Introduzione
L’ulcera peptica è una lesione della mucosa del tratto gastro-intestinale che interessa stomaco e/o duodeno, il primo tratto dell’intestino:
- quando l’ulcera colpisce solo lo stomaco viene invece definita ulcera gastrica,
- quando interessa solo la prima porzione dell’intestino è detta ulcera duodenale.
Il sintomo più comune dell’ulcera duodenale è il dolore addominale superiore che migliora dopo un pasto, mentre nell’ulcera gastrica, al contrario, il sintomo più frequente è il dolore addominale che peggiora dopo aver mangiato.
In entrambi i casi il dolore è spesso descritto come un bruciore addominale.
Altri comuni sintomi includono
- eruttazioni frequenti,
- vomito,
- scarso appetito,
- perdita di peso.
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L’ulcera peptica è una patologia molto comune, che arriva ad interessare circa il 5% della popolazione (si stima che circa un terzo delle persone anziane presenti un’ulcera peptica asintomatica).
Le cause più comuni includono
- infezione da Helicobacter pylori,
- utilizzo di farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS), come l’aspirina,
- abuso di sostanze gastro-lesive come fumo e alcool.
Altre cause meno comuni sono la sindrome di Zollinger-Ellison, lo stress post-chirurgico, la malattia di Crohn, l’ulcera di Curling e l’ulcera di Cushing.
Nei Paesi occidentali la percentuale di persone con infezioni da H. pylori, più comune causa di ulcera peptica, è di circa 50% all’età di 50 anni. Con l’aumentare dell’età il rischio di presentare un’infezione da Helicobacter Pylori sale ulteriormente, ma va sottolineato che solo una piccola parte dei soggetti infettati sviluppa un’ulcera peptica, mentre gli altri presenteranno solo un’infezione latente e asintomatica del batterio.
L’ulcera peptica è una patologia stabile che tuttavia può, in una piccola parte dei casi, dar vita a importanti complicanze, tra cui le più comuni ricordiamo
- sanguinamento,
- penetrazione,
- perforazione
- e ostruzione pilorica.
Il sanguinamento è la complicanza più frequente dell’ulcera peptica e rappresenta la causa più comune di sanguinamento dal tratto gastro-intestinale superiore.
Il trattamento prevede l’interruzione dell’uso di alcool e fumo, la sospensione, se possibile, dell’utilizzo dei FANS e la somministrazione di farmaci per ridurre l’acidità di stomaco. La classe di farmaci più usati per ridurre l’acidità gastrica è quella degli inibitori di pompa protonica (PPI).
Le ulcere dovute a Helicobacter pylori devono inoltre essere trattate con terapia antibiotica per eradicare il batterio.
Cause
L’insorgenza dell’ulcera peptica è il risultato di uno squilibrio tra fattori protettivi e fattori aggressivi presenti a livello gastrico e duodenale e, a differenza dell’erosione, l’ulcera si estende più in profondità (oltre la muscolaris mucosae della parete intestinale, raggiungendo almeno la sottomucosa).
I fattori protettivi proteggono la mucosa gastro-duodenale dall’azione lesiva dell’acido cloridrico prodotto dalle cellule gastriche e i principali sono:
- Secrezione di muco. Viene prodotto da tutte le cellule gastriche e intestinali e rappresenta il principale meccanismo di protezione. Il muco è un meccanismo di protezione fisico, che si dispone al di sopra della mucosa e impedisce all’acido gastrico di danneggiare la parete gastro-intestinale.
- Secrezione di bicarbonato. Le cellule gastriche epiteliali sono inoltre in grado di secernere bicarbonato che viene trattenuto nello strato di muco, diminuendo l’acidità del succo gastrico.
- Vascolarizzazione. La vascolarizzazione è indispensabile per allontanare le sostanze tossiche e per mantenere un adeguato trofismo della mucosa gastrica e duodenale
- Prostaglandine, in particolare quelle della serie E (soprattutto PGE2 e, in minor misura, PGE1) e F. Le prostaglandine presentano una duplice funzione in quanto da un lato inibiscono la secrezione acida gastrica, mentre dall’altro potenziano i fattori di resistenza della mucosa, come la secrezione di muco.
- Secrezione del succo pancreatico. Protegge l’ambiente duodenale dall’azione lesiva del succo gastrico in quanto presenta al suo interno bicarbonato di sodio
I fattori aggressivi determinano un indebolimento dei fattori di protezione gastro-intestinale, permettendo all’acido cloridrico di esplicare la sua azione lesiva sulla mucosa. Alcuni fattori aggressivi hanno inoltre la capacità di praticare un danno diretto sulla mucosa gastro-intestinale, causando la formazione dell’ulcera.
I principali fattori aggressivi sono
- Helicobacter pylori. L’Helicobacter pylori, batterio Gram negativo, è una delle principali cause di ulcera peptica. La sua trasmissione può avvenire sia per via oro-orale che per via oro-fecale (mediante l’ingestione di alimenti non accuratamente lavati e contaminati da feci). Il batterio è in grado di secernere l’ureasi, un enzima che gli permette di creare un ambiente basico per sopravvivere all’interno dello stomaco, dove solitamente il pH è acido. Esprime inoltre delle proteine che gli consentono di aderire all’epitelio gastrico ed è in grado di produrre dei fattori di virulenza, come CagA e VacA, che causano l’infiammazione della mucosa dello stomaco. L’infiammazione della mucosa gastrica può, a sua volta, indurre un aumento della secrezione acida dello stomaco, predisponendo la formazione dell’ulcera e l’insorgenza di gastriti.
- Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). L’Uso prolungato di FANS può aumentare il rischio di sviluppare un’ulcera peptica in quanto, per svolgere la loro azione antiinfiammatoria, i FANS bloccano la ciclossigenasi 1 (COX-1), enzima essenziale per la produzione delle prostaglandine E e F, fondamentali elementi di citoprotezione gastro-intestinale. Inoltre, i FANS riducono la proliferazione delle cellule della mucosa dello stomaco, il flusso sanguigno della mucosa e la secrezione di bicarbonato e muco, tutti importanti fattori protettivi. Tra i FANS di uso comune ricordiamo
- aspirina,
- ibuprofene,
- naproxene,
- fenoprofene,
- ketoprofene,
- flurbiprofene,
- indometacina,
- ketorolac,
- diclofenac.
- Abuso di alcool e fumo.
- Sindrome di Zollinger-Ellison.
- Stress post-chirurgico.
- Morbo di Crohn.
- Cirrosi epatica.
- Ulcera di Curling (ulcera acuta dello stomaco o del duodeno che si manifesta in seguito a gravi ustioni corporee).
- Ulcera di Cushing (ulcera gastrica o duodenale causata da un’elevata pressione intracranica).
Sintomi
I principali segni e sintomi con cui si manifesta l’ulcera peptica sono
- dolore addominale,
- nausea e vomito,
- perdita di appetito e conseguente perdita di peso,
- eruttazioni,
- alitosi,
- cattiva digestione e senso di pesantezza allo stomaco,
- senso di gonfiore allo stomaco,
- melena (presenza di sangue nelle feci).
Il dolore addominale, sintomo chiave dell’ulcera gastroduodenale, si presenta in modo diverso a seconda che si tratti di un’ulcera gastrica o di un’ulcera duodenale.
- Nell’ulcera gastrica il dolore tende ad aggravarsi o scatenarsi durante i pasti, in quanto il cibo arriva nello stomaco e aumenta la produzione di acido gastrico, che ha un effetto irritativo sull’ulcera, esacerbando il dolore.
- Nell’ulcera duodenale, invece, il dolore tende a diminuire durante l’assunzione di cibo e a insorgere 2-3 ore dopo il pasto. Questo accade perché, durante la digestione gastrica, il piloro si chiude e non permette il passaggio di succo gastrico nel duodeno, riducendo il suo potere irritativo sull’ulcera duodenale. Quando infine la digestione gastrica si conclude il piloro si apre e il succo gastrico giunge a livello duodenale, scatenando così il dolore.
In entrambi i casi la percezione è di un rilevante bruciore addominale, di durata molto variabile, dai 30 minuti alle 3 ore.
Il termine melena fa invece riferimento alla comparsa di feci molli, lucide, maleodoranti e caratterizzate da un forte colore nero, tanto che vengono anche definite feci picee (color pece). Si formano in seguito a piccoli sanguinamenti asintomatici provenienti dall’ulcera.
Complicazioni
L’ulcera peptica può andare incontro alle seguenti complicanze
- Emorragia. Complicanza più frequente dell’ulcera peptica, si manifesta solitamente con melena e, in rari casi, con ematemesi (vomito di sangue); può condurre allo sviluppo di anemia.
- Penetrazione dell’ulcera negli organi vicini, soprattutto pancreas, fegato e omento (membrana che avvolge gli organi addominali). In questi casi il dolore diventa continuo e non più solo associato ai pasti, con irradiazione alla schiena o all’ipocondrio destro.
- Perforazione della parete gastrica o duodenale, che si presenta con un brusco dolore “a pugnale” a livello addominale. Necessità nella maggior parte dei casi di un intervento chirurgico in breve tempo per evitare il rischio di una peritonite chimica.
- Ostruzione pilorica, complicanza delle ulcere situata in prossimità del piloro. Si verifica in seguito alla cicatrizzazione dell’ulcera post-guarigione che può occludere il piloro
Diagnosi
La diagnosi di ulcera peptica viene formulata principalmente sulla base delle caratteristiche cliniche del paziente e del dolore, fattori dai quali è in genere possibile anche ipotizzare la sede della lesione; di particolare rilevanza in fase di anamnesi è l’eventuale uso cronico di antinfiammatori, spesso la vera causa dell’ulcera.
In molti casi la diagnosi si ferma a questo livello, viene somministrata la terapia e si attendono alcune settimane per valutare l’evoluzione dei sintomi; nel caso di risoluzione la diagnosi di ulcera peptica viene confermata e il paziente continuerà la sua terapia senza ulteriori indagini strumentali.
Nei casi in cui i sintomi non si risolvano vengono richiesti approfondimenti, tra cui:
- Gastroscopia (EGDS, esofagogastroduodenoscopia). Viene richiesta anche in tutti i casi in cui i sintomi dell’ulcera peptica appaiono per la prima volta in una persona che ha più di 45 anni o che presenti sintomi come la perdita di peso o febbricola persistente, in quanto il cancro allo stomaco può causare sintomi simili. Solo una piccolissima parte di paziente che lamentano sintomi sovrapponibili a quelli dell’ulcera è portatore di tumore gastrico, ma in ragione della gravità del problema è un’opzione che va sempre esclusa in via precauzionale.
- Clisma opaco.
Importante è anche identificare l’eventuale presenta di Helicobacter pylori, in quanto se è presente quest’infezione andrà eradicata per prevenire recidive e la formazione di ulteriori ulcere. La diagnosi di infezione da Helicobacter pylori viene effettuata tramite
- urea breath test,
- coltura diretta da un campione di biopsia ottenuto mediante EGDS,
- rilevazione diretta dell’attività dell’ureasi in un campione bioptico ottenuto mediante EGDS mediante test rapido dell’ureasi,
- ricerca dell’antigene di Helicobacter pylori nelle feci.
Cura e rimedi
La terapia dell’ulcera peptica si fonda sue due classi di farmaci:
- Inibitori di pompa protonica (IPP): farmaci che inibiscono in modo irreversibile la pompa di protoni dipendente da ATP, che permette la formazione di succo gastrico. Sono i farmaci d’elezione, vanno somministrati prima dei pasti, solitamente una volta al giorno prima di colazione. Il trattamento dura 8 settimane in caso di ulcera gastrica e 4 settimane in caso di ulcera duodenale. Presentano pochissimi effetti avversi se utilizzati a breve termine, mentre sussistono preoccupazioni maggiori in caso di terapie croniche.
- Antagonisti dei recettori H2: inibiscono i recettori istaminici H2 delle cellule parietali e riducono la produzione di succo gastrico.
Nel caso fosse diagnosticata un’infezione da HP deve anche essere effettuata una terapia di eradicazione che si basa sui seguenti farmaci antibiotici e inibitori di pompa secondo uno dei diversi protocolli disponibili, la cura durata varia tra i 5 e i 14 giorni.
Fonti e bibliografia
- Rugarli C., Medicina interna sistematica 2000
- Harrison, Principi di medicina interna, 18ª ed., Milano, CEA Casa Editrice Ambrosiana, 2012
A cura del Dr. Alberto Carturan, medico chirurgo