Introduzione
La vescica è un organo cavo deputato alla raccolta dell’urina, un liquido che viene prodotto dai reni in seguito alla filtrazione del sangue. L’urina viene quindi trasportata fino alla vescica mediante due condotti (gli ureteri) e si accumula in questa sede fino al momento in cui, in seguito alla distensione delle sue pareti, viene attivato il riflesso della minzione che porterà ad una contrazione della muscolatura vescicale e ad uno svuotamento della vescica stessa.
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Come per le altre strutture che compongono le vie urinarie, lo strato più interno della vescica è costituito da un epitelio particolare, formato da cellule che vengono dette di transizione.
I tumori della vescica originano nel 95% dei casi dall’epitelio di transizione e possono avere diversi gradi di malignità; di questi le forme più comuni sono rappresentate dai papillomi. Sottotipi più rari di tumori alla vescica comprendono invece carcinomi a cellule squamose, adenocarcinomi e carcinomi a piccole cellule.
I papillomi presentano un basso grado di malignità, ma hanno la tendenza a recidivare frequentemente, ossia ripresentarsi, dopo la loro asportazione. In alcuni casi possono inoltre progredire verso una forma più invasiva.
Il carcinoma in situ, invece, è una neoplasia di alto grado che però è ancora limitata alla sola mucosa (lo strato più interno della vescica) e non ha, per il momento, invaso le strutture sottostanti; è considerato il precursore del carcinoma infiltrante caratterizzato da una maggiore mortalità.
I sintomi più comuni del tumore alla vescica sono:
- presenza di sangue nelle urine,
- bruciore durante la minzione,
- urgenza minzionale,
- necessità di urinare più frequentemente,
- dolore.
Si noti che TUTTI i sintomi sono comuni a numerose altre patologie, tra cui per esempio la più banale cistite; si raccomanda quindi di segnalare al medico eventuali sintomi anomali, ma non saltare a conclusioni perché le cause sono spesso diverse da quanto più temuto.
Sopravvivenza
Alla diagnosi il tumore della vescica è superficiale nell’85 per cento dei casi, infiltrante dei tessuti più profondi nei pazienti restanti; anche grazie a questo aspetto la sopravvivenza è discretamente buona, 80% circa a 5 anni dalla diagnosi (4 pazienti su 5), anche se purtroppo tende a recidivare (ovvero ripresentarsi a distanza di tempo).
La prognosi varia comunque a seconda del tipo di tumore e del suo grado di malignità.
Fattori di rischio
- È un tumore tipico dell’età matura, comune tra i 60 e 70 anni (l’età media alla diagnosi è intorno è poco più di 70 anni e 9 pazienti su 10 hanno più di 55 anni).
- È tre volte più comune negli uomini rispetto alle donne.
- Il fumo di sigaretta rappresenta il più importante fattore di rischio per lo sviluppo del tumore alla vescica e sembra essere responsabile di circa la metà dei casi delle neoplasie uroteliali. Anche a distanza di alcuni anni dopo la sospensione dell’abitudine al fumo il rischio rispetto alla popolazione generale rimane più elevato.
- Un altro fattore di rischio è rappresentato dall’anilina, un’ammina con effetto cancerogeno che viene usata soprattutto come colorante. È quindi un importante fattore di rischio professionale per i lavoratori esposti a questa sostanza chimica presente nell’industria tessile, dei coloranti e della gomma.
- Il tumore alla vescica può essere favorito anche da terapie svolte in precedenza per trattare altre forme neoplastiche (chemioterapia): la ciclofosfamide, ad esempio, è un farmaco chemioterapico che sembra aumentare il rischio di sviluppare questa neoplasia e, allo stesso modo, precedenti radioterapie in sede pelvica sono associate ad una maggior incidenza di neoplasie vescicali.
- Tra i fattori di rischio di natura infettiva troviamo lo Schistosoma haematobium: un parassita diffuso soprattutto in alcuni Paesi in via di sviluppo che è associato alla neoplasia vescicale di tipo squamoso e a quella a cellule di transizione.
Sintomi
Generalmente i sintomi iniziali del tumore alla vescica sono limitati alla comparsa di perdita di sangue con le urine (ematuria); le urine assumeranno quindi un colorito rossastro più o meno intenso, a seconda dell’entità della perdita ematica.
Sintomi meno frequenti sono correlati all’irritazione delle vie urinarie e comprendono vari tipi di disturbi della minzione come ad esempio
- bruciore,
- sensazione di urgenza minzionale (ridotta capacità di trattenere l’urina una volta insorto lo stimolo),
- necessità di urinare spesso.
È importante ricordare che questi sintomi, al pari dell’ematuria, si presentano anche in altre condizioni molto più frequenti e meno pericolose del tumore, come ad esempio in corso di cistite e disturbi della prostata nell’uomo.
Nei casi più avanzati può essere presente una sensazione dolorosa a livello pelvico.
Metastasi
La diffusione di cellule tumorali dal luogo in cui si sono formate per la prima volta a un’altra parte del corpo prende il nome di metastasi; il trasferimento può avvenire mediante il torrente circolatorio o il sistema linfatico ed il nuovo tumore metastatico è lo stesso tipo di cancro del tumore primario.
Nel caso del tumore alla vescica eventuali metastasi possono interessare praticamente qualsiasi organo, ma più frequentemente sono coinvolti:
- linfonodi,
- ossa,
- polmone,
- fegato,
- intestino.
Diagnosi
La perdita di sangue con le urine è in genere la prima manifestazione di un tumore della vescica e, trattandosi di una sintomatologia piuttosto evidente, è anche il motivo che spinge chi ne soffre a consultare un medico. Per indagare questo segno è necessario eseguire un esame citologico urinario che possa rivelare l’eventuale presenza di cellule tumorali.
La cistoscopia è una metodica endoscopica in cui viene inserito un piccolo tubicino dotato di una telecamera all’interno dell’uretra (il canale da cui esce l’urina) e questo permette di andare ad identificare sede, dimensioni e numero di eventuali lesioni neoplastiche. Attraverso questa metodica, inoltre, è possibile eseguire una biopsia, cioè un prelievo di una piccola quantità di tessuto del tumore, ed identificarne la precisa tipologia.
L’ecografia è una metodica di imaging di primo livello facilmente eseguibile che può evidenziare la presenza di un tumore e/o l’ostruzione delle vie urinarie. TC e risonanza magnetica sono esami di secondo livello che permettono di avere una migliore risoluzione spaziale delle immagini e di identificare lesioni di dimensioni più piccole, oltre che l’eventuale coinvolgimento dei linfonodi e dei tessuti adiacenti.
Nel caso in cui si sospetti la presenza di metastasi a distanza, queste vengono ricercate mediante l’utilizzo di TC del torace e dell’addome, RM, PET o scintigrafia ossea.
Trattamento
La prognosi e il trattamento del tumore alla vescica dipendono dalla tipologia e dallo stadio del tumore.
Se consideriamo i tumori della vescica nella loro totalità, la percentuale di sopravvivenza a 5 anni libera da malattia si attesta intorno al 80% (di poco superiore alle statistiche americane). È quindi una patologia che, se riconosciuta per tempo e trattata in maniera adeguata, spesso va incontro a guarigione.
Le opzioni terapeutiche comprendono:
- resezione endoscopica transuretrale,
- terapia intra-vescicale con Bacillo di Calmette-Guérin,
- cistectomia (rimozione della vescica),
- chemioterapia.
La resezione endoscopica transuretrale è una tecnica utilizzata per i tumori più superficiali, che non invadono la muscolatura sottostante l’epitelio della vescica. Viene eseguita con l’utilizzo di un endoscopio che presenta alla sua estremità un piccolo bisturi grazie al quale è possibile andare a resecare il o i tumori visibili. Talvolta il primo intervento non è risolutivo e sarà quindi indicato ripetere la procedura.
La terapia intravescicale viene di solito eseguita in seguito alla resezione endoscopica per cercare di diminuire in rischio di recidive. Nella maggior parte dei casi viene instillato in vescica, in più sedute, il bacillo di Calmette-Guérin. Questo farmaco biologico svolge un’azione irritante a livello locale che ha lo scopo di stimolare la risposta immunitaria del paziente al fine di eliminare eventuali cellule neoplastiche residue.
La cistectomia viene eseguita nelle neoplasie che si presentano ad uno stadio più avanzato e viene suddivisa in cistectomia parziale, in cui viene asportata solo la parte di vescica interessata dalla neoplasia, e in cistectomia radicale in cui viene asportata la vescica nella sua totalità insieme ai linfonodi pelvici.
A causa dell’elevata invasività della neoplasia in questione la cistectomia può essere accompagnata dall’asportazione di organi e strutture adiacenti come le vescichette seminali nell’uomo, l’utero e gli annessi uterini nella donna, e la parte prossimale dell’uretra in entrambi i sessi.
In caso di asportazione completa della vescica sarà necessario ricostruire un nuovo serbatoio per il contenimento dell’urina e/o provvedere a delle vie alternative per la sua eliminazione. A questo scopo sono disponibili diverse tecniche chirurgiche e il chirurgo sceglierà la più indicata basandosi sulle caratteristiche del caso dello specifico paziente e sulla propria esperienza clinica.
L’intervento chirurgico può venire accompagnato da un trattamento chemioterapico farmacologico. I farmaci disponibili sono svariati e i più comuni regimi prevedono l’associazione di due o più agenti chemioterapici.
Fonti e bibliografia
- Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo. Harrison, Principi di Medicina Interna, IX edizione, Casa Editrice Ambrosiana, 2016.
- AIRC
A cura della Dr.ssa Giulia Grotto, medico chirurgo