemente le possibilità di guarigione.
La diagnosi parte dall’anamnesi e dall’esame obiettivo:
- con l’anamnesi si formulano con una serie di domande riguardo:
- la storia clinica e familiare del paziente,
- presenza di fattori di rischio,
- presenza di patologie sottostanti,
- familiarità per tumori allo stomaco;
- con l’esame obiettivo si valuta invece la presenza dei sintomi e segni riferiti dal paziente, nonché il momento della loro comparsa.
Terminata questa fase si giunge ad un’ipotesi diagnostica, che dovrà essere confermata da esami strumentali e dalla biopsia.
Gli esami del sangue e delle feci possono rimarcare la presenza di anemia caratterizzata dabassi livelli di emoglobina e globuli rossi, e la presenza di sangue occulto nelle feci.
Dal punto di vista degli esami di imaging abbiamo a disposizione:
- La radiografia dell’addome: può dimostrare la perforazione gastrica tramite la presenza di aria libera in addome; è una metodica poco specifica che richiede esami di II livello.
- La TC dell’addome permette di identificare il tumore, e di valutarne la sua estensione a livello locale a la presenza di metastasi in altri organi. Grazie alla TC è possibile effettuare la stadiazione del tumore, un parametro importante per la successiva scelta del trattamento più adeguato ed efficace.
- La gastroscopia permette la visualizzazione diretta della mucosa gastrica e l’esecuzione di una biopsia a livello della lesione sospettata come neoplastica. Al microscopio sarà poi l’anatomo-patologo ad esprimersi sull’eventuale malignità della lesione. Solo con la diagnosi certa della biopsia è possibile intraprendere il trattamento del tumore nella forma più adeguata e con maggiori chances di successo.
I markers tumorali non sono utilizzabili per la diagnosi, ma solo per valutare la risposta al trattamento e nel follow-up, dove permettono una diagnosi precoce di un’eventuale ripresa di malattia. Il più utilizzato è il CEA.
Cura
Il trattamento del tumore maligno gastrico dipende essenzialmente dalla sua estensione locale e dalla eventuale diffusione a distanza con presenza di metastasi al momento della diagnosi.
Nelle fasi iniziali è auspicabile l’intervento chirurgico con rimozione del tumore; in base all’estensione del tumore verrà praticata una:
- gastrectomia parziale,
- gastrectomia totale: rimozione totale dello stomaco con la creazione di un collegamento tra l’esofago e l’intestino per ristabilire la continuità dell’apparato gastro-intestinale.
Nelle fasi avanzate, quando il tumore ha già portato allo sviluppo di metastasi a distanza, la gastrectomia totale verrà eseguita solo raramente a scopo palliativo e non curativo.
La radioterapia viene eseguita nelle fasi di sviluppo intermedie del tumore in associazione alla chirurgia. Può essere eseguita subito dopo l’intervento chirurgico (adiuvante), o precedentemente per ridurre le dimensioni del tumore e renderlo asportabile chirurgicamente senza un intervento troppo demolitivo (neoadiuvante).
La chemioterapia viene utilizzata nelle forme avanzate con presenza di metastasi diffuse in vari organi. Purtroppo solo raramente la chemioterapia riesce ad essere curativa, ed il suo scopo quindi è spesso soltanto palliativo. I suoi obiettivi sono perciò:
- ridurre i sintomi più importanti come il dolore e le emorragie,
- aumentare la qualità di vita del paziente,
- anche se la sopravvivenza purtroppo aumenta spesso soltanto di pochi mesi.
Prevenzione
La prevenzione per il tumore allo stomaco si basa sull’adozione di uno stile di vita sano, che permetta di aggredire ed evitare i possibili fattori di rischio:
- Smettere di fumare.
- Ridurre od evitare il consumo di alcolici.
- Attenersi ad un’alimentazione sana ed equilibrata.
- Praticare regolare attività fisica.
- Perdere peso se necessario.
È infine di fondamentale importanza riconoscere e trattare l’infezione cronica da Helicobacter pylori.
A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo
Fonti e bibliografia
- Chirurgia. Basi teoriche e chirurgia generale – Chirurgia specialistica vol.1-2 di Renzo Dionigi. Ed. Elsevier