Introduzione

Con il termine ulcera peptica si identifica una lesione della mucosa del tratto gastro-intestinale che interessa stomaco e duodeno; quando l’ulcera colpisce solo lo stomaco viene invece definita ulcera gastrica, quando interessa solo la prima porzione dell’intestino è detta ulcera duodenale.

A differenza dell’erosione, l’ulcera si estende più in profondità (oltre la muscolaris mucosae della parete intestinale, raggiungendo almeno la sottomucosa).

Il sintomo più comune dell’ulcera duodenale è il dolore addominale superiore che migliora dopo un pasto, mentre nell’ulcera gastrica, al contrario, il sintomo più frequente è il dolore addominale che peggiora dopo aver mangiato. In entrambi i casi il dolore è spesso descritto come un bruciore addominale. Altri comuni sintomi includono

  • eruttazioni,
  • vomito,
  • perdita di peso
  • e scarso appetito.

L’ulcera peptica è una patologia molto comune, colpisce circa il 5% della popolazione e si stima che circa un terzo delle persone anziane presenti un’ulcera peptica asintomatica.

Le cause più comuni includono l’infezione da Helicobacter pylori, l’utilizzo di farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS), come l’aspirina, e l’abuso di sostanze gastro-lesive come fumo e alcool. Altre cause meno comuni sono la sindrome di Zollinger-Ellison, lo stress post-chirurgico, la malattia di Crohn, l’ulcera di Curling e l’ulcera di Cushing.

Nei paesi occidentali la percentuale di persone con infezioni da H. pylori, più comune causa di ulcera peptica, è di circa i 50% all’età di 50 anni. Con l’aumentare dell’età, il rischio di presentare un’infezione da Helicobacter Pylori sale notevolmente. Va sottolineato comunque che solo una piccola parte dei soggetti infettati da Helicobacter Pylori sviluppa un’ulcera peptica, mentre gli altri presenteranno solo un’infezione latente e asintomatica del batterio.

L’ulcera peptica è una patologia stabile che può però, in una piccola parte dei casi, dar vita a importanti complicanze, le più comuni sono il sanguinamento, la penetrazione, la perforazione e l’ostruzione pilorica. Il sanguinamento è la complicanza più frequente dell’ulcera peptica e rappresenta la causa più comune di sanguinamento dal tratto gastro-intestinale superiore.

Il trattamento prevede l’interruzione dell’uso di alcool e fumo, la sospensione, se possibile, dell’utilizzo dei FANS e la somministrazione di farmaci per ridurre l’acidità di stomaco. La classe di farmaci più usati per ridurre l’acidità gastrica è quella degli inibitori di pompa protonica (PPI). Le ulcere dovute a Helicobacter pylori devono inoltre essere trattate con terapia antibiotica per eradicare il batterio.

Cause

L’insorgenza dell’ulcera peptica è il risultato di uno squilibrio tra fattori protettivi e fattori aggressivi presenti a livello gastrico e duodenale.

I fattori protettivi proteggono la mucosa gastro-duodenale dall’azione lesiva dell’acido cloridrico prodotto dalle cellule gastriche e i principali sono:

  • Secrezione di muco. Viene prodotto da tutte le cellule gastriche e intestinali e rappresenta il principale meccanismo di protezione. Il muco è un meccanismo di protezione fisico, che si dispone al di sopra della mucosa e impedisce all’acido gastrico di danneggiare la parete gastro-intestinale.
  • Secrezione di bicarbonato. Le cellule gastriche epiteliali sono inoltre in grado di secernere bicarbonato che viene trattenuto nello strato di muco, diminuendo l’acidità del succo gastrico.
  • Vascolarizzazione. La vascolarizzazione è indispensabile per allontanare le sostanze tossiche e per mantenere un adeguato trofismo della mucosa gastrica e duodenale
  • Prostaglandine, in particolare quelle della serie E (soprattutto PGE2 e, in minor misura, PGE1) e F. Le prostaglandine presentano una duplice funzione in quanto da un lato inibiscono la secrezione acida gastrica, mentre dall’altro potenziano i fattori di resistenza della mucosa, come la secrezione di muco.
  • Secrezione del succo pancreatico. Protegge l’ambiente duodenale dall’azione lesiva del succo gastrico in quanto presenta al suo interno bicarbonato di sodio

I fattori aggressivi determinano un indebolimento dei fattori di protezione gastro-intestinale, permettendo all’acido cloridrico di esplicare la sua azione lesiva sulla mucosa. Alcuni fattori aggressivi hanno inoltre la capacità di praticare un danno diretto sulla mucosa gastro-intestinale, causando la formazione dell’ulcera.

I principali fattori aggressivi sono

  • Helicobacter pylori. L’Helicobacter pylori, batterio Gram negativo, è una delle principali cause di ulcera peptica. La sua trasmissione può avvenire sia per via oro-orale che per via oro-fecale (mediante l’ingestione di alimenti non accuratamente lavati e contaminati da feci). Il batterio è in grado di secernere l’ureasi, un enzima che gli permette di creare un ambiente basico per sopravvivere all’interno dello stomaco, dove solitamente il pH è acido. Esprime inoltre delle proteine che gli consentono di aderire all’epitelio gastrico ed è in grado di produrre dei fattori di virulenza, come CagA e VacA, che causano l’infiammazione della mucosa dello stomaco. L’infiammazione della mucosa gastrica può, a sua volta, indurre un aumento della secrezione acida dello stomaco, predisponendo la formazione dell’ulcera e l’insorgenza di gastriti.
  • Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). L’Uso prolungato di FANS può aumentare il rischio di sviluppare un’ulcera peptica in quanto, per svolgere la loro azione antiinfiammatoria, i FANS bloccano la ciclossigenasi 1 (COX-1), enzima essenziale per la produzione delle prostaglandine E e F, fondamentali elementi di citoprotezione gastro-intestinale. Inoltre, i FANS riducono la proliferazione delle cellule della mucosa dello stomaco, il flusso sanguigno della mucosa e la secrezione di bicarbonato e muco, tutti importanti fattori protettivi. Tra i FANS di uso comune ricordiamo
    • aspirina,
    • ibuprofene,
    • naproxene,
    • fenoprofene,
    • ketoprofene,
    • flurbiprofene,
    • indometacina,
    • ketorolac,
    • diclofenac.
  • Abuso di alcool e fumo.
  • Sindrome di Zollinger-Ellison.
  • Stress post-chirurgico.
  • Morbo di Crohn.
  • Cirrosi epatica.
  • Ulcera di Curling (ulcera acuta dello stomaco o del duodeno che si manifesta in seguito a gravi ustioni corporee).
  • Ulcera di Cushing (ulcera gastrica o duodenale causata da un’elevata pressione intracranica).

Sintomi

I principali segni e sintomi con cui si manifesta l’ulcera peptica sono

Il dolore addominale, sintomo chiave dell’ulcera gastroduodenale, si presenta in modo diverso a seconda che si tratti di un’ulcera gastrica o di un’ulcera duodenale.

  • Nell’ulcera gastrica il dolore tende ad aggravarsi o scatenarsi durante i pasti, in quanto il cibo arriva nello stomaco e aumenta la produzione di acido gastrico, che ha un effetto irritativo sull’ulcera, esacerbando il dolore.
  • Nell’ulcera duodenale, invece, il dolore tende a diminuire durante l’assunzione di cibo e a insorgere 2-3 ore dopo il pasto. Questo accade perché, durante la digestione gastrica, il piloro si chiude e non permette il passaggio di succo gastrico nel duodeno, riducendo il suo potere irritativo sull’ulcera duodenale. Quando la digestione gastrica si conclude però, il piloro si apre e il succo gastrico giunge a livello duodenale, scatenando il dolore.

In entrambi i casi il dolore, quando compare, viene descritto come un bruciore addominale; ha una durata molto variabile, dai 30 minuti alle 3 ore.

Il termine melena fa invece riferimento alla comparsa di feci molli, lucide, maleodoranti e caratterizzate da un forte colore nero, tanto che vengono anche definite feci picee (color pece). Si formano in seguito a piccoli sanguinamenti asintomatici provenienti dall’ulcera.

Complicazioni

L’ulcera peptica può andare incontro alle seguenti complicanze

  • Emorragia. Complicanza più frequente dell’ulcera peptica, si manifesta solitamente con melena e, in rari casi, con ematemesi (vomito di sangue)
  • Penetrazione dell’ulcera negli organi vicini, soprattutto pancreas, fegato e omento. In questi casi il dolore diventa continuo e non più solo associato ai pasti, con irradiazione alla schiena o all’ipocondrio destro.
  • Perforazione della parete gastrica o duodenale, che si presenta con un brusco dolore “a pugnale” a livello addominale. Necessità nella maggior parte dei casi di un intervento chirurgico in breve tempo per evitare il rischio di una peritonite chimica.
  • Ostruzione pilorica, complicanza delle ulcere situata in prossimità del piloro. Si verifica in seguito alla cicatrizzazione dell’ulcera post-guarigione che può occludere il piloro

Diagnosi

La diagnosi di ulcera peptica viene effettuata principalmente sulla base delle caratteristiche cliniche del paziente. Analizzando le caratteristiche del dolore è possibile anche ipotizzare quale sia la sede dell’ulcera. Al paziente viene sempre chiesto se fa uso cronico di FANS, in quanto questi farmaci rappresentano spesso la causa scatenante dell’ulcera.

In molti casi la diagnosi si ferma a questo livello, viene somministrata la terapia e si attende alcune settimane per vedere se i sintomi si risolvono o persistono. Se i sintomi si risolvono la diagnosi di ulcera peptica viene confermata e il paziente continuerà la sua terapia senza ulteriori indagini strumentali.

Nei casi in cui i sintomi non si risolvano vengono richiesti altri esami supplementari, tra cui:

  • Gastroscopia (EGDS, esofagogastroduodenoscopia). Viene richiesta anche in tutti i casi in cui i sintomi dell’ulcera peptica appaiono per la prima volta in una persona che ha più di 45 anni o che presenti sintomi come la perdita di peso o febbricola persistente, in quanto il cancro allo stomaco può causare sintomi simili. Solo una piccolissima parte di paziente con i sintomi dell’ulcera manifesta in realtà un tumore gastrico, ma è un’opzione che va sempre esclusa in via precauzionale in questi pazienti.
  • Raggi X con pasto baritato.

Importante è anche identificare l’eventuale presenta di Helicobacter pylori, in quanto se è presente quest’infezione andrà eradicata per prevenire recidive e la formazione di ulteriori ulcere. La diagnosi di infezione da Helicobacter pylori viene effettuata tramite

  • urea breath test,
  • coltura diretta da un campione di biopsia ottenuto mediante EGDS,
  • rilevazione diretta dell’attività dell’ureasi in un campione bioptico ottenuto mediante EGDS mediante test rapido dell’ureasi,
  • ricerca dell’antigene di Helicobacter pylori nelle feci.

Cura e rimedi

La terapia dell’ulcera peptica si basa sull’utilizzo di uno dei seguenti farmaci

  • Inibitori di pompa protonica (IPP): farmaci che inibiscono in modo irreversibile la pompa di protoni dipendente da ATP, che permette la formazione di succo gastrico. Sono i farmaci d’elezione, vanno somministrati prima dei pasti, solitamente una volta al giorno prima di colazione. Il trattamento dura 8 settimane in caso di ulcera gastrica e 4 settimane in caso di ulcera duodenale. Presentano pochissimi effetti avversi, sono farmaci molto sicuri, sebbene, essendo dei farmaci di nuova generazione, non si conoscano i loro effetti sull’organismo dopo un’assunzione a lunghissimo termine, per molti anni.
  • Antagonisti dei recettori H2: inibiscono i recettori istaminici H2 delle cellule parietali e riducono la produzione di succo gastrico.

Nel caso fosse diagnosticata un’infezione da HP deve anche essere effettuata una terapia di eradicazione che si basa sui seguenti farmaci in diverse combinazioni tra loro. La terapia di eradicazione dura tra i 5 e i 14 giorni, a seconda del protocollo scelto.

 

A cura del Dr. Alberto Carturan

Fonti principali:

  • Rugarli C., Medicina interna sistematica 2000
  • Harrison, Principi di medicina interna, 18ª ed., Milano, CEA Casa Editrice Ambrosiana, 2012

Articoli ed approfondimenti

Link sponsorizzati

Importante:

Revisione a cura del Dr. Guido Cimurro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

Le informazioni contenute in questo sito non devono in alcun modo sostituire il rapporto medico-paziente; si raccomanda di chiedere il parere del proprio dottore prima di mettere in pratica qualsiasi consiglio od indicazione riportata.


Commenti, segnalazioni e domande

Gentile utente, per garantire maggiormente la tua privacy i tuoi contributi potrebbero essere mostrati sul sito in forma anonima.
Leggi le condizioni d'uso dei commenti.

La sezione commenti è attualmente chiusa.