Acidi biliari, cosa sono e perché possono essere alti

• Valori di riferimento
• Descrizione
• Interpretazione
• Valori bassi
• Valori alti
• Fattori che influenzano
• Quando viene richiesto
• Preparazione
• Altro

Valori Normali

Il paziente sano presenta valori circolanti inferiori a 10 μmol/L

Fonte: Mayo

(Attenzione, gli intervalli di riferimento possono differire da un laboratorio all'altro, fare quindi riferimento a quelli presenti sul referto in caso di esami del sangue ed urina.)

Descrizione

Cosa sono gli acidi biliari?

I sali biliari (acidi biliari legati a glicina o taurina) sono una delle componenti della bile, una sostanza rilasciata nella prima porzione dell’intestino (duodeno) al fine di facilitare la digestione e quindi l’assorbimento di:

• grassi,
• vitamine liposolubili.

A cosa servono gli acidi biliari?

Gli acidi biliari contenuti nella bile esibiscono un’azione biologica come fossero veri e propri detergenti: oltre a consentire l’espulsione del colesterolo e/o di composti di scarto come i metaboliti di alcuni farmaci, a livello duodenale consentono la solubilizzazione dei grassi e delle vitamine liposolubili introdotte con l’alimentazione.

Trattandosi di sostanze lipofile, ossia impossibili da sciogliere in acqua, in un contesto chimico prevalentemente acquoso come quello intestinale può risultare difficile l’attacco da parte degli enzimi digestivi: il processo di solubilizzazione le rende più esposte all’azione enzimatica e quindi all’assorbimento. Questo processo prende complessivamente il nome di emulsione dei grassi.

Perché misurarne la quantità nel sangue?

Durante la fase terminale della digestione, circa il 90% degli acidi biliari viene riassorbito per poi tornare al fegato, dove verrà riutilizzato nuovamente nei processi digestivi successivi chiudendo così il cosiddetto circolo entero-epatico (si stima che si ripeta per circa 10 volte ogni giorno, ovviamente attraverso un ciclo continuo che va incontro a fluttuazioni legate al consumo dei pasti). Un fegato sano è quindi capace di prelevare efficacemente dal sangue la maggior parte degli acidi biliari circolanti.

In altre parole, l’aspetto chiave da comprendere è che un fegato in salute è in grado di tenere sotto stretto controllo la quantità di acidi biliari circolanti nel sangue, che nel paziente sano è quindi molto bassa anche subito dopo un pasto.

Un aumento della concentrazione di acidi biliari nel sangue è quindi indice di malfunzionamento del fegato e/o di difficoltà legate al flusso nelle vie biliari (come ad esempio in caso di colestasi).

Oltre alla misurazione della quantità totale, presso alcuni laboratori è possibile procedere alla valutazione dei singoli acidi biliari presenti, al fine di fornire elementi utili alla diagnosi in specifici e specialistici contesti.

Interpretazione

Un aumento della quantità di acidi biliari circolanti misurati in condizione di digiuno è indicativo dell’incapacità del fegato di estrarli dal sangue, situazione che si verifica tipicamente nelle malattie epatiche e della cistifellea.

A seguito di un pasto è normale che si verifichi un aumento della concentrazione, ma questo risulta modesto nelle persone sane e più marcato nei pazienti affetti da disturbi epatici quali ad esempio:

• cirrosi epatica
• epatite in fase acuta
• epatite cronica avanzata
• tumore al fegato
• colestasi
• trombosi venosa portale
• sindrome di Budd-Chiari
• colangite
• malattia di Wilson
• emocromatosi

Se di per sé l’esame non è in grado di permettere una diagnosi esatta della condizione sottostante, è in grado di fornire importanti informazioni quando l’interpretazione avviene nel contesto di altri esami del sangue sangue legati alla salute del fegato, ad esempio:

• Nel caso di sindrome di Gilbert si assiste ad un aumento della bilirubina circolante, ma non degli acidi biliari.
• Il malassorbimento intestinale non causa un aumento della concentrazione degli acidi biliari nel siero.

Gravidanza

È possibile osservare un aumento dei valori nelle donne in gravidanza affette da colestasi gravidica, una condizione determinata presumibilmente dagli ormoni tipici della gestazione che causano un blocco del deflusso della bile.

Fattori che influenzano l'esame

L’acido ursodesossicolico, un farmaco usato per la colangite biliare primitiva e per il trattamento dei calcoli alla colecisti, può interferire con l’esito dell’esame (è di fatto un acido biliare secondario).

L’esame dev’essere svolto in condizioni di digiuno, oppure a stomaco pieno, dietro espressa indicazione del medico/laboratorio, in quanto la successiva interpretazione dell’esito numerico non può prescindere da questo aspetto.

Quando viene richiesto l'esame

L’esame è utile nella valutazione delle malattie del fegato; non è considerato tra i test di prima scelta, ma può essere utile nel monitoraggio di condizioni specifiche (colestasi, ad esempio) o durante i processi di diagnosi differenziale.

Preparazione richiesta

Il dosaggio avviene a seguito di un normale prelievo di sangue venoso, tipicamente dal braccio; può essere richiesto in due momenti:

• a digiuno,
• due ore dopo un pasto.

Altre informazioni

Cos’è la bile?

La bile è un insieme di sostanze su base acquosa, isosmotica rispetto al plasma e costituita principalmente da elettroliti; le numerose molecole organiche che contiene, però, rappresentano quella che potremmo definire la parte “funzionale” di questo secreto:

• sali biliari,
• fosfolipidi,
• colesterolo,
• bilirubina,
• alcune proteine endogene.

La bilirubina, in particolare, costituisce il “pigmento” che conferisce il caratteristico colore giallo-verdognolo a questo secreto e rappresenta un prodotto della degradazione dell’eme (la porzione dell’emoglobina capace di legare l’ossigeno).

Una funzione della bile senz’altro degna di nota, ma slegata all’azione dei sali biliari, è inoltre quella di neutralizzazione dell’acidità gastrica: la presenza tra gli altri componenti di ioni bicarbonato, infatti, consente di innalzare il pH del chimo (sostanza liquida presente nello stomaco) riducendo i danni a carico della mucosa intestinale.

Va poi ricordato che la bile può contenere tracce di farmaci che hanno metabolismo epatico, e che vengono in essa rilasciati per il loro smaltimento.

Anatomia delle vie biliari

iStock.com/VectorMine

La produzione degli acidi biliari inizia nel fegato, che utilizzando dei sistemi proteici di trasporto attivo li sposta poi dall’interno delle cellule ai canalicoli biliari, dove determinano un richiamo di ioni positivi (come il sodio) e di acqua libera grazie sia alla propria natura chimica anionica che per fenomeni osmotici.

Gli acidi biliari si riversano dai canalicoli ai duttuli e quindi ai dotti biliari, i quali a loro volta vanno unendosi tra di loro a costituire strutture sempre più grandi che prendono il nome di dotti epatici.

I dotti epatici sono due (il destro e il sinistro), e dal loro incontro nasce il dotto epatico comune; a questo punto il percorso delle vie biliari si ramifica: da un lato il dotto epatico si mette in comunicazione con la cistifellea tramite il dotto cistico, mentre dall’altro prosegue come coledoco verso il duodeno.

Possiamo considerare questa particolare biforcazione come uno “stratagemma” per deviare la bile nel suo organo di immagazzinamento (la cistifellea appunto), che a sua volta riversa il contenuto nel duodeno a seconda delle necessità.

Il coledoco attraversa la testa del pancreas, dove incontra e si unisce con il dotto pancreatico del Wirsung ed infine sbocca nell’ampolla duodenale del Vater. Questa “emerge” all’interno del duodeno come papilla duodenale maggiore.

L’ampolla di Vater è regolata nella sua apertura (rilassamento) e nella sua chiusura (contrazione) da una struttura muscolare chiamata sfintere di Oddi, che non consente la fuoriuscita di bile lontano dai pasti favorendone invece l’immagazzinamento in cistifellea. In realtà lo stoccaggio di bile non è l’unica funzione di quest’organo: esso è infatti capace di determinare la cosiddetta concentrazione, un processo di riassorbimento di acqua ed elettroliti che però conserva le sostanze “funzionali”.

Il fegato può arrivare a secernere ogni giorno una quantità di bile che può arrivare a un litro, con delle variazioni interindividuali basate sul peso corporeo. Della bile secreta, la stragrande maggioranza viene recuperata a livello ileale attraverso meccanismi proteici di trasporto che ne consentono il riutilizzo.

Rapporto con il colesterolo

Nell’uomo manca un meccanismo biochimico capace di mediare l’eliminazione del colesterolo. Il nostro organismo, tuttavia, si è evoluto in modo da consentirne comunque lo smaltimento degli eccessi utilizzando il sistema delle vie biliari, e in particolare utilizzando l’escamotage della loro conversione in acidi biliari primari.

Nello specifico, il fegato ogni giorno effettua la conversione di circa 200-400 mg di colesterolo in:

• acido colico,
• acido chenodesossicolico.

Questi vengono coniugati a due molecole che prendono il nome di glicina e taurina; si configurano quindi:

• acidi biliari coniugati a glicina (acido glicocolico e glicochenodesossicolico),
• acidi biliari coniugati a taurina (acido taurocolico e taurochenodesossicolico).

I sali di glicina e taurina vengono secreti con la bile nel duodeno, dove oltre a svolgere un’azione emulsificante essi risultano “attaccabili” dalla flora batterica intestinale, la quale (a differenza nostra) dispone dei meccanismi enzimatici in grado di smaltire il colesterolo.

Si vengono così a creare gli acidi biliari secondari:

• acido desossicolico
• acido litocolico.

Una parte di essi viene riassorbita, mentre la restante parte viene eliminata con le feci.

Farmaci e bile

A prescindere dalla via di somministrazione, alcuni farmaci per essere smaltiti necessitano dell’azione del fegato; giungono all’epatocita (l’unità funzionale cellulare del fegato) per via ematica, ed è lì che viene esercitata la funzione di degradazione epatica.

All’interno delle cellule, senza entrare nel dettaglio, sono i citocromi i veri effettori di questo importantissimo compito: attraverso il consumo di substrati essi rendono il farmaco eliminabile tramite la via renale o quella biliare (di solito a seguito di processi di glucuronazione).

Solitamente i farmaci che vengono eliminati con la bile sono quelli particolarmente idrofili e dotati di elevato peso molecolare (superiore a 300-500 Da), ossia quelli che hanno come principio attivo molecole particolarmente dense e solubili in acqua.

 

A cura del Dr. Marco Cantele

 

Fonti e bibliografia

• Bile formation and secretion — https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23897680
• F.Rossi, “Farmacologia – Principi di base e applicazioni terapeutiche”, Torino, Edizioni Minerva Medica, 2011

Articoli ed approfondimenti

• Esami del Sangue
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