Introduzione
La vescica iperattiva (acronimo OAB dall’inglese “Over Active Bladder”) è una condizione caratterizzata dalla sensazione urgente di dover urinare più volte durante il corso della giornata, compresa la notte, tanto da determinare una rilevante riduzione della qualità di vita.
I disturbi della minzione di cui fa parte anche la condizione di vescica iperattiva prevedono l’alterazione di alcuni meccanismi automatici che riguardano la funzione di:
- Sistema nervoso, centrale (SNC) e sistema nervoso periferico (SNP)
- Rene
- Vescica
La causa principale di vescica iperattiva è da ricercare in un’iperattività del muscolo detrusore vescicale, responsabile della fuoriuscita dell’urina durante la minzione, che si contrae in maniera eccessiva e con frequenti spasmi, innescando lo stimolo della minzione anche quando il livello di riempimento della vescica non sia adeguato. La sindrome della vescica iperattiva, corredata dai suoi sintomi più tipici, interessa nella maggior parte dei casi la popolazione adulto-anziana, ma non mancano situazioni in cui a soffrirne possono essere anche bambini o adolescenti.
I sintomi della vescica iperattiva sono comuni ai più diversi disturbi urinari ed annoverano:
- Nicturia: necessità di urinare frequentemente durante la notte tanto da costringere il paziente al risveglio
- Poliuria: eccessiva produzione ed escrezione di urina
- Pollachiuria: numero eccessivo di minzioni diurne
- Urgenza minzionale: stimolo alla minzione che insorge in maniera improvvisa, difficilmente controllabile e procrastinabile
- Incontinenza urinaria da urgenza: perdita di qualche goccia di urina per via dello stimolo impellente difficilmente controllabile
- Minzione difficoltosa (disuria)
- Sensazione di svuotamento vescicale incompleto (tenesmo vescicale)
- Ritenzione urinaria, ovvero incapacità di urinare o di svuotare completamente la vescica
- Dolore addominale
Si tratta di una condizione relativamente frequente nella popolazione, potendo essere causata da svariate problematiche che vanno da condizioni poco preoccupanti ad altre più importanti e che richiedono un inquadramento specialistico urologico al fine di definirne la causa esatta, stabilendo così il trattamento più idoneo ed efficace.
La diagnosi di vescica iperattiva è prevalentemente clinica e prevede l’esecuzione di una dettagliata anamnesi e di uno specifico esame obiettivo da parte del medico, e viene coadiuvata dall’esecuzione di esami ematochimici (esami del sangue standard, esami delle urine ed urinocoltura) e di esami strumentali (TC, risonanza magnetica, ecografia vescicale, cistoscopia, esame urodinamico minzionale).
La cura per la sindrome da vescica iperattiva deve essere anzitutto eziologica, mirata cioè alla rimozione della causa sottostante. Spesso la causa rimane idiopatica, ovvero non individuabile, per tale motivo si fa ricorso ad un approccio combinato:
- stile di vita
- fisioterapia vescicale tramite esercizi di Kegel
- terapia farmacologica a base di anticolinergici.
Poiché i trattamenti disponibili possono ridurre notevolmente i sintomi e migliorare la qualità di vita di chi ne soffre, è importante non trascurare i sintomi e mettere da parte eventuali remore nei confronti della necessità di rivolgersi al curante, che siano di natura sociale o personale (vergogna, timore, …).
Cause
Pur non essendo ancora stata individuata la causa eziopatogenetica, gli esperti adducono l’insorgenza della vescica iperattiva ad una alterazione funzionale del muscolo detrusore, normalmente responsabile della motilità vescicale (dilatazione della vescica durante il suo riempimento e contrazione durante il suo svuotamento con la minzione).
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Dal punto di vista anatomico la vescica è un organo cavo, impari e mediano, la cui funzione è quella di raccogliere temporaneamente l’urina prodotta dai reni, convogliata in vescica attraverso gli ureteri. Dalla vescica l’urina viene espulsa attraverso l’uretra periodicamente durante il corso della giornata con l’atto della minzione, mediante un un atto riflesso controllato dal midollo spinale.
Quando la vescica raggiunge una dilatazione tale da richiederne lo svuotamento, i recettori nervosi presenti sull’organo comunicano tale informazione al midollo spinale, che attraverso un atto riflesso fa partire l’input dello svuotamento tramite fibre nervose raggiunge il muscolo detrusore; quest’ultimo è formato da fibre appartenenti alla muscolatura liscia, avvolge interamente la superficie vescicale e la sua contrazione permette alla vescica di svuotarsi.
Proprio l’iperattività del muscolo detrusore rappresenta la causa principale della vescica iperattiva con lo stimolo impellente ad urinare diverse volte durante la giornata, molto più frequentemente rispetto alla normalità, e con emissione di urina a volte molto esigua, perché lo stimolo alla minzione si presenta quando ancora la vescica non ha raggiunto un volume e quindi un livello di riempimento adeguati.
L’iperattività del muscolo detrusore come causa di vescica iperattiva è idiopatica, ovvero di origine non nota (non sono ancora state individuate le cause anatomo–patologiche effettive di tale iperattività).
Fattori di rischio
Tra le condizioni in grado di favorire l’insorgenza di una vescica iperattiva ricordiamo:
- Ipertrofia prostatica benigna (IPB): l’ingrossamento della prostata, soprattutto del suo lobo medio, provoca un’impronta sulla parete posteriore della vescica che ne riduce la capacità di riempimento portando ad una iperattività del muscolo detrusore.
- Altre patologie a carico della prostata, come la sua infiammazione (prostatite) o la sua degenerazione neoplastica (carcinoma prostatico)
- Presenza di calcoli o altri corpi estranei all’interno della vescica, in virtù dell’effetto d’irritazione della mucosa che attiva più frequentemente la contrazione del detrusore.
- Pregressi interventi chirurgici sulla pelvi, soprattutto quelli di tipo urologico, ginecologico o di chirurgia generale, che possono portare a lesioni iatrogene ed altre complicazioni.
- Cistite, condizione infettiva e infiammatoria della vescica, la cui mucosa irritata porta alla liberazione con maggior frequenza dell’urina anche a minimi livelli di riempimento; la cistite è molto frequente nelle giovani donne e negli anziani.
- Uretrite acuta e cronica (infiammazione dell’uretra).
- Affezioni genitali femminili (prolassi uterini, tumori dell’utero).
- Obesità.
- Consumo eccessivo di sostanza eccitanti come la caffeina.
- Menopausa nella donna.
- Invecchiamento fisiologico delle strutture cerebrali e del sistema nervoso centrale.
- Indebolimento della muscolatura pelvica, spesso secondario a gravidanze e parti multipli.
- Età avanzata.
- Fumo e alcool.
- Ictus o altre patologie neurologiche cerebrali.
- Meccanismo di azione di alcuni e farmaci e loro effetti collaterali, come i diuretici.
Sintomi
La vescica iperattiva può essere clinicamente classificata in 2 sindromi principali sulla base della presenza o assenza del sintomo dell’incontinenza urinaria (ovvero la perdita involontaria di urina).
- Vescica iperattiva “bagnata”, in presenza d’incontinenza che si manifesta con emissione involontaria e molto frequente di urina: questo si riflette in maniera particolarmente negativa sulla qualità di vita.
- Vescica iperattiva “asciutta”: in questo caso il soggetto riesce a mantenere la continenza urinaria, presentando quindi una forma meno grave della patologia.
I sintomi principali che fanno parte della sindrome della vescica iperattiva sono:
- Nicturia: necessità di urinare frequentemente durante la notte, tanto da costringere il paziente al risveglio (almeno due volte a notte) con associati disturbi della qualità del sonno.
- Poliuria: eccessiva e patologica produzione di urina, e quindi della sua escrezione, con l’atto della minzione.
- Pollachiuria: simile alla nicturia, poiché prevede un numero eccessiva di minzioni ma questa volta sono considerate solo quelle diurne, con necessità di urinare superiore alle otto volte al giorno.
- Urgenza minzionale: si intende uno stimolo alla minzione che insorge in maniera improvvisa, difficilmente controllabile e procrastinabile; nel momento in cui compare lo stimolo ad urinare vi è notevole difficoltà nel trattenere l’urina con rischio molto alto che si presenti anche incontinenza.
- Incontinenza urinaria da urgenza: spesso secondaria all’urgenza minzionale, prevede la perdita di qualche goccia di urina per via dello stimolo impellente difficilmente controllabile.
Spesso un soggetto con vescica iperattiva presenta altri sintomi associati, soprattutto di tipo urinario:
- Minzione difficoltosa (disuria)
- Flusso urinario basso e interrotto
- Sensazione di svuotamento vescicale incompleto (tenesmo vescicale)
- Ritenzione urinaria, ovvero incapacità di urinare o di svuotare completamente la vescica
- Aumento dello stimolo della sete
- Dolore addominale principalmente nei quadranti centrali, epigastrio mesogastrio ed ipogastrio
- Astenia e malessere generalizzato
Diagnosi
Il percorso diagnostico per stabilire le cause alla base di una iperattività del muscolo detrusore e quindi della vescica iperattiva inizia con una dettagliata anamnesi, che consiste in una sorta di intervista medico-paziente che permette di ricostruire la storia clinica recente e passata del soggetto, attraverso domande riguardanti:
- Numero di volte giornaliere in cui avviene la minzione, considerando sia gli atti durante il giorno che durante la notte
- Caratteristiche principali della minzione ed eventuale presenza e durata dei sintomi urinari associati
- Abitudini alimentari
- Presenza di disturbi dell’alvo (diarrea e/o stitichezza)
- Assunzione di farmaci per individuarne eventuali effetti collaterali
- Presenza di patologie sottostanti
- Pregressi interventi chirurgici a livello pelvico, soprattutto quelli di pertinenza urologica e ginecologica
- Impatto della problematica e dei sintomi sulla qualità di vita del paziente utile sin da subito per classificare la gravità del quadro clinico
Un dettagliato esame obiettivo è fondamentale nel ricercare i segni oggettivi ed i sintomi soggettivi riferiti dal paziente:
- esame semeiologico dell’addome, dove si potrà riscontrare ad esempio un globo vescicale o la presenza di dolore in diversi quadranti
- esplorazione digito-rettale, fondamentale per individuare eventuali problematiche di pertinenza prostatica nell’uomo
- esplorazione vaginale nella donna per la valutazione del tono del pavimento pelvico
Dopo questa fase l’ipotesi diagnostica potrà essere confermata dall’esecuzione di altri esami:
- esami ematochimici, con i quali è possibile valutare:
- innalzamento degli indici infiammatori (globuli bianchi, VES, PCR, …), come nelle patologie infiammatorie ed infettive (nefrite, cistite, uretrite, prostatite)
- aumento del PSA (antigene prostatico specifico) i cui valori aumento in caso di patologia della prostata (sia benigna che maligna)
- condizione di insufficienza renale, valutando gli indici di funzionalità renale, come creatinina, elettroliti e urea
- esame delle urine standard ed urinocoltura nel sospetto di una cistite o altre problematiche a carico dell’apparto urinario
- esami radiologici strumentali come l’ecografia, la TC o la risonanza magnetica, utili per lo studio di patologie organiche (soprattutto anomalie a livello vescicale come calcoli, diverticoli, tumori o corpi estranei). Inoltre, l’ecografia è fondamentale per lo studio del residuo vescicale post-minzionale, ovvero valutare il volume di urina che rimane in vescica dopo una minzione
- cistoscopia, per la visione diretta della vescica e di sue eventuali alterazioni patologiche
- esame urodinamico per la valutazione funzionale della minzione: descrive la capacità di riempimento e svuotamento della vescica.
- uroflussometria: permette di misurare il volume e la velocità del flusso urinario
Come in tutti gli altri casi di disturbi urinari il medico inviterà il paziente alla compilazione di un “diario minzionale”, che permette di annotare giorno per giorno:
- il numero di minzioni eseguite durante il giorno e la notte
- il volume urinario emesso
- eventuali episodi di incontinenza verificatesi
- eventuale necessità di utilizzo di dispositivi per l’incontinenza
Diagnosi differenziale
Per poter parlare di vescica iperattiva è necessario escludere altre condizioni o patologie che prevedono l’impellente esigenza di dover urinare, le principali condizioni che entrano in diagnosi differenziale sono:
- Infezioni e infiammazioni delle vie urinarie (IVU)
- Alterazioni del sistema nervoso periferico
- Vescica neurogena spastica: un danno alle strutture nervose che innervano il muscolo detrusore, portano quest’ultimo a contrarsi in maniera irregolare con una urgenza minzionale che porta a numerosi atti di minzione durante la giornata
- Ostruzioni dell’apparato urinario basso (vescica ed uretra)
- Tumori della vescica
Cura
Nella maggior parte dei casi la vescica iperattiva è un problema non grave e, sebbene molte persone provino imbarazzo a discutere di problemi associati alla minzione, è importante trovare il coraggio di aprirsi con il curante (o con lo specialista urologo) perché trascurare tali problematiche può rapidamente condurre ad una riduzione della qualità di vita anche notevole.
Per il trattamento della vescica iperattiva è necessaria una terapia di tipo eziologico, ovvero mirata alla rimozione della causa sottostante, attraverso:
- Farmaci antibiotici ed antinfiammatori in caso di cistite o prostatite
- Intervento chirurgico in caso di patologie organiche come calcoli vescicali o patologie tumorali della vescica o della prostata
Per la risoluzione farmacologica della vescica iperattiva si possono inoltre usare farmaci anticolinergici a base di ossibutinina (Ditropan®), tolterodina (Detrusitol®) o similari, che prevedono un blocco parziale della trasmissione nervosa responsabile della contrazione eccessiva del muscolo detrusore della vescica. Tale terapia riesce a migliorare la qualità della vita del soggetto riuscendo a ridurre in maniera più o meno efficace:
- frequenza di minzione
- urgenza minzionale
- episodi di incontinenza urinaria
- tenesmo vescicale
Tra le altre possibilità di trattamento, spesso complementari, ricordiamo:
- Esercizi di Kegel: una sorta di “fisioterapia della vescica”, che aumenta la capacità di controllare il muscolo detrusore e regolare più attentamente la funzionalità minzionale. Si parla anche di “training vescicale” che permettono il rinforzo della muscolatura del pavimento pelvico basata anche sul biofeedback vescicale, utile nella corretta gestione dello svuotamento vescicale durante ogni minzione.Per un miglioramento dei sintomi possono essere necessari periodi di tempo che vanno dalle sei alle otto settimane.
- Neuro-modulazione sacrale: prevede l’impianto di un pacemaker vescicale a livello sacrale che regola i segnali nervosi vescicali riducendo gli stimoli eccessivi tipici della vescica iperattiva
Alcuni accorgimenti permettono infine di prevenire e ridurre notevolmente la sintomatologia urinaria legata alla vescica iperattiva:
- regolare attentamente l’introito di liquidi, riducendolo soprattutto la sera prima di coricarsi per evitare spiacevoli episodi di nicturia
- evitare l’abuso di alcool, di caffeina/teina
- evitare cibi piccanti o troppo speziati, che possono irritare la mucosa vescicale
- regolare il dosaggio dei farmaci diuretici o antipertensivi e l’orario della loro assunzione
- cambiamenti dello stile di vita che porti al mantenimento di un peso forma con una dieta equilibrata, all’esecuzione di attività fisica e all’astensione dal fumo
- utilizzo di ausili contro l’incontinenza
La vescica iperattiva ha una prognosi essenzialmente buona e solo raramente il trattamento, sia farmacologico che preventivo, risulta inefficace.
Nel caso in cui i sintomi siano severi, con la terapia che risulta refrattaria ed inefficace e con una notevole riduzione della qualità di vita del paziente, si potrà arrivare in extrema ratio all’esecuzione di interventi chirurgici che risolvano definitivamente il problema della vescica iperattiva. Ad oggi i due tipi di interventi che vengono eseguiti a tale scopo sono:
- cistoplastica di ampliamento per aumentare il volume urinario necessario alla raccolta di urine prima di una minzione,
- derivazione urinaria, con l’abboccamento degli ureteri ad un ansa intestinale con by-pass della vescica che in casi selezionati potrà essere rimossa chirurgicamente.
A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo
Fonti e bibliografia
- “Malattie dei reni e delle vie urinarie” – F.P. Schena, F.P. Selvaggi, L. Gesualdo, M. Battaglia. Ed. McGraw-Hill – quarta edizione.
- Semeiotica medica. R. Muti. – ed. Minerva Medica.
Articoli ed approfondimenti
- Malattie
- Scheda presente nelle categorie: Apparato uro-genitale femminile, Apparato uro-genitale maschile