Introduzione
Il pericardio è la membrana che avvolge il cuore; è composto da uno strato più esterno, detto pericardio parietale (o fibroso) e da uno più interno, detto invece pericardio viscerale (o sieroso). I due strati sono separati da una modesta quantità di liquido pericardico, plasma con la funzione di ridurre l’attrito durante la contrazione del cuore e consentire così la periodica espansione del muscolo cardiaco a garantire il corretto riempimento delle camere cardiache.
Il versamento pericardico è una condizione caratterizzata da un eccessivo aumento del liquido pericardico, in alcuni casi tale da interferire con la necessaria espansione del cuore.
La sintomatologia associata a versamento pericardico prevede dolore toracico, mancanza di respiro e battito cardiaco accelerato.
Nei casi peggiori, quando il liquido presente nello spazio pericardico è eccessivo, si verifica il tamponamento cardiaco, una condizione in cui il cuore non riesce ad avere la mobilità necessaria per svolgere correttamente il suo compito comportando, dunque, la compromissione delle camere cardiache ed in particolare del riempimento dei ventricoli. Le dirette conseguenze sintomatologiche riscontrabili riguardano l’insufficienza circolatoria acuta, l’aumento della pressione pericardica, polso paradosso (una forte riduzione della pressione arteriosa sistolica e delle pulsazioni durante l’inspirazione) e ipotensione arteriosa (calo della pressione del sangue).
In alcuni soggetti il versamento pericardico diventa cronico, soprattutto in caso di tubercolosi e di mixedema, ma tende a essere di lieve entità e asintomatico.
Le cause sono in genere ascrivibili ad alcune condizioni primarie, tra cui principalmente
- pericarditi (infiammazione del pericardio),
- vasculiti (infiammazione dei vasi sanguigni),
- infarto del miocardio,
- traumi,
- utilizzo di alcuni farmaci,
- la presenza di tumori cardiaci.
La diagnosi viene effettuata successivamente ad un’accurata indagine anamnestica e tramite l’utilizzo di test strumentali tra cui ecocardiogramma e elettrocardiogramma, radiografia e TC, esami delle urine e del sangue.
Il trattamento dev’essere tempestivo, specialmente nei casi di tamponamento cardiaco, tramite la somministrazione di ossigeno al paziente e di aspirazione del liquido pericardico attraverso un intervento chirurgico (pericardiocentesi).
Versamento pericardico, con rischio di sviluppo di tamponamento cardiaco (By www.scientificanimations.com – https://www.scientificanimations.com, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=72674453)
Cause
Il versamento pericardico deriva in genere da un’infiammazione del pericardio (pericardite) come conseguenza di una malattia o di un’altra forma di insulto; le cause più comuni possono quindi essere di diversa origine e annoverano tra l’altro:
- Pericardite
- batterica (ad esempio Coxiella burnetii) o tubercolare,
- idiopatica (post-virale),
- virale (ad esempio HIV),
- neoplastica,
- uremica,
- Lupus eritematoso sistemico,
- Vasculiti croniche (ad esempio sindrome di Behçet),
- Vasculiti sistemiche,
- Sindromi da lesione pericardica (infarto del miocardio, pericardiotomia, trauma),
- Tumori metastatici secondari (cancro ai polmoni, cancro al seno, linfoma),
- Uremia, miocardite con coinvolgimento pericardico,
- Cardiologia interventistica con perforazione (ablazione, inserimento di pace-maker, biopsia midollare sternale, pericardiocentesi),
- Dissecazione aortica acuta,
- Lesione traumatica del miocardio (lesione toracica aperta),
- Infarto miocardico transmurale,
- Rottura di aneurisma aortico o coronarico,
- Malattie reumatologiche varie (mixedema, ipotiroidismo),
- Radioterapia (se il paziente viene sottoposto ad essa conseguentemente ad un tumore),
- Assunzione di alcuni farmaci (minoxidil, isoniazide, idralazina)
Sintomi
Il dolore associato a versamento pericardico è detto precordiale, ossia relativo alla parte anteriore del torace in corrispondenza del cuore, peggiorato durante la respirazione e che si irradia al collo e al braccio sinistro, sintomatologia simile a quella dell’infarto acuto.
Altri sintomi associati al versamento pericardico sono:
- Angina pectoris (forte dolore toracico accompagnato da un senso di costrizione)
- Dispnea (difficoltà di respirazione)
- Tachipnea (aumento del ritmo di respirazione),
- Segno di Kussmaul e aumento della pressione venosa (distensione inspiratoria delle vene del collo)
- Palpitazioni e tachicardia
- Disfagia (difficoltà a deglutire)
- Febbre.
Complicazioni
La condizione di versamento pericardico richiede un trattamento tempestivo per prevenire la possibile evoluzione in tamponamento cardiaco, con conseguente shock causato dall’eccessiva riduzione di ossigeno nell’organismo o edema polmonare e diventando così fatale.
Una manifestazione molto comune, il cui riconoscimento è utile per la formulazione di una prima diagnosi clinica, è il cosiddetto polso paradosso; si riscontra in caso di tamponamento cardiaco conseguente al versamento pericardico e consiste nella riduzione della pressione sistolica oltre i fisiologici 10 mmHg durante la fase di inspirazione come conseguenza dell’aumento di apporto sanguigno nei vasi polmonari, fino alla scomparsa totale del polso durante questa fase.
Alcuni sintomi legati al tamponamento cardiaco, ovvero la percezione attenuata dei toni cardiaci, la riduzione della pressione arteriosa e l’aumento della pressione venosa centrale, prendono nel complesso il nome di triade di Beck e consentono di avvalorare l’ipotesi diagnostica.
Diagnosi
La diagnosi di versamento pericardico viene effettuata previa approfondita indagine anamnestica volta ad individuare le possibili cause principali e la gravità della condizione.
Sebbene alcuni specifici parametri possano essere valutati e rappresentare un segno patognomonico per il tamponamento cardiaco (triade di Beck), non è possibile prescindere dalla conduzione di esami strumentali:
- Elettrocardiogramma, per individuare l’abbassamento dei voltaggi e il particolare battito cardiaco causato dal tamponamento cardiaco,
- Ecocardiogramma (Ecocardiografia transtoracica al letto del paziente), per verificare la velocità aortica e mitralica (che diminuisce durante un tamponamento cardiaco) e la velocità dei flussi tricuspidali e polmonari (che, invece, risulta aumentata),
- Eco-FAST, per valutare la presenza di liquido nel sacco pericardico,
- Radiografia del torace, con la quale si può osservare l’ingrandimento dell’ombra cardiaca causato dal versamento pericardico,
- Cateterismo cardiaco, per la misurazione della pressione atriale,
- TC
- Sfigmomanometro per l’osservazione del polso paradosso
- Angiografia coronarica, con la quale si ottiene il monitoraggio del flusso di sangue nei vasi sanguigni,
- Analisi delle urine, per verificare l’eventuale presenza di sangue
- Esami del sangue, utili a stabilire la causa batterica o virale, e le troponine per valutare l’eventualità dell’infarto del miocardio.
Cura
Il trattamento del versamento pericardico dipende strettamente dalla severità dello stesso, ed in particolare da fattori quali
- quantità di liquidi accumulati
- causa del versamento pericardico
- rischio di sviluppare tamponamento cardiaco (o presenza dello stesso).
Il versamento pericardico dovuto a un’infezione virale (e più in generale tutti i casi con un accumulo modesto di liquidi) in genere tende alla risoluzione spontanea entro poche settimane senza alcun trattamento, eventualmente seguendone l’evoluzione con una vigile attesa basata su periodiche scansioni ecografiche.
Nei casi più lievi, ad esempio nei casi conseguenti a malattie autoimmuni, il trattamento potrebbe essere esclusivamente farmacologico, volto a spegnere l’infiammazione (aspirina, antinfiammatori, cortisonici).
Per quanto riguarda il versamento pericardico cronico, se provocato da mixedema la terapia consiste nella somministrazione di ormoni tiroidei.
Nei casi più gravi il trattamento è invece necessariamente ospedaliero ed effettuato in regime d’urgenza; in Pronto Soccorso verrà assicurato al soggetto un primo apporto artificiale di ossigeno che possa evitare lo sviluppo di shock. Dopo aver messo il soggetto in sicurezza questi dovrà essere trattato chirurgicamente per la rimozione del liquido in eccesso (è sufficiente estrarre 50-100 ml per garantire un miglioramento della sintomatologia), mediante approcci diversi a seconda della quantità di liquido ed alle condizioni del paziente:
- pericardiocentesi, una procedura invasiva attraverso la quale si procede all’aspirazione del liquido pericardico, che può essere praticata in modalità aperta o chiusa a seconda delle necessità;
- toracotomia (apertura del torace) con pericardiotomia (incisione del sacco pericardico), o la creazione di una finestra pericardica sottoxifoidale sono invece i trattamenti maggiormente consigliati quando la diagnosi sia certa e il pericolo confermato.
Pericardiocentesi (By Npatchett – Own work, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=47782476)
È comunque essenziale, successivamente alla messa in atto degli interventi indispensabili per mettere in sicurezza il soggetto, trattare le cause primarie che hanno comportato il versamento pericardico.
Fonti e bibliografia
- Longo, D. L., Kasper, D. L., Jameson, J. L., Fauci, A. S., Hauser, S. L., & Loscalzo, J. (2013). Medicina interna de Harrison. In Medicina interna de Harrison (pp. 1796-1796).