Cosa sono le varici esofagee
Le varici esofagee sono vene che si dilatano in maniera anomala in corrispondenza della porzione terminale dell’esofago, il canale che collega la gola allo stomaco; si formano a causa di un’eccessiva pressione sanguina a livello del circolo epatico (ipertensione portale); sebbene spesso queste dilatazioni venose siano del tutto asintomatiche, in molti casi possono andare incontro a rottura, causando emorragie tanto gravi da essere potenzialmente fatali.
La presenza di varici esofagee viene accertata attraverso un esame endoscopico, attraverso il quale è possibile osservare la struttura interna dell’esofago, ricercando eventuali alterazioni strutturali o altre anomalie.
Il trattamento è rivolto principalmente ad arrestare l’emorragia attraverso la somministrazione di farmaci che rallentano il flusso sanguigno, o tramite procedure di legatura endoscopica grazie alle quali le vene sanguinanti sono legate mediante l’uso di lacci elastici che esercitano un’azione compressiva.
Cause
Le varici esofagee si sviluppano quando il normale flusso sanguigno diretto al fegato viene impedito dalla presenza di un coagulo o tessuto cicatriziale, come nel caso della cirrosi epatica; trovandosi nella necessità di aggirare i blocchi, il sangue devia verso vasi sanguigni più piccoli che non sono progettati per trasportare grandi volumi di sangue. Questi piccoli vasi quindi manifestare lesioni o addirittura rompersi, causando un sanguinamento (emorragia) potenzialmente letale.
Le possibili cause di blocco alla circolazione epatica sono rappresentate da:
- cirrosi epatica (vedi paragrafo seguente)
- trombosi (presenza di un trombo che ostacola il flusso sanguigno).
Ipertensione portale
Più nel dettaglio la principale causa di formazione delle varici esofagee è rappresentata dall’ipertensione portale, una patologia del fegato causata dall’eccessiva pressione sanguigna in corrispondenza della vena porta, il vaso di grosso calibro deputato al trasporto di sangue dall’intestino al fegato e in corrispondenza delle sue diramazioni.
In virtù di questo processo, il flusso sanguigno diretto al fegato risulta interrotto e il sangue viene dirottato in circoli collaterali che bypassano l’organo, come quelli presenti nella parte bassa dell’esofago o a livello della porzione superiore dello stomaco.
In corrispondenza di questi distretti i vasi diventano dilatati e particolarmente fragili (dando luogo alla formazione di varici) e quando la pressione al loro interno supera la resistenza opposta dalle pareti venose, queste possono andare incontro ad improvvise rotture, causando gravi emorragie.
Nei Paesi più sviluppati l’ipertensione portale è di solito conseguente ad un processo di cicatrizzazione del fegato (cirrosi) riconducibile a diverse malattie epatiche, quali:
- Epatite C cronica (presente da almeno 6 mesi)
- Epatite alcolica
- NAFLD (non alcoholic fatty liver disease-steatosi epatica non alcolica).
Sintomi
Purtroppo la presenza di varici esofagee non sanguinanti non è accompagnata da alcun sintomo, ma è possibile ipotizzarne la presenza sulla base del riscontro clinico di segni e sintomi di una malattia epatica in stato avanzato, come:
- Ittero (colorazione giallastra di sclere e cute)
- Stanchezza generalizzata
- Prurito diffuso
- Dolore in corrispondenza del quadrante addominale superiore\destro
- Formazione di angiomi cutanei (neoformazioni benigne, causate da un anomalo sviluppo di vasi sanguigni e linfatici)
- Frequente comparsa di lividi e piccole emorragie
- Ascite (raccolta di liquidi nella cavità addominale, che conferisce all’addome un aspetto “globoso).
In caso di rottura e successivo sanguinamento possono comparire:
- Vomito con grandi quantità di sangue (ematemesi)
- Produzione di feci nerastre (melena)
- Anemia
- Perdita di conoscenza (nei casi più gravi).
Altri sintomi associati al sanguinamento sono:
- Disfagia (difficoltà di deglutizione)
- Bruciore retrosternale
- Malessere generalizzato
- Dolore addominale.
Diagnosi
Il principale esame per accertare la presenza di varici esofagee è rappresentato dall’endoscopia; durante lo svolgimento di questo esame il medico introduce uno strumento ottico (endoscopio) attraverso la bocca, in modo da diagnosticare, osservando l’interno dell’organo, l’eventuale presenza varici esofagee. Una volta individuate le varici è possibile intervenire tramite legatura endoscopica dei vasi emorragici, anche nel corso della stessa seduta.
Ulteriori esami possono essere condotti per inquadrare al meglio il paziente, identificando la patologia epatica che ha indotto lo sviluppo di varici; tra questi:
- Esami del sangue
- Esami di diagnostica per immagini:
- tomografia computerizzata,
- risonanza magnetica,
- ecografia addominale
- Biopsia epatica (prevede la rimozione di un frammento tissutale del fegato, da analizzare successivamente in microscopia; mediante la biopsia epatica, è possibile stabilire con certezza la gravità e la tipologia di malattia epatica da cui è affetto il paziente).
Classificazione
La classificazione anatomo-patologica più utilizzata, per valutare le varici esofagee è quella proposta dalla Japanese Research Society for Portal Hypertension, che le distingue in:
- Varici F1 (piccole e lineari)
- Varici F2 (dilatate e tortuose)
- Varici F3 (larghe e nodulari).
In più tiene conto di:
- Colore: bianco o blu;
- Segni rossi: lividi rossi a colpo di frusta, macchie rosso ciliegia, arrossamenti diffusi, cisti ematiche;
- Esofagite: presente o assente;
- Localizzazione: alta, media o bassa.
Cura
Gli obiettivi della terapia sono principalmente tre:
- Prevenire le emorragie.
- Arrestare i sanguinamenti in corso.
- Prevenire le recidive.
Gli approcci terapeutici possono essere:
- Farmacologici: farmaci come i beta bloccanti non selettivi rappresentano il trattamento di prima scelta per l’azione di vasocostrizione, che è efficace nel rallentare il flusso sanguigno in corso di emorragia. È sempre importante, nel caso di gravi perdite ematiche, somministrare liquidi in vena e, in alcuni casi, trasfondere sangue.
- Endoscopici: in corso di endoscopia è possibile intervenire mediante trattamenti che arrestino l’emorragia, come legature endoscopiche (le vene sanguinanti sono compresse e legate tramite l’utilizzo di lacci elastici) o iniettando nelle varici sostanze ad azione sigillante; contemporaneamente, è possibile somministrare per via endovenosa farmaci come l’octreotide e la vasopressina che agiscono favorendo l’interruzione del sanguinamento.
Nel caso in cui i precedenti approcci risultassero inefficaci è possibile intervenire attraverso l’applicazione di altre strategie terapeutiche:
- TIPS: metodica di radiologia interventistica attraverso la quale viene inserita, tramite la vena giugulare, una protesi metallica in grado di creare una comunicazione tra vena porta e vene epatiche;
- Sonda di Sengstaken – Blakemore: consiste nell’introduzione in esofago di una sonda dotata di un palloncino che, gonfiandosi, esercita una pressione sulle varici e arresta meccanicamente l’emorragia;
- Shunt chirurgici: questi interventi chirurgici, mirati a decomprimere la vena porta, deviandone il flusso verso la vena cava o in corrispondenza della vena renale, sono oggi utilizzati raramente.
Prevenzione
Non esiste, ad oggi, un trattamento in grado di prevenire in maniera specifica la comparsa di varici esofagee; i beta-bloccanti, pur non impedendo la formazione di varici esofagee, sono tuttavia in grado di ridurre la comparsa di nuovi sanguinamenti e per questo sono utilizzati come forma di prevenzione delle emorragie.
Alcuni accorgimenti risultano efficaci per mantenere in buono stato il fegato, prevenendo l’instaurarsi di patologie che potrebbero indurre lo sviluppo di varici:
- Adozione di uno stile di vita sano, che preveda l’adozione di una dieta equilibrata (ridurre il consumo di sale e alcolici, consumare frutta, cereali e verdura);
- Praticare attività fisica regolarmente;
- Perdere peso, se in sovrappeso;
- Evitare l’eccessiva assunzione di farmaci epatotossici.
A cura della Dott.ssa Chiara Russo, medico chirurgo
Fonti e bibliografia
- MSD
- SIED
- Management of acute variceal bleeding: emphasis on endoscopic therapy
- Rugarli, Medicina interna sistematica, Masson
Articoli ed approfondimenti
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