Introduzione

Le verruche sono lesioni benigne che possono colpire

  • la cute (ossia la pelle di mani, piedi, …),
  • e/o le mucose
    • orale (in bocca),
    • genitale e/o anale.

Sono ampiamente diffuse nella popolazione generale, rappresentando quindi un problema medico molto comune soprattutto nei bambini in età scolare e nei giovani adulti.

Le verruche non causano alcun pericolo, ma alcuni pazienti possono avvertire prurito, fastidio o semplicemente viverle come fonte d’imbarazzo.

Fotografia di verruche su un piede

iStock.com/sdominick

Causa

Le verruche sono causate dall’infezione da Papillomavirus umano (HPV).

Esistono più di 150 sottotipi di HPV, classificati in 5 generi α, β, γ, μ, ν e distinti in tipi cutanei e tipi mucosi.

  • Gli HPV mucosi, appartenenti al genere α, hanno predisposizione per infettare le membrane mucose determinando delle lesioni definite “condilomi” o “verruche genitali”; comprendono HPV benigni o a basso rischio (sottotipi di HPV 6 e 11) e HPV “oncogeni” ovvero capaci di indurre, col passare degli anni e se non eliminati nel tempo, delle formazioni tumorali (prevalentemente i sottotipi di HPV 16 e 18).
  • Gli HPV cutanei, soprattutto del genere β, invece hanno predisposizione per infettare il tessuto cutaneo determinando le verruche volgari e plantari (sottotipi HPV 1, 2, 4, 27 e 57) o le verruche piane (sottotipi 3 e 10).

Fattori di rischio

L’infezione è favorita da minuscoli traumatismi o escoriazioni che facilitano la penetrazione e la diffusione del virus nella cute o nelle mucose; traumi anche molto piccoli possono dunque rappresentare un fattore di rischio, specialmente quando le difese immunitarie sono carenti o immature.

La suscettibilità all’infezione da HPV, infatti, è strettamente correlata allo stato immunitario del soggetto. Uno stato di immunodepressione, come si verifica ad esempio nei pazienti sottoposti a trapianto d’organo o affetti da infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV), si associa a forme cliniche diffuse e di difficile trattamento.

Talvolta la presenza di verruche può rappresentare il primo segno clinico di uno stato di immunodepressione incipiente, ma più spesso rappresentano un semplice evento occasionale privo di conseguenze.

Trasmissione e contagiosità

L’HPV è altamente contagioso e la trasmissione avviene attraverso contatto diretto

  • cute-cute,
  • cute-mucosa
  • o mucosa-mucosa.

Nel caso degli HPV cutanei (verruche sulla pelle) la trasmissione può essere

  • diretta, cioè attraverso il contatto con la cute infetta,
  • indiretta, quando avviene tramite il contatto con superfici contaminate, come pavimenti delle palestre, bordi delle piscine, spogliatoi comuni.

Nel caso degli HPV mucosi (per esempio le verruche genitali) la trasmissione avviene attraverso il contatto diretto tra partner sessuali, ma anche tra madre e neonato sia durante il parto che dopo la nascita; la trasmissione indiretta (per esempio attraverso asciugamani) non è invece documentata in modo inconfutabile.

La contagiosità viene ridotta, ma non sempre eliminata, dal trattamento; la trasmissione del virus può avvenire anche in assenza di lesioni cutanee/mucose visibili fino ad alcuni mesi dopo la regressione delle stesse.

Sintomi

Il periodo di incubazione dell’HPV è ampiamente variabile e compreso tra 3 settimane e 9 mesi.

Le verruche cutanee di distinguono in 4 tipi:

  • Verruche volgari: la forma più frequente. Si presentano come lesioni estroflesse, cupoliformi o a cavolfiore, di colore roseo-giallastro, con superficie ruvida e dimensioni variabili da pochi millimetri a qualche centimetro; interessano soprattutto il dorso delle mani e le dita.
  • Filiformi (o digitate): sono lesioni lunghe e sottili, di aspetto filiforme, con una base di impianto stretta e protrudenti verso l’esterno; il colore è roseo/biancastro e la superficie talvolta ruvida; spesso multiple, si localizzano tipicamente nei maschi nella zona della barba (auto-inoculazione da rasatura).
  • Piane: sono piccole lesioni tondeggianti o ovalari, piane o leggermente rilevate, dello stesso colore della cute oppure giallastre; spesso multiple, si localizzano tipicamente al volto, dorso delle mani, polsi.
  • Plantari: possono essere di tipo semplice oppure a mosaico. Quelle semplici si manifestano come lesioni estroflesse giallastre picchettate da punti nerastri, che corrispondono ai capillari trombizzati (cioè occlusi) dal virus. Lo spessore è variabile e la superficie è ruvida. A differenza degli altri tipi di verruche, in questa tipologia può essere presente una sintomatologia dolorosa anche notevole, soprattutto nelle lesioni situate in zone sottoposte a pressione. Le verruche plantari a mosaico invece derivano dalla confluenza di tante piccole verruche superficiali e solitamente non sono dolorose.

Le verruche muco-cutanee o mucose possono essere:

  • Verruche papulose: piccole lesioni cupoliformi dello stesso colore della cute, spesso multiple;
  • Verruche piatte: lesioni in placca ovvero derivanti dalla confluenza di singole piccole estroflessioni (papule) di solito nettamente delimitate, di colore biancastro;
  • Lesioni a cavolfiore: estroflesse, vegetanti, con base di impianto larga, di colore roseo;
  • Condilomi acuminati: lesioni estroflesse biancastre o marroni, acuminate o appuntite, a superficie cheratosica.

Diagnosi

La diagnosi delle verruche si basa essenzialmente sull’esame clinico.

Nei pazienti con difetti del sistema immunitario (ad esempio trapiantati o HIV positivi) in caso di mancata risposta alle terapie standard o se le verruche sono pigmentate, dure e/o ulcerate, dovrebbe essere escluso un tumore indotto dall’infezione persistente da HPV, specialmente nelle sedi periungueale e ano-genitale, mediante prelievo di un campione della lesione (biopsia) ed esame istologico.

Gravidanza

La donna in gravidanza è maggiormente esposta rispetto alle non gravide al rischio di infezione da HPV a causa del transitorio abbassamento delle difese immunitarie che la gravidanza stessa comporta; per questa ragione sia le verruche cutanee che quelle genitali che si presentano in gravidanza possono derivare da una riattivazione del virus contratto prima della gravidanza oltre che da un’infezione acquisita primariamente in gravidanza.

Data la maggiore probabilità che si verifichino recidive, il trattamento andrebbe eseguito in prossimità del parto (8°-9° mese) a meno che non vi siano sintomi particolarmente fastidiosi (sanguinamento, prurito).

In gravidanza sono controindicate le terapie mediche (imiquimod, podofillotossina) sia topiche sia per bocca per la possibilità di assorbimento sistemico. Si possono invece eseguire trattamenti fisici (crioterapia, diatermocoagulazione).

La presenza di condilomi al momento del parto non è un’indicazione sufficiente al parto cesareo, a meno che le lesioni non ostacolino la fuoriuscita del neonato o siano causa di sanguinamento importante.

Prognosi e complicazioni

  • In sede cutanea, se il sistema immunitario del soggetto è efficiente, circa il 65% delle verruche non trattate regredisce spontaneamente nell’arco di alcuni mesi o anni.
  • In sede mucosa, la regressione spontanea delle verruche invece si verifica in circa il 30% dei soggetti non trattati nell’arco di 6 mesi e si associa anche in questo caso ad una risposta immunitaria appropriata.

Quando l’infezione da HPV non viene eliminata dalle difese immunitarie dell’organismo o dai trattamenti medici, può diventare persistente: il virus penetra negli strati profondi di cute e mucose, si integra nelle cellule e modifica la loro capacità di differenziarsi e moltiplicarsi. L’infezione persistente determina, nell’arco di diversi anni, l’insorgenza di lesioni pre-cancerose di basso grado che se non eliminate dalle difese immunitarie o dai trattamenti medici, possono evolvere, in alcuni anni, in lesioni pre-cancerose di alto grado e poi, sempre se non eliminate, in veri e propri carcinomi potenzialmente invasivi.

Le infezioni persistenti da parte di HPV del genere α sono state chiaramente associate a tutti o quasi tutti i carcinomi che interessano la cervice uterina, la vagina, la vulva, il pene, l’ano. Inoltre, l’infezione da parte degli α-HPV è associata ad una proporzione significativa di carcinomi dell’orofaringe. In particolare, tra i sottotipi oncogeni di HPV, il 16 è quello più comunemente trovato ed è anche quello associato al più alto rischio di progressione verso il tumore.

Le infezioni persistenti da parte di HPV del genere β invece sono state associate invece a lesioni pre-cancerose della cute e a tumori cutanei non melanoma, come il carcinoma spinocellulare e il carcinoma basocellulare, specialmente negli immunodepressi.

Fattori che favoriscono la progressione verso il tumore sono:

  • persistenza dell’infezione da HPV,
  • infezione da parte di sottotipi oncogeni di HPV,
  • età maggiore di 30 anni,
  • infezione da parte di multipli sottotipi di HPV,
  • immunodepressione,
  • fumo di sigaretta.

Rimedi per eliminare le verruche

I trattamenti possibili per le verruche sono molteplici.

Lo specialista dermatologo sceglie il trattamento adeguato in base a

  • tipo e al numero delle lesioni,
  • localizzazione,
  • età,
  • stato immunitario del paziente.

Le terapie maggiormente utilizzate e validate sono le seguenti:

Per le verruche cutanee volgari e plantari, le più frequenti su mani e piedi:

  • soluzioni/gel a base di acido salicilico al 10-20%, da applicare giornalmente per diverse settimane, allo scopo di favorire l’esfoliazione della cute e quindi la risoluzione delle lesioni;
  • creme con azione antivirale e immunostimolante (imiquimod);
  • crioterapia con azoto liquido (trattamento da eseguirsi in ospedale o ambulatorio medico dedicato) da ripetere ogni 3 settimane fino a 6 volte così da congelare e rimuovere le lesioni;
  • asportazione mediante chirurgia di superficie (diatermocoagulazione) in anestesia locale;

Per le verruche filiformi si utilizzano prevalentemente crioterapia o diatermocoagulazione; per le verruche piane, specialmente se localizzate sul volto, è preferibile usare creme a base di retinoidi, che favoriscono l’esfoliazione ed il ricambio delle cellule cutanee senza lasciare esiti tipo cicatrici o macchie cutanee.

Per quanto riguarda il trattamento dei condilomi (verruche genitali):

  • se le lesioni sono in numero esiguo (<5) e di piccole dimensioni, si preferisce la crioterapia;
  • se le lesioni sono di grandi dimensioni (>3 mm), indipendentemente dalla quantità, è preferibile la rimozione chirurgica mediante diatermocoagulazione;
  • se le lesioni sono numerose (>5) ma di piccole dimensioni, è preferibile usare trattamenti antivirali e immunomodulanti topici (imiquimod crema).

Prevenzione

Per quanto riguarda le verruche cutanee, la prevenzione è basata soprattutto sulla eliminazione/gestione dei fattori di rischio:

  • riduzione dei traumi per evitare l’infezione e l’autoinoculazione;
  • in caso di verruche periungueali, evitare l’onicofagia (ovvero il mangiarsi le unghie) e i trattamenti di manicure;
  • riduzione dei fattori favorenti la macerazione della cute (ad esempio è consigliabile l’uso dei guanti nelle persone che tengono spesso le mani a bagno);
  • uso di mezzi di protezione dal contagio (ad esempio evitare di camminare a piedi nudi, usare ciabatte in luoghi come le piscine o le palestre).

Per quanto concerne i condilomi (verruche genitali), il rischio di contrarre l’infezione può essere ridotto limitando il numero di partner sessuali. Soprattutto in presenza di lesioni attive, cioè evidenti, per evitare il contagio di altre persone bisogna evitare i contatti sessuali.

Il preservativo non protegge del tutto dal contagio, ma può ridurre il rischio di acquisizione del virus del 30-60% quando le lesioni sono localizzate nelle aree protette dal lattice.

L’introduzione della vaccinazione quadrivalente per HPV 6-11-16-18 ha aumentato la possibilità di prevenzione primaria dei condilomi e anche dei tumori HPV associati. Il vaccino nonavalente recentemente introdotto (Gardasil 9), proteggendo dagli HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58, aumenterà notevolmente la copertura rispetto al quadrivalente e consentirà di prevenire fino al 90% dei tumori indotti da HPV.

A cura della Dr.ssa Giulia Ciccarese, medico chirurgo specialista in Dermatologia e Venereologia

Fonti e bibliografia

  • Manuela Papini, Marco Cusini, Paolo Amerio, Sergio Delmonte, Susanna Benardon, Martina Gnoni, Ada Russo. Verruche ano-genitali e cutanee. Linee guida e raccomandazioni Sidemast 2016-2017. Pacini Editore, Pisa.
  • Tullio Cainelli, Alberto Giannetti, Alfredo Rebora. Manuale di dermatologia Medica e Chirurgica. 4° edizione. McGraw-Hill.
  • Klaus Wolff, Richard Allen Johnosn, Arturo Saavedra. Fitzpatrick. Manuale ed Atlante di Dermatologia Clinica. 7° edizione. Piccin.
  • Al Aboud AM1, Nigam PK. Wart (Plantar, Verruca Vulgaris, Verrucae). StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2017-.2017 Mar 29.
  • Brianti P, De Flammineis E, Mercuri SR. Review of HPV-related diseases and cancers. New Microbiol. 2017;40:80-85.

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Importante:

Revisione a cura del Dr. Guido Cimurro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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