Versamento pleurico: cause, sintomi, tempi di guarigione

Introduzione

Il versamento pleurico è un accumulo di liquido all’interno della cavità pleurica presente a livello dei polmoni. Nella maggior parte dei casi si tratta di una condizione secondaria ad altra malattia o, più raramente, ad un processo primitivo della pleura stessa.

Versamento pleurico

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Quest’ultima è costituita da due sottili strati che rivestono rispettivamente la cavità toracica (pleura parietale) ed i polmoni (pleura viscerale).
Tra questi due foglietti si trova uno spazio virtuale che contiene all’incirca 10-20 ml di liquido sieroso (liquido pleurico) che permette ai due foglietti di scivolare l’uno sull’altro senza sfregamento, permettendo così ai polmoni di espandersi normalmente all’interno della cavità toracica.

Tra le cause principali di versamento pleurico ritroviamo:

Il quadro clinico del versamento pleurico prevede sintomi tipici quali:

La diagnosi prevede l’esecuzione di anamnesi ed esame obiettivo, seguiti da esami del sangue più o meno approfonditi e da esami strumentali radiologici: tra questi ultimi trovano applicazione la radiografia del torace, l’ecografia toracica e la TC. Infine, la toracentesi, che consiste nel prelievo di liquido a livello della cavità pleurica, acquisisce funzione tanto diagnostica quanto terapeutica (toracentesi evacuativa).

La cura per il versamento pleurico prevede, ove possibile, la rimozione della causa sottostante e la gestione medica o chirurgica del versamento stesso. A tale scopo è possibile un approccio terapeutico che prevede:

  • Terapia medica conservativa
  • Posizionamento di drenaggio toracico
  • Somministrazione di fibrinolitici per instillazione nella cavità pleurica
  • Toracotomia evacuativa in emergenza
  • Decorticazione pleurica
  • Derivazione pleuro-peritoneale
  • Pleurodesi chimica

Prognosi

La prognosi dipende quasi sempre dalla causa sottostante che ha determinato la formazione del versamento pleurico:

  • in caso di versamento secondario ad un tumore primitivo o secondario del polmone, la prognosi diviene infausta, con recidive frequenti del versamento (che prende il nome di versamento maligno), e sua difficoltà di gestione e trattamento;
  • negli altri casi la prognosi è mediamente positiva e il trattamento conservativo o con drenaggio toracico risulta essere quasi sempre efficace.

Tempi di riassorbimento/guarigione

I tempi di guarigione sono ampiamente variabili e dipendenti da fattori quali

  • causa scatenante
  • entità del versamento.

Nel caso di versamento infettivo, la causa più comune, i tempi di riassorbimento in genere sono nella maggior parte dei casi non inferiori a 10-15 giorni.

Cause

Le principali cause che possono portare alla formazione di un versamento pleurico sono:

  • Infezioni virali: rappresentano la causa più frequente e gli agenti patogeni più spesso coinvolti sono i virus influenzali o gli Adenovirus.
  • Infezioni batteriche: gran parte delle polmoniti possono associarsi a versamento pleurico (che in questo caso prende il nome di versamento parapneumonico) per via dell’estensione dell’infezione per contiguità anatomica; gli agenti patogeni più frequentemente coinvolti sono: lo pneumococco e gli stafilococchi o il micobatterio responsabile della tubercolosi.
  • Infezioni fungine, soprattutto da Candida Albicans nei soggetti immunodepressi.
  • Scompenso cardiaco (o insufficienza cardiaca congestizia)
  • Malattie autoimmuni reumatologiche come artrite reumatoide e lupus eritematoso sistemico (LES).
  • Sindrome nefrosica: malattia coinvolgente il rene caratterizzata da proteinuria (proteine nelle urine), ipoalbuminemia (riduzione dell’albumina nel sangue), edemi (gonfiore a livello soprattutto delle gambe) ed ipercolesterolemia
  • Cirrosi epatica: patologia cronica degenerativa del fegato che evolve nell’insufficienza epatica.
  • Embolia polmonare: ostruzione acuta di uno o più rami dell’arteria polmonare da materiale trombo-embolico.
  • Vari tipi di tumore:
    • Del polmone (sia primitivi che secondari)
    • Della pleura, anche chiamato mesotelioma, legato ad esposizione all’amianto
    • Linfoma o leucemia
    • Metastasi polmonari da altri tumori a distanza
  • Interventi chirurgici, specialmente di cardio-chirurgia o di chirurgia toracica.
  • Trauma toracico con fratture costali o addominale.
  • Patologie o lesioni del diaframma.
  • Pancreatite o altre patologie dell’apparato gastro-intestinale.
  • Reazioni avverse a farmaci.
  • Idiopatico: quando non sia possibile a risalire ad una causa specifica.

Classificazione

A seconda delle caratteristiche chimico-fisiche dell’accumulo (versamento) si parla di:

  • Trasudato: è un liquido chiaro, filtrato dal plasma, che si forma per alterazione della pressione idrostatica o della pressione colloido-osmotica, è povero di proteine e quindi piuttosto “acquoso”. Può formarsi in seguito a
    • Scompenso cardiaco (o insufficienza cardiaca congestizia): è la causa più frequente di trasudato e quasi sempre si presenta un versamento pleurico bilaterale; clinicamente si presenta associato a dolore pleurico e febbre.
    • Cirrosi epatica e sindrome nefrosica: il versamento è correlato in questo caso ad una condizione di grave ipo-albuminemia (ovvero bassi livelli di albumina nel sangue); il trattamento in questo caso mira alla gestione della patologia di base.
  • Essudato: liquido più corpuscolato, che deriva da un quadro infiammatorio o tumorale che coinvolge la pleura. È ricco di proteine, criterio che lo differenzia dal trasudato.
    • Versamento parapneumonico: è la causa più frequente di versamento con le caratteristiche di un essudato e si associa ad un quadro di polmonite batterica, ascesso polmonare o bronchiectasie. In tali casi è sempre utile prelevare un campione di liquido pleurico mediante toracentesi. La complicanza più temibile può essere l’evoluzione verso un empiema pleurico con presenza di pus in cavità pleurica.
    • Versamento neoplastico: è la causa più frequente di versamento ematico (ovvero la presenza di sangue). Nei casi più comune è secondario a metastasi del tumore del polmone, della mammella o dei linfomi. Per la diagnosi sono necessari l’esame citologico o la biopsia pleurica.
    • Versamento in caso di malattie autoimmuni: frequente in caso di artrite reumatoide o lupus. Nel primo caso si presenta monolaterale e tende a recidivare spesso; nel secondo caso si presenta bilaterale e risponde bene ai cortisonici.
    • Versamento ematico: si riscontra soprattutto in caso di neoplasia (metastasi) o di un evento traumatico. Analizzando il liquido prelevato si osserverà un valore di ematocrito inferiore al 50% dell’ematocrito sanguigno
    • Emotorace: si riscontra soprattutto in caso di traumi, rottura vascolare aortica, terapia anticoagulante, trombo-embolia polmonare, lesioni del parenchima polmonare, danno iatrogeno chirurgico. Il trattamento dell’emotorace dipende dalla quantità di emotorace e può prevedere una semplice osservazione clinica, il posizionamento di un drenaggio toracico o una toracotomia d’urgenza.
    • Chilotorace: è caratterizzato dall’accumulo di trigliceridi e chilomicroni nella cavità pleurica che può essere dovuto alla rottura del dotto toracico da trauma o invasione neoplastica da linfoma.
    • Pseudochilotorace: simile al precedente da cui si differenzia per il basso contenuto di trigliceridi. Si tratta in genere di versamenti cronici le cui cause più frequenti sono l’artrite reumatoide e la tubercolosi.

I criteri di Light permettono di classificare un versamento come essudato in caso della presenza di uno tra i seguenti dati:

  • Rapporto tra proteine del liquido pleurico e proteine sieriche maggiore di 0.5
  • Rapporto tra LDH del liquido pleurico ed LDH del siero maggiore di 0.6
  • LDH nel liquido pleurico maggiore dei due terzi del limite della norma del siero

Sintomi

Il quadro clinico che si presenta in caso di versamento pleurico è rappresentato da sintomi quali:

  • Dolore di tipo pleurico, che rappresenta la manifestazione clinica più frequente; il dolore si presenta acuto e piuttosto pungente e tende ad aumentare con i movimenti inspiratori, durante la tosse o gli starnuti. Localizzato generalmente a livello delle coste, può comunque presentarsi in altre zone per via della diversa innervazione della pleura.
  • Dispnea (respirazione difficoltosa con sensazione di fame d’aria), che dipende maggiormente dalla rapidità con cui si instaura il versamento, piuttosto che alla quantità di liquido
  • Accessi di tosse secca, non produttiva
  • Febbre
  • Tachicardia, ovvero aumento della frequenza cardiaca oltre i 100 battiti per minuto
  • Ipossia: carenza di ossigeno nei tessuti dell’organismo
  • Ipercapnia: accumulo patologico in eccesso di anidride carbonica nel sangue

Diagnosi

Radiografia di un versamento pleurico

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Il percorso diagnostico comincia con un’approfondita anamnesi, che consiste nella formulazione da parte del medico di una serie di domande da rivolgere al paziente volte a ricostruire l’intera storia clinica, sia recente che passata:

  • Da quanto tempo sono presenti i sintomi associati il versamento
  • Eventuali patologie sottostanti
  • Eventuali ricoveri o interventi chirurgici recenti
  • Assunzione di determinati farmaci

Terminata l’anamnesi, la seconda fase dell’iter diagnostico consiste nell’esecuzione dell’esame obiettivo, con il medico che valuta la presenza di sintomi e segni oggettivi. In caso di versamento pleurico è fondamentale l’auscultazione del torace mediante uno stetofonendoscopio: i reperti tipici prevedono un rumore tipico percepibile come il tipico sfregamento tra i foglietti pleurici oltre che una diminuzione dei suoni respiratori.

Si assiste inoltre alla riduzione del murmure vescicolare e alla scomparsa del fremito vocale tattile; infine, vi si descrive la presenza di un suono ottuso alla percussione nella zona del versamento.

Una volta posto il sospetto diagnostico, è necessaria la conferma prima di procedere con l’eventuale terapia. Si eseguono, per tal motivo, esami diagnostici quali:

  • Analisi del sangue: possono rivelare uno stato infettivo-infiammatorio alla base del versamento, con innalzamento dei globuli bianchi e degli indici infiammatori (VES e PCR). Possono mostrare ridotti livelli di proteine plasmatiche ed albumina, aumento degli indici che dimostrano un affaticamento del cuore (scompenso cardiaco), come l’NT-proBNP, alterazione degli indici di funzionalità epatica (transaminasi) e renale (creatinina, eGFR, …)
  • Radiografia del torace: indagine di primo livello che reperta la presenza di un versamento e può aiutare nell’individuazione della causa sottostante. Dev’essere eseguita possibilmente in due proiezioni (postero-anteriore e latero-laterale). Le immagini radiografiche mostreranno:
    • Annullamento dell’angolo costo-frenico posteriore
    • Annullamento dell’angolo costo-frenico laterale
    • Opacità omogenea a concavità inferiore che prende il nome di linea di Damoiseau-Ellis
    • Elevazione dell’emidiaframma
    • Opacizzazione di un intero emitorace con dislocazione controlaterale del mediastino (in caso di versamento massivo)
  • TC del torace: indagine di secondo livello, molto più sensibile e specifica della radiografia. Può evidenziare molte più condizioni patologiche sia polmonari che pleuriche.
  • Ecografia: è un esame molto sensibile nel rilevare la presenza di un versamento pleurico ed è particolarmente utile nelle forme atipiche, come i versamenti lobulati o incapsulati.
  • Toracentesi ed analisi del liquido pleurico: in caso di pleurite o versamento pleurico è possibile effettuare una toracentesi che consiste nel prelevare tramite un ago, il liquido presente all’interno del cavo pleurico. Una volta analizzato, con analisi biochimica, microbiologica e citologica, potremo risalire alla patologia che ha causato il versamento (ad esempio se il liquido è purulento indica un’infezione, se invece è sanguinolento si deve ipotizzare una frattura costale o un tumore).
  • Biopsia pleurica: trova indicazione raramente, come nel caso di un versamento neoplastico.

Cura

L’obiettivo del trattamento del versamento prevede sempre, quando possibile, l’individuazione della causa sottostante e la sua risoluzione; è inoltre importante evitare una nuova formazione del versamento, nonché alleviare i sintomi più gravosi come la dispnea e il dolore toracico.

A seconda della natura del versamento, delle sue caratteristiche, nonché della causa sottostante che lo ha determinato sono possibili diversi approcci terapeutici che possono prevedere:

  • Terapia medica conservativa: la cura in questo caso consiste in un’attenta osservazione clinica del versamento e della sintomatologia, che viene monitorata nel tempo attraverso l’esecuzione di radiografie del torace e col monitoraggio degli esami ematochimici. Viene instaurata una terapia di supporto antibiotica, antidolorifica, infusione di albumina, cortisonici, ossigenoterapia, …
  • Posizionamento di drenaggio toracico: un tubo di silicone viene introdotto attraverso un piccolo taglio tra le coste e consiste in un sistema di raccolta con valvola ad acqua che permette di drenare il liquido pleurico e di far riespandere il polmone. Tale drenaggio può essere rimosso nei giorni successivi previo controllo con radiografia del torace.
  • Somministrazione di fibrinolitici per instillazione nella cavità pleurica: utile nei casi empiema pleurico saccato.
  • Toracotomia evacuativa in emergenza: spesso necessaria in caso di emotorace massivo con grave anemizzazione per la notevole quantità di sangue che viene perso con l’emorragia.
  • Decorticazione pleurica: in caso di versamento cronico si assiste alla formazione di tessuto fibroso che ingloba il polmone bloccandone i movimenti: con un intervento chirurgico si rimuove lo strato di pleura ispessita.
  • Derivazione pleuro-peritoneale: tecnica raramente utilizzata che connette tramite due sottili cateteri, la cavità pleurica con quella peritoneale permettendo un drenaggio “naturale” del liquido pleurico.
  • Pleurodesi chimica (con talco o bleomicina): permette di obliterare lo spazio pleurico prevenendo la continua formazione del versamento; se infatti il versamento pleurico è secondario ad un tumore, la prognosi diventa negativa ed infausta con scarse possibilità di trattamento poiché tende a riformarsi continuamente anche dopo essere stato drenato (si parla di “versamento maligno”). In tale caso è possibile con questa tecnica arrivare a fondere i due foglietti pleurici obliterando il cavo pleurico. Purtroppo, è opportuno sottolineare come questa tecnica risulta essere un trattamento soltanto palliativo.

Con l’obiettivo di alleviare i sintomi del paziente è possibile ricorrere alla somministrazione di:

  • Paracetamolo, e altri FANS (farmaci anti-infiammatori non steroidei), utili a controllare il dolore e l’infiammazione.
  • Sciroppi o altre formulazioni a base di codeina per controllare la tosse secca continua, che tra l’altro aggrava il dolore toracico.
  • Cortisonici nei casi più gravi o in caso di versamento secondario a malattie autoimmuni.

 

A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo

Fonti e bibliografia

  • Harrison – Principi Di Medicina Interna Vol. 1-2 (17’Ed. McGraw Hill).
  • Malattie dell’apparato respiratorio II edizione. E. Gramiccioni, M. Loizzi, M.P. Foschino Barbaro, O. Resta, F. Sollitto. (Edizioni Minerva Medica Torino).

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Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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