Afonia (senza voce): cause, pericoli e rimedi

• Introduzione
• Come nasce la voce?
• Cause
• Sintomi
• Quando rivolgersi al medico
• Diagnosi
• Rimedi e cura
• Fonti e bibliografia

Introduzione

L’afonia consiste nella totale perdita della funzione fonatoria, quindi con una privazione completa della voce e l’incapacità di emettere suoni.
Si differenzia in tal senso dalla condizione di disfonia, dove invece si presenta una perdita soltanto parziale della voce, con riduzione della sua intensità, tale da renderla più flebile ma comunque presente.

La mancata emissione dei suoni è dovuta essenzialmente alla mancata vibrazione delle corde vocali, le cui cause possono essere molteplici.

Le possibili cause di afonia possono essere molteplici e dipendere da diverse patologie sottostanti, ma le cause più comuni comprendono essenzialmente

• infezioni/infiammazioni delle vie respiratorie,
• abuso della voce,
• esposizione ad irritanti (fumo, inquinamento, …),
• traumi e complicazioni di interventi chirurgici.

A seconda della causa scatenante potrebbero esserci o meno sintomi di accompagnamento.

La diagnosi di afonia è agevole sulla base del semplice riconoscimento del sintomo, ovvero della totale mancanza di voce e dell’emissione di suoni. L’anamnesi e l’esame obiettivo sono tuttavia fondamentali per un primo inquadramento diagnostico, soprattutto nel ricercare eventuali fattori di rischio o la presenza di patologie sottostanti che nel loro quadro clinico presentino anche l’afonia. Le indagini proseguono con l’esecuzione di esami ematochimici standard e della laringotracheoscopia, un esame endoscopico mininvasivo che permette la visione indiretta della laringe e delle corde vocali, nonché di valutarne l’eventuale disfunzionamento.

Il trattamento dell’afonia dipende dalla causa a monte, ma in genere prevede approcci farmacologici e/o chirurgici.

Nei casi più comuni di afonia, ad esempio dovuti ad abuso della voce o malattie da raffreddamento, si raccomanda:

• Riposo vocale, evitando di parlare troppo e ad alta voce. Nella maggior parte dei casi può essere sufficiente un riposo di 4 o 5 giorni
• Assunzione di abbondanti liquidi per prevenire la disidratazione delle mucose
• Astensione dal fumo e dall’alcool
• Logopedia nei casi più severi, che consiste in una rieducazione del paziente verso un uso corretto della voce. Tale riabilitazione può durare diverse settimane o mesi, ma quasi sempre risulta il trattamento più efficace per curare una condizione di afonia non derivante da condizioni temporanee.

La prognosi di una condizione di afonia dipende strettamente da quella che ne è la patologia sottostante e causa principale. Frequentemente l’afonia è un problema transitorio e che si risolve con un approccio conservativo: in questi casi la prognosi è chiaramente positiva. La prognosi peggiora nei casi di afonia post-chirurgica o quando alla base vi sia una patologia tumorale o una problematica neurologica permanente.

Come nasce la voce?

Le corde vocali si trovano all’interno del principale organo fonatorio,  la laringe, che fa parte delle prime vie respiratorie e si trova anatomicamente subito al di sopra della trachea.

La laringe è costituita da uno scheletro cartilagineo che viene raccordato da diversi muscoli e legamenti che permettono il movimento delle corde vocali (movimenti di adduzione e abduzione); oltre alla fondamentale funzione respiratoria, la laringe svolge altre due rilevanti funzioni:

• La fonazione (voce), che viene a crearsi facendo passare attraverso la laringe l’aria espirata, in grado di mettere in vibrazione le corde vocali.
• La deglutizione, tramite l’epiglottide (una parte della laringe) che impedisce al cibo di imboccare la via aerea e di prendere invece correttamente la via dell’esofago.

La voce è il risultato di interazioni tra diversi organi facenti parte dell’apparato respiratorio e fonatorio, tra cui polmoni, bronchi, trachea, laringe (comprese le corde vocali), faringe, lingua, palato, cavità orale e nasale. Durante la fase di espirazione l’aria dai polmoni viene espulsa attraverso i bronchi confluendo nella trachea. Da qui il flusso d’aria attraversa la glottide e le corde vocali che, avvicinatesi grazie ai muscoli laringei, vengono messe in vibrazione, portando alla produzione di un suono. Tale suono viene infine modulato nella sua intensità, tono ed articolazione, venendone amplificato dalle naturali casse di risonanze dell’apparato fonatorio, fino all’emissione di un linguaggio articolato che viene controllato dalla lingua, dalle labbra, dai denti e dalle guance.

 

Cause

Le possibili cause di afonia sono molteplici, essendo numerose e variegate le condizioni patogenetiche in grado di condurre ad un malfunzionamento delle corde vocali.

Tra le ragioni principali e più frequenti di afonia ritroviamo:

• Alterazioni della funzionalità respiratoria: qualsiasi processo infiammatorio può causare un temporaneo malfunzionamento delle corde vocali con relativa afonia o disfonia. Le condizioni più frequenti possono essere:
  • Laringite (infiammazione della laringe) che può essere acuta o cronica, virale o batterica
  • Tonsillite, ovvero infiammazione delle tonsille palatine
  • Bronchite e broncopolmonite
  • Influenza o sindromi para-influenzali
  • Noduli alla laringe, di tipo infiammatorio
  • Polipi delle corde vocali.
• Allergie respiratorie con coinvolgimento della laringe o dei bronchi.
• Malformazioni congenite della laringe.
• Abuso della voce o sforzo vocale: s’intende uno sforzo fonatorio intenso che superi i normali limiti funzionali della laringe. Compare dopo aver gridato o aver usato troppo a lungo la voce, è quindi tipica dei soggetti che per via della loro attività lavorativa utilizzano molto la voce come cantanti, insegnanti, avvocati ed altri “professionisti della voce”.
• Pianto prolungato dei neonati o soggetti in età pediatrica: raramente in questi casi, al pianto prolungato può far seguito un breve periodo di afonia, secondario allo sforzo prolungato della laringe durante il pianto.
• Ingestione di sostanze tossiche o irritanti: soprattutto quelle che esercitano un danno a livello laringeo, come il fumo o l’alcool.
• Trauma laringeo, ad esempio per un colpo subito a livello del collo durante una colluttazione, un incidente o un’attività sportiva.
• Tosse secca prolungata dovuta anche a cause extra – laringee, così come nel caso del pianto prolungato, anche in questa evenienza può
• comparire una breve fase di afonia.
  Reflusso gastroesofageo: la risalita di materiale gastrico acido in esofago e a ritroso a livello laringeo, può essere una causa di disfonia e raramente anche di afonia temporanea.
• Patologie neurologiche: un danno sistemico o locale alle terminazioni nervose che innervano le corde vocali, possono bloccarne il corretto funzionamento e la loro chiusura durante la fonazione, con conseguente quadro di afonia. Tutti i casi di paralisi temporanea o permanente delle corde vocali possono manifestarsi con un quadro di afonia.
• Inalazione accidentale di corpi estranei: molto frequente nei soggetti in età pediatrica.
• Complicanze di interventi chirurgici: durante l’intervento di tiroidectomia totale (asportazione della tiroide) vi possono essere delle complicanze, quasi sempre temporanee, che danneggino i nervi laringei ricorrenti, responsabili del movimento delle corde vocali; questo si traduce in disfonia o afonia post – operatoria che dura per diversi giorni dopo l’intervento; tuttavia tale condizione risulta essere permanente solo in casi isolati, e progressivamente il nervo va incontro ad una ripresa funzionale con conseguente scomparsa del quadro di afonia o disfonia. Anche l’asportazione della laringe per un tumore (laringectomia radicale) diventa ovviamente responsabile di un quadro di afonia, per via dell’asportazione delle corde vocali e dell’organo laringeo in toto.
• Intubazione endotracheale od altre procedure mediche ed anestesiologiche, possono danneggiare temporaneamente la laringe con relativa comparsa di afonia.

Si noti che anche alcune gravi condizioni psichiatriche possono presentarsi con un quadro di afonia, con l’incapacità del soggetto di emettere suoni; in questi casi tutte le indagini diagnostiche escludono un’alterazione di tipo organico o funzionale a carico della laringe e di tutto l’apparato fonatorio

Sintomi

L’afonia è di per sé un sintomo, ovvero la totale mancanza della voce e della capacità di emettere suoni più o meno articolati, che può eventualmente essere accompagnato da altri sintomi associati, che dipendono dalla patologia sottostante causa anche dell’afonia. Si può ad esempio osservare disfonia, con la voce che diventa debole e rauca (raucedine), perché spesso l’afonia è la progressione ed aggravamento di una disfonia non trattata. All’opposto la disfonia può rappresenta l’evoluzione di un miglioramento da una lieve di una condizione di afonia.

In caso di reflusso gastroesofageo è possibile avvertire una persistente sensazione di bruciore retrosternale, spesso accompagnata dalla percezione di un gusto acido in bocca.

I pazienti colpiti da malattie da raffreddamento e/o infiammazione delle vie respiratorie potrebbero infine lamentare uno o più dei seguenti disturbi:

• Tosse secca persistente
• Mal di gola con sensazione di bruciore e prurito (vellichio)
• Dolore o fastidio mentre si parla durante l’emissione della voce
• Quadro clinico di influenza con febbre, astenia, inappetenza, dolori muscolari e articolari, mal di testa e rinorrea.

Quando rivolgersi al medico

Si raccomanda di rivolgersi ad un medico in presenza di un’afonia inspiegabile o, a prescindere dalla causa, che duri da 2 settimane o più.

Diagnosi

La diagnosi di afonia è piuttosto agevole sulla base dell’anamnesi e dell’esame obiettivo, mentre il percorso diagnostico potrà poi essere completato da esami di laboratorio ed esami strumentali.

L’anamnesi consiste nella formulazione da parte del medico di alcune domande rivolte al paziente che descrivano la sua storia clinica remota e prossima:

• Da quanto tempo è presente l’afonia, con quali caratteristiche e se è stato preceduto da una fase di disfonia
• Presenza di altri sintomi associati
• Se il paziente soffre di una grave allergia respiratoria
• Se il paziente è fumatore o presenta altri fattori di rischio
• Se tende ad abusare della voce e a sforzarla per via del suo lavoro
• Se assume determinati farmaci
• Se soffre di patologie sottostanti
• Se è stato sottoposto a pregressi interventi chirurgici a livello del collo (interventi a livello della laringe o di tiroidectomia), o se ha subito intubazione endotracheale o altre manovre di tipo anestesiologico – rianimatorie

L’esame obiettivo mira al riconoscimento dei sintomi soggettivi e dei segni oggettivi presentati dal paziente. In caso di afonia è opportuno rivolgersi ad uno specialista in Otorinolaringoiatria che procederà all’ispezione della regione del collo sia esternamente che internamente (per quanto possibile). Il paziente viene invitato poi all’apertura della bocca per permettere un’ispezione della cavità orale che può avvenire direttamente o per mezzo di uno specchietto montato su di un manico lungo e sottile. Infine, dal punto di vista strumentale, risulta fondamentale e dirimente per riconoscere la causa dell’afonia, l’esecuzione di una laringo-tracheo-scopia.

È un esame che prevede l’utilizzo di un sottile tubicino metallico dotato sulla punta di una microcamera e di una fonte luminosa che dalla narice viene fatto scivolare in faringe fino a raggiungere la laringe, così da poterne visualizzare le corde vocali e le altre strutture anatomiche principali.

Durante la laringo-tracheo-scopia è anche possibile eseguire una biopsia, con analisi istologica delle cellule prelevate quando, in presenza di una lesione laringea, si voglia escludere o confermare il sospetto di una origine neoplastica.

Gli esami di laboratorio possono mostrare, in caso di laringite o altre affezioni respiratorie, un quadro infettivo-infiammatorio con rialzo di

• globuli bianchi (leucocitosi),
• indici infiammatori come la VES o la PCR (proteina C-reattiva).

La TC o la risonanza magnetica del collo sono indagini radiologiche di secondo livello, cui si ricorre qualora si voglia approfondire un determinato sospetto diagnostico (ad esempio una patologia neoplastica del laringe, la presenza di un corpo estraneo, …).

Rimedi e cura

Il trattamento principale per l’afonia prevede la rimozione, ove possibile, della causa e della patologia sottostante responsabile del sintomo, ad esempio attraverso

• Farmaci antibiotici in caso di patologie infettivo-batteriche a carico di laringe, faringe, bronchi o polmoni
• Antistaminici e/o cortisonici in caso di gravi allergie respiratorie
• Farmaci antinfiammatori e antidolorifici
• Farmaci antiacidi in caso di grave reflusso gastro-esofageo.

Si raccomanda inoltre di:

• Attenersi ad un rigoroso riposo vocale, evitando di parlare troppo e ad alta voce. Questo è il primo rimedio da attuare ogni volta che vi siano disturbi della voce; nella maggior parte dei casi può essere sufficiente un riposo di 4 o 5 giorni per un recupero pressoché completo della voce.
• Assunzione di abbondanti liquidi per evitare la disidratazione delle mucose
• Astensione dal fumo, evitando anche il fumo passivo
• Evitare l’abuso di alcool.

Nei casi in cui il riposo vocale, associato alla terapia medica e alla rimozione dei principali fattori di rischio di afonia, non fornisse un’efficacia terapeutica sufficiente, è possibile proseguire il percorso terapeutico con:

• Logopedia, che consiste in una vero e proprio percorso di riabilitazione, dove uno specialista (logopedista) rieduca il paziente ad un uso corretto della voce (educazione vocale), correggendo gli errori fonatori che possono portare più facilmente all’afonia. Tale riabilitazione può durare diverse settimane o mesi e risulta spesso il trattamento più efficace per curare la condizione di afonia.
• Trattamento chirurgico: viene posta indicazione all’intervento ogni volta vi sia una problematica chirurgica quale causa dell’afonia, come nel caso di noduli sulle corde vocali che non rispondano ad altri trattamenti.

 

A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo

 

Fonti e bibliografia

• Otorinolaringoiatria – Roberto Albera, Giovanni Rossi. Editore: Minerva Medica.

Articoli ed approfondimenti

• Sintomi
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