Introduzione

Il dolore vulvare (o vulvodinia) è una condizione clinica caratterizzata dalla presenza di

  • dolore cronico (di durata almeno superiore ai 3 mesi),
  • localizzato a livello vulvare (genitali esterni femminili),
  • senza nessuna causa apparente.

La vulvodinia è una condizione clinica di grande importanza per varie ragioni:

  • è un problema che interessa moltissime donne, anche se molte tendono a non parlarne con il proprio medico;
  • oltre al dolore, le pazienti sperimentano anche altri sintomi (prurito, bruciore, senso di peso, disagio vulvare), che possono essere particolarmente sgradevoli e compromettere il normale svolgimento delle attività quotidiane;
  • sebbene non sia una condizione pericolosa, può essere associata a complicanze, soprattutto psicologiche, che possono disturbare la vita quotidiana, ma soprattutto il rapporto di coppia e l’intimità con il proprio partner;
  • sebbene sia diffusa, è un’affezione tendenzialmente sottodiagnosticata e spesso ricondotta esclusivamente a stress o a stati psicologici (ansia, depressione);
  • per il trattamento della vulvodinia esistono numerosi rimedi, la cui efficacia non è universale (alcune donne traggono benefici da rimedi non efficaci su altre pazienti), pertanto il trattamento deve essere personalizzato e spesso molto lungo; si noti tuttavia che molte donne riescono a superare con successo la problematica;
  • alla base della buona riuscita del trattamento vi è soprattutto il dialogo: superare l’imbarazzo per parlarne con il proprio medico di fiducia o con il ginecologo è il primo passo terapeutico.

È molto difficile stimare il numero di donne realmente affette dalla vulvodinia, poiché molte tendono a non portare all’attenzione del medico la sintomatologia; si può stimare grossolanamente una prevalenza in Italia di 200.000/6.000.000 di persone, di qualunque età (a partire dall’adolescenza, fino al periodo post-menopausale).

Donna che appoggia le mani a livello pelvico

iStock.com/Jomkwan

Classificazione

La vulva è la parte esterna dei genitali femminili, che comprende:

  • grandi labbra,
  • piccole labbra,
  • vestibolo(introito) della vagina,
  • clitoride.

In base alla localizzazione la vulvodinia può essere definita:

  • generalizzata: il dolore è percepito indistintamente in qualsiasi area vulvare, interessando più aree contemporaneamente, oppure può essere migrante, insorgendo in maniera spontanea ed esacerbato dalla pressione in una delle aree dolenti;
  • localizzata: è interessata solo una parte della vulva e più spesso il dolore è indotto dalla pressione sulle aree interessate.

Cause

Affinché si possa parlare di vulvodinia il dolore deve essere cronico (di durata superiore ai 3 mesi) e di natura idiopatica (senza una causa identificabile).

Quando è possibile riconoscere una o più cause, si parla più propriamente di dolore vulvare secondario, facilmente riconoscibile per la presenza di lesioni vulvari e trattabile con la rimozione della causa scatenante. Le cause in questione comprendono:

La vulvodinia primaria è svincolata dalla presenza di lesioni visibili, tuttavia alla base è possibile che ci siano alterazioni funzionali o anatomiche microscopiche. È infatti presente un processo flogistico cronico a livello vulvare, caratterizzato dalla predominanza di mastociti, che rilasciano fattori in grado di aumentare le terminazioni nervose ed una maggiore sensibilità delle stesse agli stimoli (iperestesia), o una percezione anomala: in parole più semplici, stimoli normalmente non dolorosi, vengono percepiti come dolorosi (allodinia).

Questa alterazione di base può essere dovuta a:

  • condizioni genetiche predisponenti,
  • infezioni vulvari pregresse, croniche, o recidivanti,
  • alterazioni ormonali,
  • allergie o ipersensibilità cutanea,
  • danno dei nervi vulvari, con un’alterata riparazione,
  • uso frequente di antibiotici,
  • pregressi interventi chirurgici,
  • particolare assetto psicologico: donne timide, introverse, con alterazioni distimiche (tono dell’umore basso), o ciclotimiche (frequenti cambi d’umore), che spesso hanno difficoltà ad esprimere verbalmente le proprie emozioni, o che tendono a trattenerle,
  • storia di violenza sessuale.

Come risposta al dolore si instaura un aumento del tono dei muscoli del pavimento pelvico, che può sfociare in uno spasmo muscolare, in grado di impedire anche i rapporti sessuali (vaginismo).

Sintomi

Il sintomo principale della vulvodinia è il dolore, di solito ad insorgenza improvvisa, perdurante per mesi, o anni, che può manifestarsi sotto diverse forme:

Qualità del dolore Urente (come un bruciore pungente), trafittivo, pulsante
Localizzazione Localizzato o generalizzato
Durata Dolore continuo o parossistico (ad insorgenza improvvisa e di breve durata)
Modalità di insorgenza Spontaneo, indotto da stimolazione pressoria, attività fisiche (passeggiare, andare in bici), rapporti sessuali oppure anche a riposo
Segni/sintomi associati Prurito vulvare e/o secchezza vaginale
Aspetto dei genitali esterni Normale o presenza di lesioni da grattamento (se c’è prurito)

La sintomatologia può essere così importante da compromettere lo svolgimento delle attività quotidiane, l’attività lavorativa e talvolta anche attività banali, come rimanere seduti, può essere difficile.

Complicanze

Sebbene non sia una condizione clinica pericolosa di per sé, la vulvodinia può avere ripercussioni psicologiche importanti se non trattata, con la conseguenza di un importante peggioramento della qualità di vita in assenza di trattamento.

Problemi nella relazione di coppia

  • Dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali),
  • calo della libido (riduzione del desiderio sessuale),
  • difficoltà a sperimentare piacere durante i rapporti

sono le problematiche che possono far sentire la donna inadeguata, incapace di poter soddisfare il proprio partner e di vivere una relazione sentimentale serena ed appagante. Questi fattori possono far vacillare il rapporto di coppia, soprattutto quando non c’è un buon dialogo circa la problematica con il proprio partner. Questo può condurre ad una chiusura psicologica della paziente, che non fa altro che aggravare la situazione, in modo che si instauri un circolo vizioso.

Disordini psicologici

  • Ansia,
  • depressione,
  • difficoltà nel relazionarsi con la gente,
  • difficoltà nell’affrontare problemi quotidiani di diversa natura,

sono conseguenze del disagio indotto dalla vulvodinia che possono impedire di condurre una vita soddisfacente.

Disturbi del sonno

Frequentemente la donna che ne soffre va incontro anche ad insonnia: il dolore e la riduzione delle ore di sonno possono essere alla base di:

  • irritabilità,
  • difficoltà di concentrazione,
  • scarso rendimento nell’attività lavorativa o nello studio.

Alterata percezione della propria immagine corporea

Questo disturbo, nei casi estremi può sfociare in problematiche più gravi, soprattutto nelle adolescenti, quali

  • anoressia
  • e bulimia.

Malattie associate

Frequentemente la vulvodinia si associa ad altre patologie correlate all’ipertono della muscolatura pelvica:

  • vaginismo (contrazione involontaria della muscolatura pelvica che rende dolorosi o impossibili i rapporti sessuali);
  • stipsi da ritenzione (anismo), da alterato rilasciamento della muscolatura pelvica, necessaria per la defecazione;

o a patologie che ne condividono la patogenesi:

  • sindrome del colon irritabile, a causa dell’alterazione dei nervi intestinali e della presenza di cellule infiammatorie nelle pareti intestinali, stimoli non dolorosi (come la dilatazione modesta delle anse intestinali) vengono percepiti come notevolmente dolorosi;
  • dispepsia funzionale (dolore gastrico, sensazione di ripienezza postprandiale, ridotta velocità dello svuotamento gastrico), può riconoscere la stessa patogenesi;
  • fibromialgia (dolori diffusi in tutto il corpo, determinati dalla pressione di determinati punti definiti “grilletto”).

Diagnosi

Spesso la sola esposizione dei sintomi al proprio medico di fiducia o al ginecologo può essere sufficiente per far sospettare la diagnosi, ma sono necessari esami aggiuntivi per escludere la presenza di altre patologie responsabili della vulvodinia secondaria.

  1. Anamnesi: è molto importante raccogliere i sintomi e individuare fattori causali (storia di infezioni recidivanti, assetto psicologico predisponente, storia di violenze sessuali).
  2. Esame obiettivo: è fondamentale ispezionare la regione vulvare, per escludere la presenza di patologie concomitanti (infezioni, neoplasie, lichen).
  3. Test del cotton fioc: con un cotton fioc vengono stimolate diverse zone, per localizzare le aree dolorose.

Cura e rimedi

Nonostante alla base della patologia spesso ci siano problematiche psicologiche, esistono numerosi rimedi contro la vulvodinia che possono essere affiancati a un supporto psicologico mirato.

La vulvodinia è una malattia curabile nella gran parte dei casi, sebbene il trattamento il più delle volte richieda molto tempo (mesi, talvolta anche anni). La difficoltà maggiore sta nel fatto che non esiste un trattamento universale, sicuramente efficace, ma è probabile che la paziente debba provare più rimedi prima di trovare benefici, inoltre i rimedi che funzionano in una paziente possono non funzionare in un’altra.

Occasionalmente viene preso in considerazione anche l’approccio chirurgico, con l’obiettivo della rimozione della vulva, poiché tuttavia il dolore può ripresentarsi (oltre a essere una soluzione gravemente invasiva) non è in genere un’opzione presa in considerazione.

Modifiche dello stile di vita, cosa NON fare

  1. Evitare detergenti intimi aggressivi o non idonei alla detersione intima.
  2. Evitare prodotti, creme e unguenti profumati.
  3. Evitare i tamponi.
  4. Evitare l’uso di creme spermicide come anticoncezionali.
  5. Evitare indumenti intimi sintetici.
  6. Evitare pantaloni troppo stretti, collant, leggins, body.
  7. Evitare alimenti che potrebbero irritare la vescica (fagioli, cioccolato, peperoncino, frutta secca).
  8. Evitare di stare sedute per molte ore.
  9. Evitare sforzi fisici eccessivi.
  10. Evitare sport come l’equitazione, la bicicletta, per evitare di fare pressione sulla regione vulvare.
  11. Evitare di stare per molte ore nella vasca o in piscina.

Modifiche dello stile di vita, cosa fare

  1. Buona igiene intima, lavando i genitali esterni dopo aver urinato con acqua tiepida.
  2. Preferire detergenti intimi di alta qualità, con PH neutro.
  3. Preferire gli assorbenti esterni.
  4. Utilizzare carta igienica soffice.
  5. Preferire indumenti intimi di cotone.
  6. Preferire abbigliamento comodo, largo.
  7. Cambiare gli indumenti bagnati o umidi (per esempio dopo l’esercizio fisico).
  8. Asciugare accuratamente le parti intime dopo la doccia.
  9. Utilizzare cuscini morbidi sulle sedie.

Trattamento medico del dolore

In ordine di invasività, per il sollievo dal dolore il ginecologo può consigliare:

  1. Concedersi un breve bagno con acqua tiepida.
  2. Applicare una fonte di calore (un panno riscaldato con il ferro da stiro, borsa dell’acqua calda, specifici cerotti in grado di generare calore, …), mentre altre donne traggono beneficio dall’applicazione del ghiaccio (mai a diretto contatto della mucosa, ma sempre avvolto in un panno).
  3. Utilizzo di lubrificanti prima dei rapporti.
  4. Farmaci:
    • Antistaminici per via orale, per il trattamento del prurito.
    • Lidocaina topica (un anestetico locale), per il dolore insostenibile, oppure prima del coito.
    • Pomate a base di cortisone.
    • Pomata a base di estrogeni.
    • Antidepressivi (triciclici, SSRI) per via orale.
    • Oppioidi (antidolorifici).
    • Anticonvulsivi per il trattamento del dolore neuropatico (carbamazepina).

Trattamento riabilitativo

  • Esercizi per rinforzare la muscolatura pelvica (esercizi di Kegel): Si tratta di semplici esercizi che possono essere effettuati praticamente dovunque anche più volte al giorno; prevedono la contrazione e il successivo rilasciamento dei muscoli pelvici, per ridurre lo spasmo muscolare associato al dolore.
  • Biofeedback: È una tecnica che prevede l’esecuzione di esercizi di contrazione e rilasciamento muscolare; è necessario almeno inizialmente l’affiancamento di personale medico competente che, con l’ausilio di sensori, aiuterà il paziente ad aumentare la consapevolezza della tensione relativa alla muscolatura pelvica.

Trattamento intensivo

Nei casi in cui le precedenti misure non dovessero essere sufficienti, è possibile ricorrere a trattamenti più invasivi:

  • Pompa di infusione spinale: prevede l’impianto di un dispositivo a livello sottocutaneo, connesso con un catetere al canale vertebrale, che rilascia antidolorifici. L’obiettivo è favorire efficacia e rapidità d’azione.
  • Blocco nervoso: nelle pazienti refrattarie a tutti gli altri approcci è possibile ricorrere all’interruzione dei nervi che trasmettono la sensibilità nervosa, per eliminare la percezione del dolore. Ha il grosso limite di compromettere anche la capacità sensitiva dello stesso distretto.
  • Intervento chirurgico: nelle forme localizzate si può rimuovere chirurgicamente la struttura fonte del dolore.

Trattamento di supporto

Accanto ai rimedi per il dolore, è molto utile, spesso indispensabile nei casi più severi, un supporto psicologico, che può aiutare la donna colpita da vulvodinia a superare la problematica, evitando l’assunzione cronica di farmaci. Questo approccio può essere perseguito attraverso un percorso di psicoterapia.

Anche le attività ludiche e sportive, spesso sottovalutate, possono fornire un efficace strumento di supporto alla terapia, preferendo attività come yoga o pilates, che migliorano la propriocezione e la capacità di rilassamento muscolare.

La ricerca di una relazione sentimentale stabile è infine molto importante, così come è fondamentale un rapporto aperto con il proprio partner, al quale deve essere spiegata la condizione e i sintomi che ne conseguono. Sebbene inizialmente si possa provare imbarazzo a parlare di una questione così intima, il dialogo migliorerà sensibilmente la complicità della coppia.

Qualora non si dovesse avere un rapporto stabile, il dialogo con un’amica o una persona fidata è spesso altrettanto utile; scoprire che molte donne soffrono dello stesso problema può inoltre aiutare a sentirsi meno sole inadeguate, migliorando così la percezione della propria immagine.

Conclusioni

  • La vulvodinia è una condizione clinica che può essere molto invalidante e compromettere sensibilmente la sfera psicologica della paziente;
  • è una condizione che affligge molte donne;
  • è una condizione curabile;
  • è fondamentale superare l’imbarazzo e parlarne con il proprio medico, che saprà indirizzare la paziente verso il trattamento più adeguato.

Fonti e bibliografia

A cura della dott.ssa Caporusso Mariangela, medico chirurgo

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Importante:

Revisione a cura del Dr. Guido Cimurro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

Le informazioni contenute in questo sito non devono in alcun modo sostituire il rapporto medico-paziente; si raccomanda di chiedere il parere del proprio dottore prima di mettere in pratica qualsiasi consiglio od indicazione riportata.


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